第17回新生児栄养フォーラム
- 2. 第17回 新生児栄養フォーラム 利益相反状態の開示 筆頭演者氏名： 菊池 新 所 属： 高槻病院 新生児小児科 私の今回の演題に関連して、開示すべき利益相反状態はありません。
- 4. 当院における極低出生体重児の栄養管理 ? Early aggressive parenteral and enteral strategy 現在は原則としてVLBW児にはアミノ酸投与と（超）早期授乳に よる出生当日からの積極的な栄養管理を実施している 栄養の種類 使用製剤や内容 使用対象 経静脈 栄養 アミノ酸 プレアミンP? ELBWでは全例に 日齢0より開始 脂肪製剤 イントラリポス? 長期間絶食管理と なる児のみ 経腸 栄養 超早期 授乳 ①Own Mother’s Milk ②もらい乳 ③人工乳 ②は適応を限定 （後述）
- 5. 経静脈栄養 ? 当院では2011年以降ELBW児に対するEarly aggressive nutrition(EAN)の方針を以下の通り変更した ? 主な変更理由として、EAN導入による発育や神経学的予後の 改善が報告されたことや、NICU責任医長の変更があった Wilson DC, et al. Arch Dis Child 77, 1997 F4-11 Dinerstein A, et al. J Perinatol 26, 2006, 436-42 Maggio L, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 44, 2007, 124-9 Tan MJ, et al. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 93, 2008, F337-41 Stephens BE, et al. Pediatrics 2009;123(5): 1337-43. 5 EAN 開始日齢 開始投与量 最大投与量 導入前 1～2 0.5g/kg/day以上 2.5g/kg/day 導入後 0 3.0g/kg/day以上 4.0g/kg/day
- 6. 超早期授乳 ? 当院ではELBWを含む早産児について、搾母乳が届き次第 授乳を開始している。理学所見や腹部X線を観ながら問題が なければ、表に示す計画に準じて積極的に増量している。 ? 授乳回数 生後早期は1日4～8回、順調なら日齢3以降は12回に変更 ? 残渣の取り扱い 血性?胆汁様でなければ指示範囲でそのまま戻し、状況に則 して合計量が指示量＋1～2ml程度は許容している。 6 出生体重 0-24時間 24-48時間 48-72時間 72-96時間 96時間以降 400～599 g 0.3ml 0.5ml 0.5ml 0.5ml 0.5ml/回ずつ 600～799 g 0.5ml 1.0ml 1.0ml 1.0ml 1.0ml/回ずつ 800～999 g 1.0ml 1.5ml 1.5ml 2.0ml 1.0ml/回ずつ 授乳回数→ 4回 4回 8回 12回
- 7. 症例 在胎25週4日 出生体重 790g 男児 Apgarスコア 5 / 6 / 7 〔母体情報〕 34歳 2G1P 自然妊娠 感染症は陰性(CMVは既感染) 妊娠20週に頸管長短縮を認め、入院管理、リトドリン投与開始。 その後持続的出血と子宮内感染徴候を認めたため、妊娠25週 4日に緊急帝王切開にて出生。母体リンデロン投与済。 〔分娩時状況〕 出生後刺激で啼泣あり。自発呼吸続かずマスク換気に続いて、 生後5分で気管挿管。S-TA1V投与で圧需要と酸素化が改善。 母に面会、タッチング実施後NICU入院。 7
- 8. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR 8
- 9. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR アミノ酸 開始 9
- 10. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR 初回 授乳 アミノ酸 開始 10
- 11. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR 初回 授乳 アミノ酸 開始 11
- 12. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR 初回 授乳 12回 注入 アミノ酸 開始 12
- 13. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR 初回 授乳 12回 注入 アミノ酸 開始 13
- 14. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR ED 挿入 初回 授乳 12回 注入 アミノ酸 開始 14
- 15. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR ED 挿入 初回 授乳 12回 注入 アミノ酸 開始 アミノ酸 終了 15
- 16. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR ED 挿入 初回 授乳 12回 注入 アミノ酸 開始 アミノ酸 終了 16
- 17. 症例：中心静脈栄養と経腸栄養の推移 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 母乳(ml/kg) アミノ酸(g/kg/日) GIR ED 挿入 初回 授乳 12回 注入 アミノ酸 開始 アミノ酸 終了 17 PI 抜去
- 18. EAN導入前後の比較検討 18
- 20. 結果：在胎週数と出生時計測値 導入前群 n=21 導入後群 n=11 P 在胎週数 23.3±0.4 23.4±0.3 N.S. 体重(g) 563±54 553±49 N.S. 身長(cm) 29.8±1.9 29.6±1.2 N.S. 頭囲(cm) 21.5±2.6 21.5±2.7 N.S. 胸囲(cm) 20.2±3.1 19.0±0.5 N.S.
- 21. 結果：栄養に関する指標 導入前群 n=21 導入後群 n=11 P ア ミ ノ 酸 開始日齢 1.7±1.1 0.2±0.4 P<0.05 終了日齢 12.4±4.4 11.6±3.7 N.S. 開始量(g/kg/day) 0.79±0.57 1.87±0.50 P<0.05 最大量(g/kg/day) 1.72±0.92 3.25±0.57 P<0.05 経 腸 栄 養 開始日齢 1.6±0.9 1.2±0.6 N.S. WQ100到達日齢 11.9±4.2 11.2±3.7 N.S. 強化母乳開始日齢 21.3±7.6 19.9±6.0 N.S. 日齢30???量(ml/kg) 132±31 149±19 N.S.
- 22. 結果：修正40週の身体計測値 導入前群 n=21 導入後群 n=11 P 体重(g) 2227±343 2634±344 P<0.01 身長(cm) 44.4±2.9 45.3±2.3 N.S. 頭囲(cm) 33.3±1.7 34.9±1.3 P<0.01 胸囲(cm) 29.7±2.0 31.4±1.5 P<0.05
- 23. 考察 ? VLBWやELBWに対するEANにより発育が改善する。 Wilson DC, et al. Arch Dis Child 77, 1997 F4-11 Dinerstein A, et al. J Perinatol 26, 2006, 436-42 Maggio L, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 44, 2007, 124-9 Tan MJ, et al. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 93, 2008, F337-41 Can E, et al. Pediatr International 54, 2012, 869-74 滝元宏ら: 周産期新生児誌47(2), 2011, 318 ? 生後早期の経静脈的アミノ酸投与は体内の窒素貯蔵 を増加させ、蛋白合成を促進する。またインスリン分泌 を増加させ、蛋白質の蓄積や耐糖能の改善が得られ る可能性がある。 van den Akker CH, et al. Pediatr Res 2006;59:732–5. Thureen PJ, et al. Pediatr Res 2003;53:24–32. Ibrahim HM, et al. J Perinatol 2004;24:482–6
- 24. 超早期授乳の実際 24
- 25. 超早期授乳実施上の主な課題 ① Own Mother’s Milk(OMM)の確保 ② OMM不足時の栄養方法 ? CMV感染防止に配慮したもらい乳 ? 院内母乳バンク整備（将来） 25
- 26. Own Mother’s Milkの確保 産後早期から搾母乳を得るための支援 1. 産前訪問における積極的な情報提供 2. 産科病棟での搾乳支援 3. NICU/GCU病棟での搾乳支援 26
- 27. Own Mother’s Milkの確保 産後早期から搾母乳を得るための支援 1. 産前訪問における積極的な情報提供 新生児科医とNICU看護師がペアで実施 「母乳が赤ちゃんを育て、治し、強くしてくれる」 2. 産科病棟での搾乳支援 3. NICU/GCU病棟での搾乳支援 27
- 28. Own Mother’s Milkの確保 産後早期から搾母乳を得るための支援 1. 産前訪問における積極的な情報提供 新生児科医とNICU看護師がペアで実施 「母乳が赤ちゃんを育て、治し、強くしてくれる」 2. 産科病棟での搾乳支援 出産直後から産科病棟助産師が搾乳を直接支援 早期から自動搾乳機（ダブルポンプ）＋手搾乳 3. NICU/GCU病棟での搾乳支援 28
- 29. Own Mother’s Milkの確保 産後早期から搾母乳を得るための支援 1. 産前訪問における積極的な情報提供 新生児科医とNICU看護師がペアで実施 「母乳が赤ちゃんを育て、治し、強くしてくれる」 2. 産科病棟での搾乳支援 出産直後から産科病棟助産師が搾乳を直接支援 早期から自動搾乳機（ダブルポンプ）＋手搾乳 3. NICU/GCU病棟での搾乳支援 面会時に搾乳方法を確認、母乳管理方法も説明 面会時はいつでも自動搾乳機が利用可能 搾乳ダイアリーをつけてもらって搾乳状況を把握 母乳綿棒、カンガルーケア→モチベーション向上 29
- 30. 超早期授乳に必要となる搾乳の支援 産後時期 効果があると証明されたこと 初乳分泌 のころ ? 産後１時間以内に搾乳実施 ? 痛みを伴わない頻回授乳 （手による搾乳±電動搾乳器で24時間に8～11回） ? 産後48時間は手による搾乳の方が電動搾乳器より搾乳量が多い 日齢４頃 ～２週 ? 快適な搾乳方法で7回以上 ? 電動搾乳器を使うときは手による搾乳を追加 ２週～ ? 搾乳回数は5回以上 ? 搾乳方法はお母さんが快適な ものを ? 時間毎ではなく、生活のリズムで ? 搾乳前にリラックスできる工夫を （20分の音楽、場所、飲み物など） ? 睡眠時間は十分に（7時間前後） すべての 時期 ? 痛みがないこと ? リラックスしていること ? 搾乳記録を 30 搾乳量を十分に保つポイント 大山牧子. 第35回母乳育児勉強会 in 東京. 2014.
- 31. Hands on pumping (HOP) Dr. Jane Morton (Stanford University)
- 33. 生後72時間以内の栄養法 33 81.8 100.0 95.5 100.0 44.4 73.3 24.5 29.7 11.3 20.0 44.4 20.0 68.5 53.1 74.2 63.3 18.2 4.5 11.2 6.7 7.0 17.2 14.5 16.7 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2013 2014上 2013 2014上 2013 2014上 2013 2014上 2013 2014上 22-23週 24-27週 28-31週 32-36週 37-41週 人工 混合 母乳
- 34. もらい乳の実施基準（高槻病院） 【レシピエントの適応】 以下の症例で、児自身の母親の母乳が入手できない 場合に、主治医からもらい乳の利点と注意点を家族に 説明し同意を得られた症例。 ① 超低出生体重児の急性期 ② 消化管手術後の新生児で腸管機能不全のある児 ③ 母乳以外の栄養で腸管原性の感染症（腸炎、壊死 性腸炎、敗血症）を繰り返した児 ④ アレルギー等で消化管症状のある児 ⑤ その他主治医が必要と判断した場合 34
- 35. もらい乳の実施基準（高槻病院） 【ドナーの基準】 以下基準を満たす母親で、医師が母乳の無償提供を依頼し、 同意を得られた場合。 ① 妊娠中血液検査で梅毒?HBV?HCV?HTLV-1?HIVがすべ て陰性であること。 ② 妊娠中血液検査でCMV抗体がlgG/lgMとも陰性であるこ と。（未実施の場合は産科に検査を依頼する）ただしレシピ エントが在胎≧35週の場合、CMVlgG(+)、lgM(-)でも可。 （ドナーがCMVlgM抗体(+)の場合母乳中のウイルス量が多い） ③ 直近３か月以内に輸血歴がないこと。 ④ もらい乳開始時点で喫煙や授乳禁忌となる薬剤を内服して いないこと。 35
- 37. もらい乳実施症例一覧 37 開始 日齢 開始 週数 終了 日齢 終了 週数 期間 適応 肝 障 害 敗 血 症 23w 1d - 534 0 187 25 26w 5d 61 31w 6d 37 分泌不全のみ × × 生存 24w 2d - 728 0 156 4 24w 6d 26 28w 0d 23 分泌不全のみ × × 生存 22w 4d - 494 0 189 10 24w 0d 46 29w 1d 37 分泌不全のみ × × 生存 24w 3d - 626 0 44 2 24w 5d 42 30w 3d 41 分泌不全のみ × ○ 死亡 25w 1d - 464 0 150 3 25w 4d 3 25w 4d 1 分泌不全のみ × × 生存 23w 4d 品胎 701 0 141 2 23w 6d 2 23w 6d 1 分泌不全のみ × × 生存 23w 4d 品胎 616 0 141 2 23w 6d 2 23w 6d 1 分泌不全のみ × × 生存 23w 4d 品胎 586 0 141 2 23w 6d 2 23w 6d 1 分泌不全のみ × × 生存 24w 0d - 704 0 195 2 24w 2d 63 33w 0d 62 母抗がん剤使用中 ○ × 生存 24w 0d - 622 0 161 2 24w 2d 49 31w 0d 48 母CM Vキャリア × × 生存 24w 1d - 477 0 173 90 37w 0d 121 41w 3d 32 敗血症罹患後 × × 生存 22w 2d - 480 0 - 55 30w 1d 77 33w 2d 23 FIP術後 × × 生存 25w 0d - 630 8 187 34 29w 6d 53 32w 4d 20 FIP術後 ○ × 生存 24w 0d - 692 15 169 45 30w 3d 69 33w 6d 25 NEC術後 × × 生存 29w 1d - 618 21 224 31 33w 4d 105 44w 1d 75 小腸閉鎖術後 × × 転院 合併症 転帰 院内 院外 もらい乳実施状況 出生 場所 在胎 多胎 出生 体重 入院 日齢 退院 日齢
- 38. もらい乳実施症例一覧 38 開始 日齢 開始 週数 終了 日齢 終了 週数 期間 適応 肝 障 害 敗 血 症 23w 1d - 534 0 187 25 26w 5d 61 31w 6d 37 分泌不全のみ × × 生存 24w 2d - 728 0 156 4 24w 6d 26 28w 0d 23 分泌不全のみ × × 生存 22w 4d - 494 0 189 10 24w 0d 46 29w 1d 37 分泌不全のみ × × 生存 24w 3d - 626 0 44 2 24w 5d 42 30w 3d 41 分泌不全のみ × ○ 死亡 25w 1d - 464 0 150 3 25w 4d 3 25w 4d 1 分泌不全のみ × × 生存 23w 4d 品胎 701 0 141 2 23w 6d 2 23w 6d 1 分泌不全のみ × × 生存 23w 4d 品胎 616 0 141 2 23w 6d 2 23w 6d 1 分泌不全のみ × × 生存 23w 4d 品胎 586 0 141 2 23w 6d 2 23w 6d 1 分泌不全のみ × × 生存 24w 0d - 704 0 195 2 24w 2d 63 33w 0d 62 母抗がん剤使用中 ○ × 生存 24w 0d - 622 0 161 2 24w 2d 49 31w 0d 48 母CM Vキャリア × × 生存 24w 1d - 477 0 173 90 37w 0d 121 41w 3d 32 敗血症罹患後 × × 生存 22w 2d - 480 0 - 55 30w 1d 77 33w 2d 23 FIP術後 × × 生存 25w 0d - 630 8 187 34 29w 6d 53 32w 4d 20 FIP術後 ○ × 生存 24w 0d - 692 15 169 45 30w 3d 69 33w 6d 25 NEC術後 × × 生存 29w 1d - 618 21 224 31 33w 4d 105 44w 1d 75 小腸閉鎖術後 × × 転院 合併症 転帰 院内 院外 もらい乳実施状況 出生 場所 在胎 多胎 出生 体重 入院 日齢 退院 日齢
- 39. 結果 ? 全症例がELBW児であった。 ? 母乳分泌不全に伴う経腸栄養開始目的でもらい乳を 実施した症例は15例中8例（53％）であった。 ? 開始日齢は2～90（中央値4）、終了日齢は2～105（中 央値49）、使用期間は1～75日（中央値25日）であった。 ? もらい乳終了後はOMMが充足した4例を除く全例 で、人工乳に変更され、その後も問題なく経過した。 ? もらい乳開始後の合併症として、1例に胆汁鬱滞性 肝障害、1例に敗血症を認めたが、もらい乳との因果 関係は不明であった。 39
- 40. 考察 ? 全国のNICUにおけるもらい乳の実施状況について、 2014年に水野らは126施設中32施設（25％）と報告 ? 同じ調査で母乳バンク整備を必要と思うと回答した 施設は全体の7割以上 水野克己, 板橋家頭夫：未熟児新生児誌 26(3): 673, 2014. 水野克己：第59回日本未熟児新生児学会学術集会, 松山, 2014. ? 早産児のサイトメガロウイルス感染に対する懸念等 から経年的にもらい乳を実施する施設は減少傾向 ? 早産児の後天性CMV感染は多数報告あり（資料） ? 今回の検討からはドナーをCMV抗体陰性の女性に 限定すれば、もらい乳は比較的安全に実施可能 40
- 41. 課題 ① ドナー確保の問題 ? CMV未感染の妊婦が全体の30％と報告されており、必要な ときタイムリーにドナーが確保できない可能性 ? 現状ではもらい乳が必要な時以外にもドナーに提供を依頼 し、凍結母乳を長期間冷凍保存→使用期限の課題 ? 現状の打開策としてドナー候補をNICU?GCUに入院してい ない母親にも拡大して提供を依頼する方法も検討が必要 ? 恒久的なドナー確保のためにも母乳バンクの整備が急務 ② 実施後の感染症検査 ? もらい乳実施15例中、CMV抗体価を確認したのは2例のみ 41
- 42. まとめ ? 当院ではELBW児に経腸栄養確立までアミノ酸投与を実施 し、可能な限り早期から母乳栄養を実施している。 ? 在胎22～23週児では急性期の栄養管理変更により修正40 週時点の発育が有意に改善していた。 ? 超早期授乳を実施する上で搾母乳の確保が最大の課題であ り妊娠中からの継続的な母乳育児支援が不可欠である。 ? 当院では急性期に母乳が不足しているELBW児に対しても、 ドナーを限定したもらい乳を実施しており、現在のところ概ね 安全であると考えられるが、今後症例を増やして検討を重ね る必要がある。 ? Own Mother’s Milkを含め母乳を介した早産児の後天性 CMV感染症が多数報告されており、低温殺菌した母乳を提供 できる公的な母乳バンクの整備が急務である。 42