2014 8-30 travma hastasında resüsitasyon - sıvılar ve kan ürünleri
- 1. Pediyatrik ve Erişkin Travma Hastasında Resüsitasyon: Sıvılar ve Kan Ürünleri John Fowler, MD Kent Hastanesi Çiğli, İzmir
- 2. Travmaya bağlı ölümler • %40-50 hastaneye gelmeden önce ölür • Hastaneye varanlardan %40’ında masif kan nakli / kanama ile ilgili komplikasyonlar • Erken ölümün en büyük nedeni kanamaya bağlı komplikasyonlar
- 3. Öğrendiğimiz • 2 litre kristaloid… • ? kolloid? • kan… • Tansiyon normal gelinceye kadar…
- 4. Immediate versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries • 1994, Houston’da, penetran gövde travması – tek günlerde ilk sıvı ameliyathanede – çift günlerde ilk sıvı olay yerinde (2 14 g DY, Ringer’s asetat solüsyonu)
- 5. Immediate versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries • Hastaneye varıldığında: olay yerinde ameliyathanede
- 6. Immediate versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries • Hastaneye varıldığında: olay yerinde ameliyathanede
- 7. Travmaya bağlı koagulopati • Hipovolemi… • Mikrodolaşım bozar… • Endoteliuma hasarlar…
- 8. Hasar kontrol resüsitasyon • Hasar kontrol cerrahisi – kanamayı durdurmak • Hemostatik resüsitasyon • Permissive hypotension – kontrollü hipotansiyon? “minimal normotansiyon” (radial nabız)
- 9. Sıvılar… • İlaçları kullandığımız gibi
- 10. Sıvılar… • İzotonik… ‘normal saline’ (normal değildir!) • Dengeli solüsyonlar (RL, Plasmalyte vs) • Kolloidler: HES – jelatin solüsyonlar
- 11. Sıvılar… • İzotonik… ‘normal saline’ (normal değildir!) • Dengeli solüsyonlar (RL, plasmalyte vs) • Kolloidler: HES – jelatin solüsyonlar
- 12. Sıvılar… • İzotonik… ‘normal saline’ (normal değildir!) • Dengeli solüsyonlar (RL, Plasmalyte vs), sadece 1 L • Kolloidler: HES – jelatin solüsyonlar
- 13. Albumin veya izotonik: SAFE çalışması • 2004: YB’larda sıvı resüs: albumin = izotonik • 2007: Kafa travması olan hastalarda…
- 14. Travmatik hemorajik şokta hedeflerimiz… • Kanamayı durdurmak • Dokulara dolaşım/oksijenasyonu sağlamak • Organ disfonksiyonunu önlemek
- 15. Kanamayı durdurmak • Direkt bası, turnikeler • Hemostatik tozlar, JETT • Hasar kontrol cerrahisi
- 16. Kanamayı durdurmak • Direkt bası, turnikeler • Hemostatik tozlar, JETT • Hasar kontrol cerrahisi
- 17. Hasar kontrol resüsitasyon • Hasar kontrol cerrahisi – kanamayı durdurmak • Hemostatik resüsitasyon • Permissive hypotension – kontrollü hipotansiyon? “minimal normotansiyon”
- 18. Hemostatik resüsitasyon = • Verilen sıvı ya oksijenasyonu ya da koagülasyonu iyileştirecek. Başka sıvı verilmeyecek.
- 19. Kanamayı azaltmak / durdurmak • CRASH-2 Türkiye’de uygulanıyor mu?
- 20. Kanamayı azaltmak / durdurmak • 2010: CRASH-2 –‘kanama riski var… kan vermeyi düşünüyorum’ –Traneksamik asit: 10 dk’da 1 gr, 1 saatte 1 gr •2013:
- 21. Kanamayı azaltmak / durdurmak 2013
- 22. Kanamayı azaltmak / durdurmak
- 23. Kanamayı azaltmak / durdurmak
- 24. Kanamayı azaltmak / durdurmak • Sıvı resüsitasyon tam yapılmamış olsa da erken vazopressor (terlipressin) • Domuzlarda; laktat düzeyleri yükseliyor mu?
- 25. Kanamayı azaltmak / durdurmak
- 26. Kanamayı azaltmak / durdurmak
- 27. Kanamayı azaltmak / durdurmak 2013
- 28. Hemostatik resüsitasyon • 24 saat içinde ≥10 ünite eritrosit alan hastalar • Önce (2 yılda 390 hasta) – sonra (2 yılda 442 hasta) • Arada protokol değiştirildi… – masif kan nakli öngörüldüğünde… – kan bankasından acile: 5 eritrosit, 5 TDP, 2 trombosit – diğer ürünler yoğun bakımda, tromboelastografi sonuçlarına göre
- 29. Masif transfüzyon Hemostatik resüsitasyon: kan ürünleri Yaralanma skoru (ya oksijen ya da pıhtılaşma faktörlerini taşır) ilk 24 saatte verilen erit • Toplam kullanılan kan ürünleri daha az sayıda – Cotton BA, et al. Damage control resuscitation is associated with a reduction in resuscitation volumes and improvement in survival in 390 damage control laparotomy patients. Ann Surg. 2011 – Kautza BC, et al. Changes in massive transfusion over time: an early shift in the right direction? J Trauma. 2012
- 30. Masif kanama ne demek? • Eski: ilk 24 saat içinde ≥10 ünite eritrosit • Yeni: ilk 24 saat içinde her hangi bir 60 dakikada ≥3 ünite eritrosit
- 31. HKR uygulandıktan önce ve sonra • 2011, Ann Surg
- 32. Tek travma merkezi, 2005-2011, eritrosit:TDP • 2013 • sağ kalım
- 33. Kullanılacak sıvılar / kan ürünleri • Taze kan 1:1:1 eritrosit:TDP:trombosit 1:1 eritrosit:TDP eritrosit ya da TDP
- 34. Hemostatik resüsitasyon: kan ürünleri (ya oksijen ya da pıhtılaşma faktörlerini taşır) • Dengeli oranda daha iyi (1:1 veya 2:3, TDP:erit) – Borgman MA, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007 – Pidcoke HF, et al. Ten-year analysis of transfusion in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: increased plasma and platelet use correlates with improved survival. J Trauma Acute Care Surg. 2012. – Holcomb JB, et al. The PROMMTT study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013
- 35. Hemostatik resüsitasyon: kan ürünleri (ya oksijen ya da pıhtılaşma faktörlerini taşır) • Erken daha iyi – Radwan ZA, et al. An emergency department thawed plasma protocol for severely injured patients. JAMA Surg. 2013 – Cap AP, et al. Timing and location of blood product transfusion and outcomes in massively transfused combat casualties. J Trauma Acute Care Surg. 2012
- 36. Hemostatik resüsitasyon: kan ürünleri (ya oksijen ya da pıhtılaşma faktörlerini taşır) • Toplam kullanılan kan ürünleri daha az sayıda – Cotton BA, et al. Damage control resuscitation is associated with a reduction in resuscitation volumes and improvement in survival in 390 damage control laparotomy patients. Ann Surg. 2011 – Kautza BC, et al. Changes in massive transfusion over time: an early shift in the right direction? J Trauma. 2012
- 37. Plazma • TDP: eritildikten sonra 5 saat içinde kullanılmalı • Eritilmiş (thawed plasma) plazma: 24 saat içinde eritilir, sonra soğutulur (1-6°C) 5 gün… • Likid plazma (hiç donmamış): 26 gün… • Kurutulmuş plazma:
- 38. Kurutulmuş veya taze donmuş plazma • 2009, domuzlarda • Pıhtılaşma faktörleri %14 daha az. Klinik sonuçlar arasında fark yoktu
- 39. Askeri yaklaşım sivil sektörde… • 2001-2010… 2007 yılında Hasar Kontrol Resüs. • HKR ile kristalloid kullanımı çok daha az
- 40. Askeri yaklaşım sivil sektörde… • HKR ile ilk 24 saatteki en iyi oksijenasyon (PaO2:FiO2) daha düşüktü
- 41. Plazma… ne kadar erken o kadar iyi • 2012 PRospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion (PROMMTT) çalışması • 2013
- 42. Primer resüsitasyon sıvısı plazma iken… • 2013, hava ambulansları • birinde plazma/erit, öbüründe kristalloid • erit/plazma kolloid
- 43. Primer resüsitasyon sıvısı plazma iken… • 2013, hava ambulansları • birinde plazma/erit, öbüründe kristalloid • 6. saatte ölüm oranı
- 44. Primer resüsitasyon sıvısı plazma iken… • 2013, hava ambulansları • birinde plazma/erit, öbüründe kristalloid • 24 saatte kan ürünlerinin kullanımı
- 45. Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios PROPPR çalışması (2012/2013) • 11 merkez, 16 aylık bir çalışma, 680 hasta • direkt olay yerinden getirilen, >15 yaşında • 1:1:1 plazma, trombositler, ertrositler – kan bankasından 6:6:6 olarak gönderiliyor • 1:1:2 plazma, trombositler, ertrositler – ilk paket: 3:0:6 olarak gönderiliyor – ikinci paket: 3:6:6 olarak gönderiliyor • Sonuçlar: 24 saat, 30 gün
- 46. PROPPR çalışması: 1:1:1 veya 1:1:2 (plazma:trombosit:eritrosit) • sonuçlar henüz yayınlanmadı
- 47. Soğuk (donmuş değil) plazma: önce/sonra • 2013, 14 aylık çalışma, 7. ayda farklı protokol… • TDP’den plazma (raf ömrü 5 gün): ‘thawed plasma’ • 294 hasta: önce 130 hasta, sonra 164 hasta
- 48. Likid plazma kullanımı • Univ. of Cincinnati, 2014 • erkeklerden elde edilen tip A likid plazma (2 ü), 2 eritrosit • erkeklerden elde edilen tip A eritilmiş plazma (2 ü), 2 eritrosit • sırayla: plazma, erit, plazma, erit • Transamin® • Kan ürünleri yoksa…
- 49. Hemorajik şok için sıvı resüsitasyonu: askeri kılavuz • Güncel kılavuz üç ay önce • Tercih sırası: – Taze kan 1:1:1 eritrosit:TDP:trombosit 1:1 eritrosit:TDP eritrosit ya da TDP (HES) Ringer laktat
- 50. Damage Control Resuscitation • Damage control surgery • Hemostatik resüsitasyon • normal permissive hypotension
- 52. Erkeklere Rhogam® ?? • s
- 53. Erkeklere Rhogam®? evet… • S • Travma merkezlerine eğer O- erkeğe O+ kan veriliyorsa Rhogam® de verilir.
- 55. Travma ile ilgili kanama: kan nakli ±plazma/trombosit nakli • Çok merkezli, ileri dönük (rasgele değil) • Geldikten sonra en az 30 dk yaşayan hastalar • 6 saat içinde en az 1 eritrosit süspansiyonu • İlk 24 saat içinde en az 3 ünite kan ürünü
- 56. Travma ile ilgili kanama: kan nakli ±plazma/trombosit nakli • Sonlanım: hastanede ölüm • 34.362 travmalı hastalardan 905 hasta
- 57. Travma ile ilgili kanama: kan nakli ±plazma/trombosit nakli • Sonlanım: hastanede ölüm • 34.362 travmalı hastalardan 905 hasta Ölüm nedenleri:
- 58. Travma ile ilgili kanama: kan nakli ±plazma/trombosit nakli • Erken dönemdeki ölümler
- 59. Travma ile ilgili kanama: kan nakli ±plazma/trombosit nakli • Erken dönemdeki ölümler
- 60. Travma ile ilgili kanama: kan nakli ±plazma/trombosit nakli • Erken dönemdeki ölümler
- 61. Travma ile ilgili kanama: kan nakli ±plazma/trombosit nakli • Erken yüksek oranlı trombosit/plazma = daha iyi sağkalım.
- 62. Kanamayı azaltmak / durdurmak •Transamin® yok, vazopresor yok… hasta gidiyor… •Uyluk, pelvis, alt batın bölgelerinde ASY, hasta hipotansif ve…
- 63. Kanamayı azaltmak / durdurmak •Transamin® yok, vazopresor yok… hasta gidiyor… •Uyluk, pelvis, alt batın bölgelerinde ASY, hasta hipotansif ve…
- 64. Kanamayı azaltmak / durdurmak •Dışarıdan değil içinden aortun kapatılması !?
- 65. Kanamayı azaltmak / durdurmak •Dışarıdan değil içinden aortun kapatılması !? •REBOA: –Resüsitatif –Endovasküler –Balon –Oklüzyon –Aort
- 66. Kanamayı azaltmak / durdurmak •Dışarıdan değil içinden aortun kapatılması !? •REBOA: –Resüsitatif –Endovasküler –Balon –Oklüzyon –Aort
- 67. Kanamayı azaltmak / durdurmak •Dışarıdan değil içinden aortun kapatılması !? •REBOA: –Resüsitatif –Endovasküler –Balon –Oklüzyon –Aort
Editor's Notes
- Türkiye’de uygulanıyor mu?