ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

6 - Aviation Safety Management Vs Healthcare Risk Management: analogie ed opportunità

•
•
Piero Mignardi
Piero Mignardi

II° Congresso Nazionale SIHRMA del 3 Dic 2014 in collaborazione con AICQ Emilia Romagna

1 of 19
BOLOGNA 10 DICEMBRE 2014 www.aicqer.it
AVIATION SAFETY MANAGEMENT VS HEALTHCARE RISK MANAGEMENT ANALOGIE ED OPPORTUNITA’ CONGRESSO NAZIONALE SIHRMA BOLOGNA, 10 DICEMBRE2014 alfonso piro
La Sicurezza del Paziente è un problema di cultura?
La Sicurezza del Paziente, così come quella aeronautica o delle centrali nucleari, è un fatto sociale: riguarda la produzione, il lavoro delle persone, i costi ed i ricavi.
1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 Gli incidenti avvengono per incuria o mancanza di attenzione dell’operatore. Una definizione dello Human Factor del 1905: Phisical, Mental, Moral deficit Scientific Management, Taylorismo: esitste un solo modo per eseguire correttamente un task, quindi la soluzione sta negli standard e nelle procedure, il pericolo è nella non compliance. Chi crea la procedura e chi la supervisiona è GOOD, mentre l’operatore è BAD Approccio statistico (germania, inghilterra): alcune persone sono più propense a commettere errori. Case study: tra gli autisti di bus a Boston, il 27% dei guidatori commette il 55% degli incidenti. Il pericolo è la BAD APPLE 2013 1925 1935
1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 Nasce la CK List (incidente Boeing con blocco comandi durante il volo dimostrativo per le forze armate) In Healthcare viene utilizzata con successo (60 anni dopo), anche se ci sono delle resistenze ‘culturali’ tuttavia secondo uno studio USA: Il 25% dei medici la ritiene una perdita di tempo Il 93% dei medici si assicura del suo uso se deve subire un intervento chirurgico. Assumerà valenza ‘mitologica’, anche se ha dei limiti: È utilizzabile in ambienti ristretti Serve ad evitare errori in processi stabili Non è utile in situazioni il cui sviluppo è imprevedibile 2° World War La tecnologia pervade tutti i campi di attività umana, e ci si concentra sulla possibilità di costruire attrezzature Fail Safe Il pericolo proviene dal fallimento del design, che deve essere per l’appunto ‘a prova di idiota’ Ancora una volta l’uomo è considerato un problema che commette errori da cui difendersi con la tecnologia 2013 1925 1935
1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 Anni 70 Più del 90% degli incidenti è dovuto al comportamento dell’uomo. Cresce la sensibilità per il Fattore Umano, si sviluppano teorie, forme di addestramento, culture. Il pericolo viene dalla non adeguatezza degli operatori nelle performances dei loro Non Technical Skill Anni 80 Gli incidenti sono causati da buchi nel sistema delle difese (Reason, swiss cheese theory) Per colmare questi gap è necessario conoscere gli eventi ed agire proattivamente Si sviluppano giganteschi sistemi di reportistica Il nemico della sicurezza è il non sapere cosa accade 2013 1925 1935
Anni 90 Approcci organizzativi Resilience (Hollnagel) Normal Accident Theory (Perrow) Threat and Error Management (Helmreich) 1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 2013 1925 2014 Heart and Mind program, sostanzialmente basato sulla stessa prospettiva di base, Mente e Cuore, Mental e Moral.....1935
Anni 90 Approcci organizzativi 1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 2013 1925 2013 Heart and Mind program, 1935 Anni 80 (Reason, swiss cheese theory) 2° World War Design ‘fool proof’ Anni 70 Human Factor Approccio statistico Il pericolo è la BAD APPLE Nasce la CK List Scientific Management, Taylorismo: il pericolo è nella non compliance Gli incidenti avvengono per incuria o mancanza di attenzione dell’operatore. Phisical, Mental, Moral deficit
Sostanzialmente dopo cento anni il tema della Sicurezza ruota ancora intorno a due paradigmi: L’uomo è l’elemento da controllare La sicurezza è definita dalla mancanza di incidenti ........Ma non funziona più!
La realtà e che i sistemi si illudono di avere la sicurezza come interesse primario ma in realtà vivono nel conflitto tra: Accontentare il cliente Risparmiare risorse Evitare inconvenienti
Abrham Wald
Airmanship Vs …………ship? KNOWLEDGE SKILLS TECHNOLOGY
INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA: SAFETY MANAGEMENT SYSTEM SAFETY MANAGER: RUOLO E RESPONSABILITA’
ORGANIZATION DEVELOPMENT RISK MANAGER QUALITA’ ACCREDITAMENTO D.L.81 BUROCRAZIA SOVRAPPOSIZIONE DI PROCESSI CONFLITI DI COMPETENZE ESPANSIONE DEI COSTI UN UNICO PROCESSO ORGANIZZATIVO CHE ESERCITI TUTTE LE PREROGATIVE ATTE A MASSIMIZZARE LA PERFORMANCE TODAY TOMORROW
ACCOUNTABLE MANAGER • SAFETY AND QUALITY MANAGER POST HOLDERS: • FLIGHT OPERATIONS • TRAINING • MAINTENANCE • GROUN OPERATIONS
Safety and Quality Manager Direzione Generale Direzione Sanitaria
Safety and quality manager: • DEFINIZIONE DEL PROFILO COMPETENZIALE • E’ RESPONSABILE DEI PROCESSI RELATIVI A : • GESTIONE DEL RISCHIO • QUALITA’ • ACCREDITAMENTO • CERTIFICAZIONI • SICUREZZA SUL LAVORO • REPORTING SYSTEM • ROOT AND RISK ANALISYS • TOP MANAGEMENT REPORT
www.isob.italfonso piro piro@isob.it

More Related Content

6 - Aviation Safety Management Vs Healthcare Risk Management: analogie ed opportunità

  • 2. AVIATION SAFETY MANAGEMENT VS HEALTHCARE RISK MANAGEMENT ANALOGIE ED OPPORTUNITA’ CONGRESSO NAZIONALE SIHRMA BOLOGNA, 10 DICEMBRE2014 alfonso piro
  • 3. La Sicurezza del Paziente è un problema di cultura?
  • 4. La Sicurezza del Paziente, così come quella aeronautica o delle centrali nucleari, è un fatto sociale: riguarda la produzione, il lavoro delle persone, i costi ed i ricavi.
  • 5. 1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 Gli incidenti avvengono per incuria o mancanza di attenzione dell’operatore. Una definizione dello Human Factor del 1905: Phisical, Mental, Moral deficit Scientific Management, Taylorismo: esitste un solo modo per eseguire correttamente un task, quindi la soluzione sta negli standard e nelle procedure, il pericolo è nella non compliance. Chi crea la procedura e chi la supervisiona è GOOD, mentre l’operatore è BAD Approccio statistico (germania, inghilterra): alcune persone sono più propense a commettere errori. Case study: tra gli autisti di bus a Boston, il 27% dei guidatori commette il 55% degli incidenti. Il pericolo è la BAD APPLE 2013 1925 1935
  • 6. 1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 Nasce la CK List (incidente Boeing con blocco comandi durante il volo dimostrativo per le forze armate) In Healthcare viene utilizzata con successo (60 anni dopo), anche se ci sono delle resistenze ‘culturali’ tuttavia secondo uno studio USA: Il 25% dei medici la ritiene una perdita di tempo Il 93% dei medici si assicura del suo uso se deve subire un intervento chirurgico. Assumerà valenza ‘mitologica’, anche se ha dei limiti: È utilizzabile in ambienti ristretti Serve ad evitare errori in processi stabili Non è utile in situazioni il cui sviluppo è imprevedibile 2° World War La tecnologia pervade tutti i campi di attività umana, e ci si concentra sulla possibilità di costruire attrezzature Fail Safe Il pericolo proviene dal fallimento del design, che deve essere per l’appunto ‘a prova di idiota’ Ancora una volta l’uomo è considerato un problema che commette errori da cui difendersi con la tecnologia 2013 1925 1935
  • 7. 1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 Anni 70 Più del 90% degli incidenti è dovuto al comportamento dell’uomo. Cresce la sensibilità per il Fattore Umano, si sviluppano teorie, forme di addestramento, culture. Il pericolo viene dalla non adeguatezza degli operatori nelle performances dei loro Non Technical Skill Anni 80 Gli incidenti sono causati da buchi nel sistema delle difese (Reason, swiss cheese theory) Per colmare questi gap è necessario conoscere gli eventi ed agire proattivamente Si sviluppano giganteschi sistemi di reportistica Il nemico della sicurezza è il non sapere cosa accade 2013 1925 1935
  • 8. Anni 90 Approcci organizzativi Resilience (Hollnagel) Normal Accident Theory (Perrow) Threat and Error Management (Helmreich) 1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 2013 1925 2014 Heart and Mind program, sostanzialmente basato sulla stessa prospettiva di base, Mente e Cuore, Mental e Moral.....1935
  • 9. Anni 90 Approcci organizzativi 1900 1911 2nd WW 1970 1980 1990 2013 1925 2013 Heart and Mind program, 1935 Anni 80 (Reason, swiss cheese theory) 2° World War Design ‘fool proof’ Anni 70 Human Factor Approccio statistico Il pericolo è la BAD APPLE Nasce la CK List Scientific Management, Taylorismo: il pericolo è nella non compliance Gli incidenti avvengono per incuria o mancanza di attenzione dell’operatore. Phisical, Mental, Moral deficit
  • 10. Sostanzialmente dopo cento anni il tema della Sicurezza ruota ancora intorno a due paradigmi: L’uomo è l’elemento da controllare La sicurezza è definita dalla mancanza di incidenti ........Ma non funziona più!
  • 11. La realtà e che i sistemi si illudono di avere la sicurezza come interesse primario ma in realtà vivono nel conflitto tra: Accontentare il cliente Risparmiare risorse Evitare inconvenienti
  • 14. INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA: SAFETY MANAGEMENT SYSTEM SAFETY MANAGER: RUOLO E RESPONSABILITA’
  • 15. ORGANIZATION DEVELOPMENT RISK MANAGER QUALITA’ ACCREDITAMENTO D.L.81 BUROCRAZIA SOVRAPPOSIZIONE DI PROCESSI CONFLITI DI COMPETENZE ESPANSIONE DEI COSTI UN UNICO PROCESSO ORGANIZZATIVO CHE ESERCITI TUTTE LE PREROGATIVE ATTE A MASSIMIZZARE LA PERFORMANCE TODAY TOMORROW
  • 16. ACCOUNTABLE MANAGER • SAFETY AND QUALITY MANAGER POST HOLDERS: • FLIGHT OPERATIONS • TRAINING • MAINTENANCE • GROUN OPERATIONS
  • 18. Safety and quality manager: • DEFINIZIONE DEL PROFILO COMPETENZIALE • E’ RESPONSABILE DEI PROCESSI RELATIVI A : • GESTIONE DEL RISCHIO • QUALITA’ • ACCREDITAMENTO • CERTIFICAZIONI • SICUREZZA SUL LAVORO • REPORTING SYSTEM • ROOT AND RISK ANALISYS • TOP MANAGEMENT REPORT