ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Avian influenza h5 n1 transmisi di rumah

•Download as DOCX, PDF•
•
Gardina Siegarfield
Gardina Siegarfield

Studi ini menganalisis pola penularan virus flu burung H5N1 antara anggota rumah tangga di Indonesia berdasarkan data 139 wabah antara 2005-2009. Temuan menunjukkan tingkat serangan rumah tangga sebesar 18,3% dan tingkat serangan sekunder 5,5%. Model transmisi menemukan bahwa penularan manusia sangat jarang dengan jumlah reproduksi antara 0,1-0,25. Transmisi sebagian besar berasal dari paparan sumber virus seperti burung. Studi ini

1 of 13
Download to read offline
Avian Influenza H5N1 Transmisi di Rumah, Indonesia Abstrak Latar belakang Pola penularan penyakit dibutuhkan untuk menginformasikan intervensi kesehatan masyarakat, tetapi tetap tidak diketahui untuk influenza infeksi virus flu burung H5N1. Sebuah penelitian terbaru pada 139 wabah terdeteksi di Indonesia antara tahun 2005 dan 2009 menemukan bahwa jenis paparan sumber virus H5N1 untuk kedua kasus indeks dan anggota rumah tangga mereka berdampak pada risiko kasus tambahan dalam rumah tangga. Penelitian ini menggambarkan pola penularan penyakit di rumah tangga wabah. Metodologi / Kepala Temuan Kami membandingkan kasus (n = 177) dan kontak (n = 496) di 113 sporadis dan 26 wabah klaster terdeteksi antara Juli 2005 dan Juli 2009 untuk memperkirakan tingkat serangan dan interval penyakit. Kami menggunakan model rumah tangga ukuran akhir untuk menyesuaikan parameter transmisi data pada ukuran rumah tangga, kasus dan kontak rumah tangga berhubungan dengan darah untuk menilai kontribusi relatif dari penularan virus, serta nomor ke manusia-manusia reproduksi zoonosis dan virus manusia transmisi. Tingkat keseluruhan serangan rumah tangga adalah 18,3% dan tingkat serangan sekunder adalah 5,5%. Tingkat serangan sekunder tetap stabil sebagai ukuran rumah tangga meningkat. Interval rata-rata antara onset kasus berikutnya dalam wabah adalah 5,6 hari. Model transmisi menemukan bahwa penularan dari manusia sangat jarang, dengan sejumlah reproduksi antara 0,1 dan 0,25, dan batas kepercayaan atas bawah 0,4. Transmisi model fit yang terbaik ketika populasi penyebut dibatasi untuk kontak rumah tangga darah-terkait kasus indeks. Kesimpulan / Signifikansi Studi ini hanya menemukan dukungan yang kuat untuk transmisi virus manusia ketika sekelompok besar tunggal termasuk dalam model transmisi. Jumlah reproduksi jauh di bawah ambang batas untuk transmisi berkelanjutan. Studi ini memberikan informasi dasar mengenai dinamika transmisi untuk virus zoonosis saat ini dan dapat digunakan untuk mendeteksi dan menentukan tanda tangan dari virus dengan peningkatan kapasitas manusia ke manusia. Kutipan: Aditama TY, Samaan G, R Kusriastuti, Sampurno OD, Purba W, et al. (2012) Flu Burung H5N1 Transmisi di Rumah, Indonesia. PLoS ONE 7 (1): e29971. doi: 10.1371/journal.pone.0029971 Editor: Leo Poon LM, University of Hong Kong, Hong Kong Diterima: September 6, 2011; Diterima: 9 Desember 2011; Diterbitkan: 4 Januari 2012
Copyright: © 2012 Aditama dkk. Ini adalah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan. Pendanaan: Para penulis tidak memiliki dukungan atau pendanaan untuk melaporkan. Bersaing kepentingan: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan bersaing ada. Pengantar Avian influenza (AI) H5N1 sisa kekhawatiran kesehatan masyarakat internasional karena potensi pandemi. Berdasarkan analisis wabah H5N1 AI selama tahun 2003 sampai 2009, sebagian besar kasus yang sporadis dan telah didokumentasikan paparan sumber zoonosis dari virus [1] . Untuk cluster infeksi H5N1 AI, mayoritas terjadi pada orang yang secara genetik berhubungan satu sama lain dan sebagian besar juga memiliki eksposur ke zoonosis (burung ke manusia) sumber virus [1] . Studi menunjukkan bahwa penularan virus manusia terjadi dalam cara yang sangat terbatas dalam beberapa cluster [2] , [3] . Namun, pola transmisi tetap tidak diketahui. Kuantifikasi pola transmisi seperti kemungkinan penularan manusia dan zoonosis dari H5N1virus, jumlah reproduksi (R 0), angka serangan sekunder (SAR) dan interval antara onsets kasus adalah parameter penting untuk menginformasikan kesiapsiagaan dan respon tindakan untuk wabah, terutama peristiwa sinyal yang menunjukkan perilaku virus berubah [4] . Hal ini juga penting bahwa jalur infeksi zoonosis baik dan manusia dianggap, dan hasil diinterpretasikan dalam konteks infeksi zoonosis dengan transmisi terbatas antara manusia [5] , [6] . Model yang menggabungkan kedua komponen transmisi zoonosis dan manusia jarang terjadi [5] . Pada tanggal 30 Juli 2009, Indonesia telah melaporkan 139 wabah avian influenza (AI) infeksi H5N1 pada manusia dengan tingkat kematian kasus 85% [7] . Epidemiologi kasus Indonesia telah dilaporkan sebelumnya [8] - [10] . Sebuah penelitian terbaru pada 139 wabah menilai faktor risiko untuk clustering rumah tangga kasus dan faktor risiko yang dalam rumah tangga kemungkinan akan menjadi kasus sekunder H5N1 infeksi [11] . Studi ini menemukan bahwa jenis paparan sumber H5N1 untuk kedua kasus indeks dan anggota rumah tangga mereka berdampak pada risiko kasus tambahan dalam rumah tangga. Penelitian ini juga menambahkan bukti bahwa infeksi H5N1 dapat tergantung pada kerentanan genetik inang sejak saudara sedarah tingkat pertama untuk kasus indeks berada pada risiko lebih besar untuk menjadi kasus sekunder. Namun, penelitian ini tidak menilai tingkat serangan (AR), SAR atau parameter transmisi di rumah tangga wabah. Sampai saat ini, hanya satu penelitian memperkirakan pola transmisi berdasarkan data kasus di Indonesia [4] . Perkiraan yang dihasilkan semata-mata didasarkan pada satu wabah - sekelompok satu kemungkinan dan tujuh kasus yang dikonfirmasi terdeteksi di Sumatera Utara pada tahun 2006. Studi ini menemukan bukti statistik dari manusia ke manusia transmisi dan diperkirakan SAR di 29% dan R 0 pada 1,14 [4] . Karena data mengenai total orang yang terkena dan faktor individu seperti jenis paparan tidak sepenuhnya tersedia untuk penelitian tersebut, jalur transmisi
tidak diselidiki secara rinci. Juga, karena model itu dipasang dan transmisi perkiraan dihasilkan berdasarkan hanya pada satu cluster, yang dianggap atipikal karena ukurannya yang besar, perkiraan cenderung over-estimasi untuk wabah di Indonesia. Sejak kumulatif jumlah kasus AI H5N1 infeksi di Indonesia merupakan sepertiga dari kasus di dunia, pola transmisi wabah sangat penting internasional. Membangun temuan sebelumnya tentang epidemiologi infeksi H5N1 di rumah tangga [11] , kami menjelaskan infeksi AR, infeksi SAR, faktor risiko untuk infeksi H5N1 dan interval antara kasus onsets penyakit. Kami kemudian memperkirakan parameter transmisi dan mengukur kontribusi relatif penularan zoonosis dan manusia serta sejauh mana virus itu menular antara orang-orang (bilangan reproduksi). Sementara data internasional menunjukkan sebagian transmisi zoonosis, ada juga beberapa bukti penularan dari manusia ke manusia [2] , [12] . Kami dilengkapi model rumah tangga data Indonesia yang memungkinkan untuk kedua zoonosis dan manusia ke manusia untuk menilai sejauh mana penularan dari masing-masing sumber dan untuk memberikan perkiraan jumlah reproduksi dalam kasus yang terjadi dari manusia ke manusia transmisi. Hasil Sebanyak 139 wabah infeksi H5N1 AI manusia yang terdeteksi di Indonesia pada masa studi empat tahun. Ada 113 kasus wabah sporadis dan wabah 26 klaster. Jumlah kasus adalah 177, dengan 64 kasus di 26 cluster. Hanya satu cluster memiliki lebih dari empat kasus, cluster Sumatera Utara tahun 2006, yang dapat dianggap outlier berdasarkan ukuran yang besar dari tujuh dikonfirmasi dan satu kasus kemungkinan. Ada 535 kontak rumah tangga dengan kasus indeks dalam penelitian ini, dimana hubungan darah dikenal karena 94% (n = 503). Sebagian besar dari 503 kontak adalah saudara sedarah (n = 383, 76%) dan 120 (24%) adalah keluarga non-darah. Tak satu pun dari kontak rumah tangga non-darah terkait menjadi kasus sekunder. Studi Rumah Tangga Untuk 80 wabah yang data rumah tangga dan kontak yang tersedia, proporsi cluster untuk wabah sporadis meningkat sebagai ukuran rumah tangga meningkat ( Tabel 1 ). Untuk menyoroti dampak dari cluster outlier pada AR dan SAR, temuan disajikan baik termasuk dan tidak termasuk cluster. Keseluruhan AR adalah 17,8% (103 kasus / 579 terpajan) ketika cluster outlier dikeluarkan dan 18,3% (111 kasus / 607 terkena) bila disertakan. Ada SAR stabil antara 3,14,5% di ukuran rumah tangga ( Tabel 1 ). Namun, masuknya cluster outlier meningkat SAR untuk rumah tangga dengan> 15 orang menjadi 12,5% ( Tabel 1 ). Temuan ini konsisten dengan penularan virus terutama zoonosis. Dengan tidak adanya penularan dari manusia, dan dengan tingkat rendah penularan zoonosis, AR akan diperkirakan menurun dengan ukuran rumah tangga, sedangkan SAR harus tetap kira-kira konstan.
Unduh: PPT PowerPoint ºÝºÝߣ PNG perbesar gambar ( 51KB ) TIFF gambar asli ( 219KB ) Tabel 1. Ukuran rumah tangga dan tingkat serangan sekunder untuk wabah flu burung infeksi H5N1. doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t001 Kasus (nz = 177) dan kontak sehat (n = 496) dibandingkan untuk menilai faktor risiko untuk infeksi ( Tabel 2 ). Kelompok usia muda (≤ 30 tahun) berada pada peningkatan risiko infeksi, di mana individu antara lima dan 17 tahun memiliki 3,5 kali kemungkinan untuk terinfeksi bila dibandingkan dengan mereka> 30 tahun [Adjusted Odds Ratio (AOR) = 3.44 , 95% Confidence Interval (CI)) 1,86-6,36]. Sebagian besar kasus (87%) dan kontak mereka yang sehat (69%) memiliki eksposur zoonosis. Namun, kontak langsung dengan sumber zoonosis dari virus AI H5N1 tiga kali lipat kemungkinan infeksi (AOR = 3,08, 95% CI 1,54-6,13). Terakhir, rumah tangga kecil (1-5 orang) secara signifikan lebih cenderung memiliki kasus daripada rumah tangga dengan> 5 orang ( Tabel 2 ). Model multivariat akhir dengan tiga variabel memiliki cocok (p = 0,17).
Unduh: PPT PowerPoint ºÝºÝߣ PNG perbesar gambar ( 98KB ) TIFF gambar asli ( 413KB ) Tabel 2. Perbandingan kasus (n = 177) dan sehat kontak (n = 496) dalam wabah flu burung infeksi H5N1. doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t002 Dalam wabah klaster, rata-rata interval antara kasus onset indeks dan kasus onset penyakit sekunder adalah 8 hari (kisaran 1-21 hari, Gambar 1A ). Interval median antara onset penyakit dari kasus sekunder dan kasus sebelumnya dalam wabah yang sama adalah 6 hari (kisaran 1-12 hari, Gambar 1B ). Berdasarkan laporan investigasi, sebelas kasus sekunder memiliki eksposur meyakinkan ke sumber zoonosis virus. Semua ini memiliki onset penyakit setidaknya dua hari setelah onset indeks kasus tentang penyakit. Untuk ini 11 kasus, rata-rata interval antara penyakit onset kasus seri adalah 8 hari (kisaran 2-11 hari, Gambar 1B ). Unduh: PPT
PowerPoint ºÝºÝߣ PNG perbesar gambar ( 36KB ) TIFF gambar asli ( 82KB ) Gambar 1. Interval antara timbulnya sakit untuk kasus-kasus (n = 34) dalam wabah flu burung infeksi H5N1. Panel A menunjukkan interval antara onsets penyakit indeks dan kasus sekunder pada wabah. Panel B menunjukkan interval antara onsets penyakit kasus serial dalam wabah. Hitam menunjukkan kasus tidak terkena zoonosis sumber virus dan menandakan kasus putih terkena zoonosis sumber virus. doi: 10.1371/journal.pone.0029971.g001 Transmisi Model Untuk menilai pemaparan kasus sekunder, Tabel 3 menyajikan analisis transmisi membandingkan tiga jenis Model: semua transmisi dari sumber zoonosis (Model A), semua penularan adalah penularan dari manusia (Model B) dan transmisi itu dari kedua zoonosis dan manusia sumber (Model C ). Dua populasi denominator disajikan untuk perbandingan, semua individu terpapar wabah dan semua anggota rumah tangga yang berhubungan dengan darah terkena kasus indeks. Kolom terakhir dari tabel menunjukkan dukungan persentase untuk model, yang dapat diartikan sebagai probabilitas bahwa model adalah yang terbaik di antara mereka yang dianggap. Untuk menyoroti dampak dari cluster outlier pada parameter transmisi dan pemilihan model, temuan selama dua dataset disajikan, satu dengan cluster outlier disertakan dan satu dengan itu dikecualikan. Unduh:
PPT PowerPoint ºÝºÝߣ PNG perbesar gambar ( 106kb ) TIFF gambar asli ( 395KB ) Tabel 3. Parameter transmisi untuk wabah flu burung infeksi H5N1. doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t003 Terlepas dari populasi denominator atau dataset, ada bantuan yang lebih sedikit untuk Model A (transmisi zoonosis saja) daripada baik Model B (penularan dari manusia saja) atau C (kombinasi zoonosis dan manusia transmisi) ( Tabel 3 ). Hal ini dikonfirmasi oleh tes berbasis simulasi model fit, yang menunjukkan perbedaan yang signifikan antara Model A dan data (p <0,01 untuk keduanya). Meskipun bukti yang signifikan yang terjadi penularan dari manusia ketika cluster outlier termasuk dalam analisis, diperkirakan tingkat penularan dari manusia yang rendah dengan bilangan reproduksi berbaring antara 0,1 dan 0,25, dan keyakinan batas atas semua di bawah 0,4 untuk populasi terpapar dari lima orang. Perkiraan tingkat penularan zoonosis berkisar 0-0,38 kasus pada populasi terpapar dari lima anggota rumah tangga. Ketika analisis dikecualikan cluster outlier ( Tabel 3 ), perkiraan yang sama untuk parameter transmisi manusia dan jumlah reproduksi yang ditemukan, namun tidak ada bukti lagi signifikan penularan manusia. Memang, model dengan dukungan terkuat adalah Model A (transmisi zoonosis saja), dengan 0,31 kasus zoonosis terinfeksi dalam populasi terpapar dari lima anggota rumah tangga. Hal ini menunjukkan bahwa bukti utama untuk penularan dari manusia berasal dari cluster outlier. Untuk semua jenis model baik termasuk dan tidak termasuk cluster outlier, gunakan anggota rumah tangga yang berhubungan dengan darah penduduk denominator disediakan fit model yang lebih baik. Tes sensitivitas hasil kami untuk rumah tangga di mana data kontak yang hilang ditemukan sangat sedikit perubahan perkiraan transmisi, dengan perkiraan parameter transmisi zoonosis berkurang sekitar 0,05-0,1 kasus pada populasi terkena ukuran 5, estimasi titik parameter transmisi manusia sebagian besar tidak berubah, dan penurunan batas atas parameter transmisi manusia 0,02-0,08 kasus pada populasi terkena ukuran 5. Diskusi Penelitian ini adalah yang pertama di dunia untuk memeriksa AI pola transmisi H5N1 di rumah tangga untuk sejumlah besar wabah bertujuan mengukur penularan dari manusia ke manusia dari virus H5N1. Penelitian ini memiliki tiga temuan utama. Pertama, sebagian besar kasus infeksi H5N1 AI adalah hasil dari paparan sumber zoonosis virus. Bahkan, studi hanya menemukan
dukungan yang kuat untuk transmisi virus manusia ketika sekelompok besar tunggal termasuk dalam model transmisi. Kedua, keseluruhan SAR adalah 5,5% dalam 80 wabah yang data kontak rumah tangga yang tersedia. Ini jauh lebih rendah dari perkiraan sebelumnya [4] . Ketiga, penelitian ini menambahkan bukti bahwa hubungan darah berada pada risiko terbesar menjadi kasus sekunder di rumah tangga wabah. Ini menambahkan dukungan untuk hipotesis bahwa ada unsur kerentanan genetik untuk AI infeksi H5N1 [3] . Temuan bahwa virus AI H5N1 tidak mengirimkan efisien antara manusia dan infeksi yang tetap terutama dampak zoonosis penafsiran interval antara onsets kasus dan SAR. Parameter ini tidak harus ditafsirkan sebagai parameter penularan dari manusia ke manusia. Sebaliknya, interval antara onsets kasus (median 6 hari, kisaran 1-12 hari) merupakan jadwal diamati antara kasus manusia selama epidemi dan menunjukkan durasi risiko lebih banyak kasus yang terdeteksi dalam hubungan dengan peristiwa epidemi. Informasi ini dapat membimbing panjang pelacakan kontak yang diperlukan untuk mendeteksi dan mencegah kasus lebih lanjut selama wabah. Temuan dari studi ini memperkuat rekomendasi WHO untuk melacak dan memantau kontak kasus selama dua minggu setelah onset penyakit dari kasus terakhir [13] . Hasil SAR menambah tubuh pengetahuan tentang ukuran wabah khas yang terkait dengan virus zoonosis saat ini, di mana SAR tetap kurang stabil dengan ukuran rumah tangga. Ini memberikan informasi dasar penting bagi penyelidikan wabah masa depan dan dapat membantu dalam deteksi perubahan perilaku virus. Untuk virus di ambang penyebaran manusia yang efisien, rumah tangga SAR harus dibandingkan dengan temuan saat ini serta SAR untuk virus influenza lainnya. Walaupun SAR tetap stabil dengan ukuran rumah tangga, proporsi wabah dengan lebih dari satu kasus meningkat dengan ukuran rumah tangga. Ini menyoroti perbedaan penting antara individu dan rumah tangga risiko infeksi virus zoonosis saat ini: seseorang dalam rumah tangga besar kurang mungkin terinfeksi dari orang dalam rumah tangga kecil, tapi rumah tangga yang besar lebih mungkin untuk memiliki kasus sekunder dari rumah tangga kecil. Apakah SAR rendah karena virus dan karakteristik host atau karena intervensi kesehatan publik seperti profilaksis kontak kasus atau isolasi kasus tidak dieksplorasi dalam penelitian ini, namun memerlukan penelitian masa depan. Yang penting, SAR tidak dapat dihitung untuk sisa 59 wabah sebagai data kontak yang tidak tersedia untuk menentukan ukuran rumah tangga. Data yang hilang menyoroti tantangan dalam standardisasi pengumpulan data untuk penyakit yang baru muncul. Namun, seperti wabah dikecualikan yang biasanya lebih kecil dibandingkan dengan data kontak penuh (90% dari wabah dikecualikan adalah sporadis), tampaknya tidak mungkin bahwa masuknya wabah tersebut akan meningkatkan keseluruhan SAR atau parameter transmisi. Analisis sensitivitas kami menunjukkan bahwa masuknya data ini kemungkinan akan mengakibatkan sedikit penurunan pada parameter zoonosis transmisi, dampak minimal terhadap estimasi titik parameter penularan dari manusia, dan sedikit penurunan batas atas parameter penularan dari manusia. Karena sensitivitas terbatas sistem surveilans kesehatan masyarakat, kesehatan bervariasi perilaku mencari dalam populasi dan potensi untuk infeksi ringan, ada kemungkinan bahwa kasus atau kelompok infeksi H5N1 yang tidak terjawab dan tidak dimasukkan dalam analisis. Hal ini mempengaruhi temuan kami. Jika kasus sporadis infeksi H5N1 yang diakibatkan oleh transmisi zoonosis virus yang tidak terjawab, maka penelitian kami mungkin over-estimasi
parameter keseluruhan SAR dan transmisi. Jika kelompok kasus yang tidak terjawab, maka penelitian kami mungkin di bawah perkiraan parameter ini. Kami berspekulasi, berdasarkan penyelidikan kasus H5N1 kami, bahwa kelompok penyakit cenderung akan terjawab dari kasus sporadis infeksi karena keluarga dan petugas kesehatan akan meningkatkan alarm dalam sistem kesehatan masyarakat tentang beberapa kasus pneumonia di satu rumah tangga. Untuk kasus ringan, maka ada kemungkinan kasus-kasus yang tidak terjawab, yang menunjukkan bahwa hasil kami akan parameter transmisi bawah perkiraan. Namun, berdasarkan studi yang dilakukan di antara para pekerja unggas terkena virus H5N1 dalam pekerjaan mereka, infeksi ringan dan subklinis telah dibatasi [14] - [16] . Hal ini juga tercermin dalam influenza temuan surveilans virologi yang dilakukan oleh negara-negara yang terkena virus H5N1 seperti Laos, Cina dan Kamboja, dimana sistem surveilans sentinel ini secara teratur mendeteksi virus influenza musiman yang beredar di masyarakat dan dalam pengaturan rumah sakit, namun mereka jarang mendeteksi kasus infeksi virus H5N1 [17] - [19] . Model penularan penyakit mencapai lebih cocok ketika populasi terkena dibatasi untuk anggota rumah tangga yang berhubungan dengan darah. Studi ini juga menemukan bahwa hanya hubungan darah dengan kasus indeks yang dikembangkan penyakit dan bahwa tidak satupun dari 120 non-darah anggota rumah tangga terkait (seperti pasangan dan keluarga mertua) mengembangkan penyakit. Secara keseluruhan, temuan ini menambah bukti untuk hipotesis bahwa ada pengaruh genetik host pada kerentanan terhadap infeksi H5N1 AI [11] . Namun, karena hubungan genetik dan keanggotaan rumah tangga berkorelasi, sulit untuk mengidentifikasi mekanisme yang paling bertanggung jawab untuk clustering rumah tangga. Dengan demikian, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi temuan ini. Individu yang berisiko sebagian besar infeksi adalah mereka ≤ 30 tahun, terutama anak-anak antara lima dan 17 tahun. Pola usia muda juga diamati secara global berdasarkan analisis kasus dari 11 negara [1] . Hal ini menunjukkan bahwa kelompok-kelompok usia muda memiliki kerentanan lebih besar terhadap AI infeksi H5N1, baik itu karena sosial, higienis atau faktor biologis. Kemungkinan alasan termasuk bahwa anak-anak lebih mungkin untuk menangani unggas yang sakit dan terinfeksi atau terkena lingkungan yang tercemar melalui bermain atau melalui pemeliharaan burung. Di Indonesia, bukti yang bersifat anekdot menunjukkan bahwa pemeliharaan burung didelegasikan kepada anggota rumah tangga muda. Anak-anak kurang sadar kebersihan dan dengan demikian dapat memiliki interaksi tanpa kondom dengan sumber virus [20] . Studi berbasis rumah tangga mengeksplorasi faktor risiko untuk infeksi cenderung akan terpengaruh oleh kasus-pemastian Bias [21] . Namun, karena data rumah tangga yang tidak tersedia untuk semua wabah, analisis dan kesimpulan kami didasarkan pada dataset terbatas dan harus ditafsirkan dengan hati-hati karena data yang hilang membatasi kekuasaan penelitian kami. Namun demikian, seperti yang dibahas sebelumnya, karena wabah 90% kurang data rumah tangga hanya memiliki satu kasus, studi over-estimasi parameter transmisi kami mungkin dan SAR, menunjukkan bahwa tingkat penularan dari manusia yang sangat rendah. Secara keseluruhan, studi ini menemukan bahwa infeksi pada manusia H5N1 AI akibat penularan virus manusia itu sangat terbatas, dan bahwa jumlah reproduksi adalah jauh di bawah ambang batas untuk transmisi berkelanjutan. Pengelompokan kasus tidak selalu menunjukkan
penularan virus manusia, tetapi seringkali hasil dari paparan bersama anggota rumah tangga 'untuk sumber zoonosis virus [22] . Temuan penelitian juga menunjukkan bahwa mungkin ada efek genetik host pada kerentanan terhadap infeksi, tetapi ini menjamin penyelidikan lebih lanjut melalui studi epidemiologi dan imunologi untuk melepaskan hubungan antara anggota rumah tangga, eksposur berbagi dan genetika. Bahan dan Metode Pernyataan Etika Semua data dalam penelitian ini diperoleh dari laporan kasus-penyelidikan dan database pengawasan di Kementerian Kesehatan, yang dikumpulkan sebagai bagian dari penyelidikan kesehatan masyarakat yang berkelanjutan. Izin untuk melakukan studi dan analisis data diperoleh dari data kustodian (penulis pertama, Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan di Kementerian Kesehatan, Republik Indonesia). Data bersama dengan kolaborator studi internasional, yang tidak terlibat dalam penyelidikan kasus, yang de-diidentifikasi untuk melindungi kerahasiaan kasus dan keluarga mereka, dimana nama dan alamat telah dihapus. Persetujuan etika untuk studi ini diperoleh dari Komite Etika Penelitian Manusia Australian National University. Mengatur Departemen Kesehatan AI Database kasus H5N1 dan bentuk penyidikan kasus rinci ditinjau dan dianalisis untuk kasus yang terdeteksi di Indonesia antara Juli 2005 dan Juli 2009. Penelitian sesuai dengan definisi WHO [13] , dimana cluster adalah kelompok yang terdiri dari satu kasus dikonfirmasi infeksi virus H5N1 dan dikonfirmasi tambahan atau kemungkinan kasus terkait dengan pengaturan khusus, dengan timbulnya kasus terjadi dalam 2 minggu satu sama lain . Dalam rumah tangga dengan cluster kasus, kasus indeks didefinisikan sebagai satu dengan awal gejala tanggal onset antara semua kasus dalam rumah tangga itu. Sebuah wabah sporadis didefinisikan sebagai satu kasus dikonfirmasi infeksi virus H5N1. Definisi kasus untuk kemungkinan dan dikonfirmasi kasus didasarkan pada definisi WHO dijelaskan sebelumnya [23] . Untuk wabah baik sporadis dan klaster, kontak rumah tangga adalah orang yang memiliki setidaknya empat jam kontak dengan kasus probable atau dikonfirmasi di rumah dalam tujuh hari sebelum atau 14 hari setelah onset kasus tentang penyakit. Pengumpulan Data Tim investigasi lapangan menyelidiki setiap wabah.Tim mewawancarai kasus bila mungkin (karena banyak kasus meninggal sebelum tim investigasi tiba), anggota keluarga dan informan kunci seperti pekerja kesehatan. Seperti dijelaskan sebelumnya [8] , [11] , data yang dikumpulkan menggunakan kuesioner H5N1-kasus standar yang dikembangkan oleh Departemen Kesehatan berdasarkan pedoman WHO [24] . Kuesioner mengumpulkan data rumah tangga kasus, gejala klinis, kesehatan kehadiran fasilitas dan potensi zoonosis, manusia dan lingkungan eksposur sumber H5N1-virus. Catatan medis dari seluruh fasilitas kesehatan dikunjungi oleh kasus selama perjalanan penyakit mereka terakhir dan diekstraksi untuk menyelesaikan kuesioner.
Pelacakan kontak, pemeriksaan klinis dan pengujian kontak rumah tangga dilakukan selama penyelidikan. Sampel serum dikumpulkan dari semua kontak rumah tangga yang sehat untuk menilai serokonversi H5N1 menggunakan uji microneutralization atau haemagglutination uji hambatan (dengan kuda sel darah merah). Untuk kontak rumah tangga dengan gejala infeksi H5N1, hidung dan tenggorokan penyeka dikumpulkan dan diuji menggunakan reaksi berantai polimerase transkriptase balik real-time (RT-PCR). Semua tes dilakukan sesuai dengan pedoman WHO pada prosedur laboratorium yang direkomendasikan untuk deteksi H5N1 [25] . Petugas kesehatan dari pusat kesehatan primer pemerintah terdekat diperintahkan untuk mengunjungi rumah tangga setiap hari selama dua minggu untuk memantau dan mendeteksi adanya kasus tambahan. Studi Rumah Tangga AR, SAR, faktor risiko untuk infeksi dan interval antara onsets kasus dianalisis dalam studi berbasis rumah tangga. Ukuran rumah tangga adalah jumlah orang dalam rumah tangga termasuk kasus. Sebuah kontak rumah tangga adalah orang yang memiliki setidaknya empat jam kontak dengan kasus di rumah dalam tujuh hari sebelum atau empat belas hari setelah onset kasus tentang penyakit. AR dihitung untuk 80 wabah (60 sporadis dan 20 cluster) dari 139 yang data rumah tangga yang tersedia. Data kontak rumah tangga yang hilang selama 59 wabah, yang 90% (n = 53) adalah wabah kasus sporadis dan wabah terbesar yang terlibat tiga kasus. AR didefinisikan sebagai proporsi orang-orang yang memenuhi definisi untuk infeksi H5N1 AI dikonfirmasi atau kemungkinan dalam wabah (rumah tangga). SAR didefinisikan sebagai proporsi kontak rumah tangga yang memenuhi kemungkinan atau kasus dikonfirmasi definisi setelah tanggal onset untuk kasus indeks dan dalam waktu dua minggu dari timbulnya gejala kasus rumah tangga sebelumnya. Dua minggu terpilih sebagai maksimum masa tindak lanjut sesuai dengan pedoman WHO [13] . Interval (hari) antara timbulnya gejala kasus indeks dan kasus berikutnya dalam kelompok, dan interval antara kasus serial dalam cluster dihitung. Model regresi logistik yang menyumbang pengelompokan rumah tangga menggunakan cluster standard error yang kuat untuk koefisien yang digunakan untuk mengevaluasi faktor risiko untuk infeksi. Model multivariat dibangun menggunakan variabel signifikan pada p = 0,1 dalam analisis univariat. Sebuah model akhir dicapai dengan berurutan membuang istilah yang tidak signifikan pada P = 0,05 dimulai dengan yang tertinggi dengan nilai-P. Kami menggunakan le Cessie-van Houwelingen-copas-Hosmer tertimbang jumlah kuadrat uji goodness-of-fit untuk menilai validitas model, seperti yang dianjurkan oleh Hosmer et al. 26 - 28 . Software Stata versi 10.0 (StataCorp) digunakan untuk analisis ini. Empat variabel yang dieksplorasi sebagai faktor risiko untuk infeksi: usia, jenis kelamin, jenis paparan dan ukuran rumah tangga. Untuk mempermudah interpretasi hasil, umur dan ukuran rumah tangga dianalisis kategoris. Kategori didasarkan pada data penyebaran, empat kelompok untuk usia di tahun (0-4, 5-17, 18-30, dan ≥ 31) dan empat kelompok untuk ukuran rumah tangga (1-5, 6-10, 11-15 dan> 15 orang). Paparan didefinisikan sebagai apakah individu memiliki langsung, tidak langsung atau tidak meyakinkan eksposur zoonosis ke sumber virus AI H5N1. Eksposur zoonosis langsung dirujuk ke kasus yang ditangani unggas yang sakit atau mati, menangani produk unggas seperti pupuk, atau yang memiliki kematian unggas di rumah. Eksposur zoonosis tidak langsung disebut kasus di mana kematian unggas dilaporkan di
lingkungan, kasus di mana unggas yang sehat hadir di lingkungan dan kasus yang mengunjungi pasar unggas hidup. Eksposur zoonosis meyakinkan mengacu pada kasus di mana tidak ada sumber infeksi zoonosis dapat ditemukan meskipun penyelidikan. Transmisi Model Untuk menilai potensi penularan virus manusia, kami menggunakan model rumah tangga ukuran akhir agar sesuai dengan parameter transmisi manusia dan zoonosis data wabah (ukuran rumah tangga, jumlah kasus, anggota keluarga darah-terkait dengan kasus indeks) dengan cara yang mirip dengan yang dijelaskan dalam van Boven et al. [29] . Pendekatan ini memungkinkan untuk transmisi manusia dan zoonosis, dan memungkinkan perbandingan asumsi transmisi yang berbeda. Kami menggunakan Informasi Akaike Kriteria disesuaikan untuk ukuran sampel yang kecil (AIC C) untuk memilih model yang paling tepat. AIC dukungan C persen memberikan probabilitas bahwa model adalah model terbaik dari mereka yang dianggap, tetapi tidak menunjukkan seberapa baik suite model cocok dengan data [30] . Kami menggunakan pendekatan berbasis simulasi untuk membandingkan data dengan masing-masing model prediksi, yang memungkinkan kita untuk mengidentifikasi model-model yang berbeda secara signifikan (P <0,05) dari data. Matlab (versi R2010b) digunakan untuk analisis ini. Hasil analisis awal menunjukkan bahwa transmisi density-dependent [31] memberikan lebih cocok dengan data daripada tergantung pada frekuensi transmisi [29] , dan bahwa asumsi tentang pembagian periode menular tidak mempengaruhi hasil kami. Dengan demikian, analisis rinci kami menggunakan model dengan masa penularan tetap dan transmisi density-dependent. Berdasarkan asumsi ini, ukuran wabah akan bervariasi sesuai dengan populasi terpapar, dan kami menyajikan hasil untuk populasi yang terkena ukuran lima (ukuran rumah tangga rata-rata dalam data). Metode estimasi kami menghitung parameter kecocokan data klaster yang terdiri dari jumlah individu terpapar, jumlah kasus indeks dan ukuran wabah akhir. Dalam analisis awal kami, kami menggunakan semua individu yang terpapar selama empat jam atau lebih dalam rumah tangga sebagai populasi terpapar. Dengan memperhatikan bukti mengenai penularan H5N1 ke kontak darah-terkait [1] , [3] , kami juga dianggap sebagai analisis alternatif di mana populasi terpapar dibatasi untuk semua saudara sedarah terkena selama empat jam atau lebih dalam rumah tangga . Akhirnya, kami menguji sensitivitas hasil kami untuk masuknya rumah tangga yang data kontak yang hilang, dengan memasukkan rumah tangga yang hilang ke dalam data, dengan asumsi bahwa mereka memiliki 5 anggota rumah tangga (ukuran rumah tangga rata-rata dalam data) dan 4 darah kontak relatif (sekali lagi, median dalam data). Ucapan Terima Kasih Kami ingin mengucapkan terima kasih atas dukungan dari dinas kesehatan provinsi dan kabupaten, Departemen Pertanian dan staf laboratorium dalam penyelidikan wabah dan pengumpulan data. Kami berterima kasih kepada Alex Richard Masak untuk masukan pada analisis statistik dalam penelitian ini.
Penulis Kontribusi Disusun dan dirancang percobaan: Tya GS KG KL PMK INK. Melakukan percobaan: GS RK WP M HS AB. Menganalisis data: GS AM ES VS KG. Kontribusi reagen / bahan / alat analisis: HS VS ODS. Menulis kertas: GS Tya KG KL PMK. Referensi

More Related Content

Avian influenza h5 n1 transmisi di rumah

  • 1. Avian Influenza H5N1 Transmisi di Rumah, Indonesia Abstrak Latar belakang Pola penularan penyakit dibutuhkan untuk menginformasikan intervensi kesehatan masyarakat, tetapi tetap tidak diketahui untuk influenza infeksi virus flu burung H5N1. Sebuah penelitian terbaru pada 139 wabah terdeteksi di Indonesia antara tahun 2005 dan 2009 menemukan bahwa jenis paparan sumber virus H5N1 untuk kedua kasus indeks dan anggota rumah tangga mereka berdampak pada risiko kasus tambahan dalam rumah tangga. Penelitian ini menggambarkan pola penularan penyakit di rumah tangga wabah. Metodologi / Kepala Temuan Kami membandingkan kasus (n = 177) dan kontak (n = 496) di 113 sporadis dan 26 wabah klaster terdeteksi antara Juli 2005 dan Juli 2009 untuk memperkirakan tingkat serangan dan interval penyakit. Kami menggunakan model rumah tangga ukuran akhir untuk menyesuaikan parameter transmisi data pada ukuran rumah tangga, kasus dan kontak rumah tangga berhubungan dengan darah untuk menilai kontribusi relatif dari penularan virus, serta nomor ke manusia-manusia reproduksi zoonosis dan virus manusia transmisi. Tingkat keseluruhan serangan rumah tangga adalah 18,3% dan tingkat serangan sekunder adalah 5,5%. Tingkat serangan sekunder tetap stabil sebagai ukuran rumah tangga meningkat. Interval rata-rata antara onset kasus berikutnya dalam wabah adalah 5,6 hari. Model transmisi menemukan bahwa penularan dari manusia sangat jarang, dengan sejumlah reproduksi antara 0,1 dan 0,25, dan batas kepercayaan atas bawah 0,4. Transmisi model fit yang terbaik ketika populasi penyebut dibatasi untuk kontak rumah tangga darah-terkait kasus indeks. Kesimpulan / Signifikansi Studi ini hanya menemukan dukungan yang kuat untuk transmisi virus manusia ketika sekelompok besar tunggal termasuk dalam model transmisi. Jumlah reproduksi jauh di bawah ambang batas untuk transmisi berkelanjutan. Studi ini memberikan informasi dasar mengenai dinamika transmisi untuk virus zoonosis saat ini dan dapat digunakan untuk mendeteksi dan menentukan tanda tangan dari virus dengan peningkatan kapasitas manusia ke manusia. Kutipan: Aditama TY, Samaan G, R Kusriastuti, Sampurno OD, Purba W, et al. (2012) Flu Burung H5N1 Transmisi di Rumah, Indonesia. PLoS ONE 7 (1): e29971. doi: 10.1371/journal.pone.0029971 Editor: Leo Poon LM, University of Hong Kong, Hong Kong Diterima: September 6, 2011; Diterima: 9 Desember 2011; Diterbitkan: 4 Januari 2012
  • 2. Copyright: © 2012 Aditama dkk. Ini adalah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan. Pendanaan: Para penulis tidak memiliki dukungan atau pendanaan untuk melaporkan. Bersaing kepentingan: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan bersaing ada. Pengantar Avian influenza (AI) H5N1 sisa kekhawatiran kesehatan masyarakat internasional karena potensi pandemi. Berdasarkan analisis wabah H5N1 AI selama tahun 2003 sampai 2009, sebagian besar kasus yang sporadis dan telah didokumentasikan paparan sumber zoonosis dari virus [1] . Untuk cluster infeksi H5N1 AI, mayoritas terjadi pada orang yang secara genetik berhubungan satu sama lain dan sebagian besar juga memiliki eksposur ke zoonosis (burung ke manusia) sumber virus [1] . Studi menunjukkan bahwa penularan virus manusia terjadi dalam cara yang sangat terbatas dalam beberapa cluster [2] , [3] . Namun, pola transmisi tetap tidak diketahui. Kuantifikasi pola transmisi seperti kemungkinan penularan manusia dan zoonosis dari H5N1virus, jumlah reproduksi (R 0), angka serangan sekunder (SAR) dan interval antara onsets kasus adalah parameter penting untuk menginformasikan kesiapsiagaan dan respon tindakan untuk wabah, terutama peristiwa sinyal yang menunjukkan perilaku virus berubah [4] . Hal ini juga penting bahwa jalur infeksi zoonosis baik dan manusia dianggap, dan hasil diinterpretasikan dalam konteks infeksi zoonosis dengan transmisi terbatas antara manusia [5] , [6] . Model yang menggabungkan kedua komponen transmisi zoonosis dan manusia jarang terjadi [5] . Pada tanggal 30 Juli 2009, Indonesia telah melaporkan 139 wabah avian influenza (AI) infeksi H5N1 pada manusia dengan tingkat kematian kasus 85% [7] . Epidemiologi kasus Indonesia telah dilaporkan sebelumnya [8] - [10] . Sebuah penelitian terbaru pada 139 wabah menilai faktor risiko untuk clustering rumah tangga kasus dan faktor risiko yang dalam rumah tangga kemungkinan akan menjadi kasus sekunder H5N1 infeksi [11] . Studi ini menemukan bahwa jenis paparan sumber H5N1 untuk kedua kasus indeks dan anggota rumah tangga mereka berdampak pada risiko kasus tambahan dalam rumah tangga. Penelitian ini juga menambahkan bukti bahwa infeksi H5N1 dapat tergantung pada kerentanan genetik inang sejak saudara sedarah tingkat pertama untuk kasus indeks berada pada risiko lebih besar untuk menjadi kasus sekunder. Namun, penelitian ini tidak menilai tingkat serangan (AR), SAR atau parameter transmisi di rumah tangga wabah. Sampai saat ini, hanya satu penelitian memperkirakan pola transmisi berdasarkan data kasus di Indonesia [4] . Perkiraan yang dihasilkan semata-mata didasarkan pada satu wabah - sekelompok satu kemungkinan dan tujuh kasus yang dikonfirmasi terdeteksi di Sumatera Utara pada tahun 2006. Studi ini menemukan bukti statistik dari manusia ke manusia transmisi dan diperkirakan SAR di 29% dan R 0 pada 1,14 [4] . Karena data mengenai total orang yang terkena dan faktor individu seperti jenis paparan tidak sepenuhnya tersedia untuk penelitian tersebut, jalur transmisi
  • 3. tidak diselidiki secara rinci. Juga, karena model itu dipasang dan transmisi perkiraan dihasilkan berdasarkan hanya pada satu cluster, yang dianggap atipikal karena ukurannya yang besar, perkiraan cenderung over-estimasi untuk wabah di Indonesia. Sejak kumulatif jumlah kasus AI H5N1 infeksi di Indonesia merupakan sepertiga dari kasus di dunia, pola transmisi wabah sangat penting internasional. Membangun temuan sebelumnya tentang epidemiologi infeksi H5N1 di rumah tangga [11] , kami menjelaskan infeksi AR, infeksi SAR, faktor risiko untuk infeksi H5N1 dan interval antara kasus onsets penyakit. Kami kemudian memperkirakan parameter transmisi dan mengukur kontribusi relatif penularan zoonosis dan manusia serta sejauh mana virus itu menular antara orang-orang (bilangan reproduksi). Sementara data internasional menunjukkan sebagian transmisi zoonosis, ada juga beberapa bukti penularan dari manusia ke manusia [2] , [12] . Kami dilengkapi model rumah tangga data Indonesia yang memungkinkan untuk kedua zoonosis dan manusia ke manusia untuk menilai sejauh mana penularan dari masing-masing sumber dan untuk memberikan perkiraan jumlah reproduksi dalam kasus yang terjadi dari manusia ke manusia transmisi. Hasil Sebanyak 139 wabah infeksi H5N1 AI manusia yang terdeteksi di Indonesia pada masa studi empat tahun. Ada 113 kasus wabah sporadis dan wabah 26 klaster. Jumlah kasus adalah 177, dengan 64 kasus di 26 cluster. Hanya satu cluster memiliki lebih dari empat kasus, cluster Sumatera Utara tahun 2006, yang dapat dianggap outlier berdasarkan ukuran yang besar dari tujuh dikonfirmasi dan satu kasus kemungkinan. Ada 535 kontak rumah tangga dengan kasus indeks dalam penelitian ini, dimana hubungan darah dikenal karena 94% (n = 503). Sebagian besar dari 503 kontak adalah saudara sedarah (n = 383, 76%) dan 120 (24%) adalah keluarga non-darah. Tak satu pun dari kontak rumah tangga non-darah terkait menjadi kasus sekunder. Studi Rumah Tangga Untuk 80 wabah yang data rumah tangga dan kontak yang tersedia, proporsi cluster untuk wabah sporadis meningkat sebagai ukuran rumah tangga meningkat ( Tabel 1 ). Untuk menyoroti dampak dari cluster outlier pada AR dan SAR, temuan disajikan baik termasuk dan tidak termasuk cluster. Keseluruhan AR adalah 17,8% (103 kasus / 579 terpajan) ketika cluster outlier dikeluarkan dan 18,3% (111 kasus / 607 terkena) bila disertakan. Ada SAR stabil antara 3,14,5% di ukuran rumah tangga ( Tabel 1 ). Namun, masuknya cluster outlier meningkat SAR untuk rumah tangga dengan> 15 orang menjadi 12,5% ( Tabel 1 ). Temuan ini konsisten dengan penularan virus terutama zoonosis. Dengan tidak adanya penularan dari manusia, dan dengan tingkat rendah penularan zoonosis, AR akan diperkirakan menurun dengan ukuran rumah tangga, sedangkan SAR harus tetap kira-kira konstan.
  • 4. Unduh: PPT PowerPoint ºÝºÝߣ PNG perbesar gambar ( 51KB ) TIFF gambar asli ( 219KB ) Tabel 1. Ukuran rumah tangga dan tingkat serangan sekunder untuk wabah flu burung infeksi H5N1. doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t001 Kasus (nz = 177) dan kontak sehat (n = 496) dibandingkan untuk menilai faktor risiko untuk infeksi ( Tabel 2 ). Kelompok usia muda (≤ 30 tahun) berada pada peningkatan risiko infeksi, di mana individu antara lima dan 17 tahun memiliki 3,5 kali kemungkinan untuk terinfeksi bila dibandingkan dengan mereka> 30 tahun [Adjusted Odds Ratio (AOR) = 3.44 , 95% Confidence Interval (CI)) 1,86-6,36]. Sebagian besar kasus (87%) dan kontak mereka yang sehat (69%) memiliki eksposur zoonosis. Namun, kontak langsung dengan sumber zoonosis dari virus AI H5N1 tiga kali lipat kemungkinan infeksi (AOR = 3,08, 95% CI 1,54-6,13). Terakhir, rumah tangga kecil (1-5 orang) secara signifikan lebih cenderung memiliki kasus daripada rumah tangga dengan> 5 orang ( Tabel 2 ). Model multivariat akhir dengan tiga variabel memiliki cocok (p = 0,17).
  • 5. Unduh: PPT PowerPoint ºÝºÝߣ PNG perbesar gambar ( 98KB ) TIFF gambar asli ( 413KB ) Tabel 2. Perbandingan kasus (n = 177) dan sehat kontak (n = 496) dalam wabah flu burung infeksi H5N1. doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t002 Dalam wabah klaster, rata-rata interval antara kasus onset indeks dan kasus onset penyakit sekunder adalah 8 hari (kisaran 1-21 hari, Gambar 1A ). Interval median antara onset penyakit dari kasus sekunder dan kasus sebelumnya dalam wabah yang sama adalah 6 hari (kisaran 1-12 hari, Gambar 1B ). Berdasarkan laporan investigasi, sebelas kasus sekunder memiliki eksposur meyakinkan ke sumber zoonosis virus. Semua ini memiliki onset penyakit setidaknya dua hari setelah onset indeks kasus tentang penyakit. Untuk ini 11 kasus, rata-rata interval antara penyakit onset kasus seri adalah 8 hari (kisaran 2-11 hari, Gambar 1B ). Unduh: PPT
  • 6. PowerPoint ºÝºÝߣ PNG perbesar gambar ( 36KB ) TIFF gambar asli ( 82KB ) Gambar 1. Interval antara timbulnya sakit untuk kasus-kasus (n = 34) dalam wabah flu burung infeksi H5N1. Panel A menunjukkan interval antara onsets penyakit indeks dan kasus sekunder pada wabah. Panel B menunjukkan interval antara onsets penyakit kasus serial dalam wabah. Hitam menunjukkan kasus tidak terkena zoonosis sumber virus dan menandakan kasus putih terkena zoonosis sumber virus. doi: 10.1371/journal.pone.0029971.g001 Transmisi Model Untuk menilai pemaparan kasus sekunder, Tabel 3 menyajikan analisis transmisi membandingkan tiga jenis Model: semua transmisi dari sumber zoonosis (Model A), semua penularan adalah penularan dari manusia (Model B) dan transmisi itu dari kedua zoonosis dan manusia sumber (Model C ). Dua populasi denominator disajikan untuk perbandingan, semua individu terpapar wabah dan semua anggota rumah tangga yang berhubungan dengan darah terkena kasus indeks. Kolom terakhir dari tabel menunjukkan dukungan persentase untuk model, yang dapat diartikan sebagai probabilitas bahwa model adalah yang terbaik di antara mereka yang dianggap. Untuk menyoroti dampak dari cluster outlier pada parameter transmisi dan pemilihan model, temuan selama dua dataset disajikan, satu dengan cluster outlier disertakan dan satu dengan itu dikecualikan. Unduh:
  • 7. PPT PowerPoint ºÝºÝߣ PNG perbesar gambar ( 106kb ) TIFF gambar asli ( 395KB ) Tabel 3. Parameter transmisi untuk wabah flu burung infeksi H5N1. doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t003 Terlepas dari populasi denominator atau dataset, ada bantuan yang lebih sedikit untuk Model A (transmisi zoonosis saja) daripada baik Model B (penularan dari manusia saja) atau C (kombinasi zoonosis dan manusia transmisi) ( Tabel 3 ). Hal ini dikonfirmasi oleh tes berbasis simulasi model fit, yang menunjukkan perbedaan yang signifikan antara Model A dan data (p <0,01 untuk keduanya). Meskipun bukti yang signifikan yang terjadi penularan dari manusia ketika cluster outlier termasuk dalam analisis, diperkirakan tingkat penularan dari manusia yang rendah dengan bilangan reproduksi berbaring antara 0,1 dan 0,25, dan keyakinan batas atas semua di bawah 0,4 untuk populasi terpapar dari lima orang. Perkiraan tingkat penularan zoonosis berkisar 0-0,38 kasus pada populasi terpapar dari lima anggota rumah tangga. Ketika analisis dikecualikan cluster outlier ( Tabel 3 ), perkiraan yang sama untuk parameter transmisi manusia dan jumlah reproduksi yang ditemukan, namun tidak ada bukti lagi signifikan penularan manusia. Memang, model dengan dukungan terkuat adalah Model A (transmisi zoonosis saja), dengan 0,31 kasus zoonosis terinfeksi dalam populasi terpapar dari lima anggota rumah tangga. Hal ini menunjukkan bahwa bukti utama untuk penularan dari manusia berasal dari cluster outlier. Untuk semua jenis model baik termasuk dan tidak termasuk cluster outlier, gunakan anggota rumah tangga yang berhubungan dengan darah penduduk denominator disediakan fit model yang lebih baik. Tes sensitivitas hasil kami untuk rumah tangga di mana data kontak yang hilang ditemukan sangat sedikit perubahan perkiraan transmisi, dengan perkiraan parameter transmisi zoonosis berkurang sekitar 0,05-0,1 kasus pada populasi terkena ukuran 5, estimasi titik parameter transmisi manusia sebagian besar tidak berubah, dan penurunan batas atas parameter transmisi manusia 0,02-0,08 kasus pada populasi terkena ukuran 5. Diskusi Penelitian ini adalah yang pertama di dunia untuk memeriksa AI pola transmisi H5N1 di rumah tangga untuk sejumlah besar wabah bertujuan mengukur penularan dari manusia ke manusia dari virus H5N1. Penelitian ini memiliki tiga temuan utama. Pertama, sebagian besar kasus infeksi H5N1 AI adalah hasil dari paparan sumber zoonosis virus. Bahkan, studi hanya menemukan
  • 8. dukungan yang kuat untuk transmisi virus manusia ketika sekelompok besar tunggal termasuk dalam model transmisi. Kedua, keseluruhan SAR adalah 5,5% dalam 80 wabah yang data kontak rumah tangga yang tersedia. Ini jauh lebih rendah dari perkiraan sebelumnya [4] . Ketiga, penelitian ini menambahkan bukti bahwa hubungan darah berada pada risiko terbesar menjadi kasus sekunder di rumah tangga wabah. Ini menambahkan dukungan untuk hipotesis bahwa ada unsur kerentanan genetik untuk AI infeksi H5N1 [3] . Temuan bahwa virus AI H5N1 tidak mengirimkan efisien antara manusia dan infeksi yang tetap terutama dampak zoonosis penafsiran interval antara onsets kasus dan SAR. Parameter ini tidak harus ditafsirkan sebagai parameter penularan dari manusia ke manusia. Sebaliknya, interval antara onsets kasus (median 6 hari, kisaran 1-12 hari) merupakan jadwal diamati antara kasus manusia selama epidemi dan menunjukkan durasi risiko lebih banyak kasus yang terdeteksi dalam hubungan dengan peristiwa epidemi. Informasi ini dapat membimbing panjang pelacakan kontak yang diperlukan untuk mendeteksi dan mencegah kasus lebih lanjut selama wabah. Temuan dari studi ini memperkuat rekomendasi WHO untuk melacak dan memantau kontak kasus selama dua minggu setelah onset penyakit dari kasus terakhir [13] . Hasil SAR menambah tubuh pengetahuan tentang ukuran wabah khas yang terkait dengan virus zoonosis saat ini, di mana SAR tetap kurang stabil dengan ukuran rumah tangga. Ini memberikan informasi dasar penting bagi penyelidikan wabah masa depan dan dapat membantu dalam deteksi perubahan perilaku virus. Untuk virus di ambang penyebaran manusia yang efisien, rumah tangga SAR harus dibandingkan dengan temuan saat ini serta SAR untuk virus influenza lainnya. Walaupun SAR tetap stabil dengan ukuran rumah tangga, proporsi wabah dengan lebih dari satu kasus meningkat dengan ukuran rumah tangga. Ini menyoroti perbedaan penting antara individu dan rumah tangga risiko infeksi virus zoonosis saat ini: seseorang dalam rumah tangga besar kurang mungkin terinfeksi dari orang dalam rumah tangga kecil, tapi rumah tangga yang besar lebih mungkin untuk memiliki kasus sekunder dari rumah tangga kecil. Apakah SAR rendah karena virus dan karakteristik host atau karena intervensi kesehatan publik seperti profilaksis kontak kasus atau isolasi kasus tidak dieksplorasi dalam penelitian ini, namun memerlukan penelitian masa depan. Yang penting, SAR tidak dapat dihitung untuk sisa 59 wabah sebagai data kontak yang tidak tersedia untuk menentukan ukuran rumah tangga. Data yang hilang menyoroti tantangan dalam standardisasi pengumpulan data untuk penyakit yang baru muncul. Namun, seperti wabah dikecualikan yang biasanya lebih kecil dibandingkan dengan data kontak penuh (90% dari wabah dikecualikan adalah sporadis), tampaknya tidak mungkin bahwa masuknya wabah tersebut akan meningkatkan keseluruhan SAR atau parameter transmisi. Analisis sensitivitas kami menunjukkan bahwa masuknya data ini kemungkinan akan mengakibatkan sedikit penurunan pada parameter zoonosis transmisi, dampak minimal terhadap estimasi titik parameter penularan dari manusia, dan sedikit penurunan batas atas parameter penularan dari manusia. Karena sensitivitas terbatas sistem surveilans kesehatan masyarakat, kesehatan bervariasi perilaku mencari dalam populasi dan potensi untuk infeksi ringan, ada kemungkinan bahwa kasus atau kelompok infeksi H5N1 yang tidak terjawab dan tidak dimasukkan dalam analisis. Hal ini mempengaruhi temuan kami. Jika kasus sporadis infeksi H5N1 yang diakibatkan oleh transmisi zoonosis virus yang tidak terjawab, maka penelitian kami mungkin over-estimasi
  • 9. parameter keseluruhan SAR dan transmisi. Jika kelompok kasus yang tidak terjawab, maka penelitian kami mungkin di bawah perkiraan parameter ini. Kami berspekulasi, berdasarkan penyelidikan kasus H5N1 kami, bahwa kelompok penyakit cenderung akan terjawab dari kasus sporadis infeksi karena keluarga dan petugas kesehatan akan meningkatkan alarm dalam sistem kesehatan masyarakat tentang beberapa kasus pneumonia di satu rumah tangga. Untuk kasus ringan, maka ada kemungkinan kasus-kasus yang tidak terjawab, yang menunjukkan bahwa hasil kami akan parameter transmisi bawah perkiraan. Namun, berdasarkan studi yang dilakukan di antara para pekerja unggas terkena virus H5N1 dalam pekerjaan mereka, infeksi ringan dan subklinis telah dibatasi [14] - [16] . Hal ini juga tercermin dalam influenza temuan surveilans virologi yang dilakukan oleh negara-negara yang terkena virus H5N1 seperti Laos, Cina dan Kamboja, dimana sistem surveilans sentinel ini secara teratur mendeteksi virus influenza musiman yang beredar di masyarakat dan dalam pengaturan rumah sakit, namun mereka jarang mendeteksi kasus infeksi virus H5N1 [17] - [19] . Model penularan penyakit mencapai lebih cocok ketika populasi terkena dibatasi untuk anggota rumah tangga yang berhubungan dengan darah. Studi ini juga menemukan bahwa hanya hubungan darah dengan kasus indeks yang dikembangkan penyakit dan bahwa tidak satupun dari 120 non-darah anggota rumah tangga terkait (seperti pasangan dan keluarga mertua) mengembangkan penyakit. Secara keseluruhan, temuan ini menambah bukti untuk hipotesis bahwa ada pengaruh genetik host pada kerentanan terhadap infeksi H5N1 AI [11] . Namun, karena hubungan genetik dan keanggotaan rumah tangga berkorelasi, sulit untuk mengidentifikasi mekanisme yang paling bertanggung jawab untuk clustering rumah tangga. Dengan demikian, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi temuan ini. Individu yang berisiko sebagian besar infeksi adalah mereka ≤ 30 tahun, terutama anak-anak antara lima dan 17 tahun. Pola usia muda juga diamati secara global berdasarkan analisis kasus dari 11 negara [1] . Hal ini menunjukkan bahwa kelompok-kelompok usia muda memiliki kerentanan lebih besar terhadap AI infeksi H5N1, baik itu karena sosial, higienis atau faktor biologis. Kemungkinan alasan termasuk bahwa anak-anak lebih mungkin untuk menangani unggas yang sakit dan terinfeksi atau terkena lingkungan yang tercemar melalui bermain atau melalui pemeliharaan burung. Di Indonesia, bukti yang bersifat anekdot menunjukkan bahwa pemeliharaan burung didelegasikan kepada anggota rumah tangga muda. Anak-anak kurang sadar kebersihan dan dengan demikian dapat memiliki interaksi tanpa kondom dengan sumber virus [20] . Studi berbasis rumah tangga mengeksplorasi faktor risiko untuk infeksi cenderung akan terpengaruh oleh kasus-pemastian Bias [21] . Namun, karena data rumah tangga yang tidak tersedia untuk semua wabah, analisis dan kesimpulan kami didasarkan pada dataset terbatas dan harus ditafsirkan dengan hati-hati karena data yang hilang membatasi kekuasaan penelitian kami. Namun demikian, seperti yang dibahas sebelumnya, karena wabah 90% kurang data rumah tangga hanya memiliki satu kasus, studi over-estimasi parameter transmisi kami mungkin dan SAR, menunjukkan bahwa tingkat penularan dari manusia yang sangat rendah. Secara keseluruhan, studi ini menemukan bahwa infeksi pada manusia H5N1 AI akibat penularan virus manusia itu sangat terbatas, dan bahwa jumlah reproduksi adalah jauh di bawah ambang batas untuk transmisi berkelanjutan. Pengelompokan kasus tidak selalu menunjukkan
  • 10. penularan virus manusia, tetapi seringkali hasil dari paparan bersama anggota rumah tangga 'untuk sumber zoonosis virus [22] . Temuan penelitian juga menunjukkan bahwa mungkin ada efek genetik host pada kerentanan terhadap infeksi, tetapi ini menjamin penyelidikan lebih lanjut melalui studi epidemiologi dan imunologi untuk melepaskan hubungan antara anggota rumah tangga, eksposur berbagi dan genetika. Bahan dan Metode Pernyataan Etika Semua data dalam penelitian ini diperoleh dari laporan kasus-penyelidikan dan database pengawasan di Kementerian Kesehatan, yang dikumpulkan sebagai bagian dari penyelidikan kesehatan masyarakat yang berkelanjutan. Izin untuk melakukan studi dan analisis data diperoleh dari data kustodian (penulis pertama, Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan di Kementerian Kesehatan, Republik Indonesia). Data bersama dengan kolaborator studi internasional, yang tidak terlibat dalam penyelidikan kasus, yang de-diidentifikasi untuk melindungi kerahasiaan kasus dan keluarga mereka, dimana nama dan alamat telah dihapus. Persetujuan etika untuk studi ini diperoleh dari Komite Etika Penelitian Manusia Australian National University. Mengatur Departemen Kesehatan AI Database kasus H5N1 dan bentuk penyidikan kasus rinci ditinjau dan dianalisis untuk kasus yang terdeteksi di Indonesia antara Juli 2005 dan Juli 2009. Penelitian sesuai dengan definisi WHO [13] , dimana cluster adalah kelompok yang terdiri dari satu kasus dikonfirmasi infeksi virus H5N1 dan dikonfirmasi tambahan atau kemungkinan kasus terkait dengan pengaturan khusus, dengan timbulnya kasus terjadi dalam 2 minggu satu sama lain . Dalam rumah tangga dengan cluster kasus, kasus indeks didefinisikan sebagai satu dengan awal gejala tanggal onset antara semua kasus dalam rumah tangga itu. Sebuah wabah sporadis didefinisikan sebagai satu kasus dikonfirmasi infeksi virus H5N1. Definisi kasus untuk kemungkinan dan dikonfirmasi kasus didasarkan pada definisi WHO dijelaskan sebelumnya [23] . Untuk wabah baik sporadis dan klaster, kontak rumah tangga adalah orang yang memiliki setidaknya empat jam kontak dengan kasus probable atau dikonfirmasi di rumah dalam tujuh hari sebelum atau 14 hari setelah onset kasus tentang penyakit. Pengumpulan Data Tim investigasi lapangan menyelidiki setiap wabah.Tim mewawancarai kasus bila mungkin (karena banyak kasus meninggal sebelum tim investigasi tiba), anggota keluarga dan informan kunci seperti pekerja kesehatan. Seperti dijelaskan sebelumnya [8] , [11] , data yang dikumpulkan menggunakan kuesioner H5N1-kasus standar yang dikembangkan oleh Departemen Kesehatan berdasarkan pedoman WHO [24] . Kuesioner mengumpulkan data rumah tangga kasus, gejala klinis, kesehatan kehadiran fasilitas dan potensi zoonosis, manusia dan lingkungan eksposur sumber H5N1-virus. Catatan medis dari seluruh fasilitas kesehatan dikunjungi oleh kasus selama perjalanan penyakit mereka terakhir dan diekstraksi untuk menyelesaikan kuesioner.
  • 11. Pelacakan kontak, pemeriksaan klinis dan pengujian kontak rumah tangga dilakukan selama penyelidikan. Sampel serum dikumpulkan dari semua kontak rumah tangga yang sehat untuk menilai serokonversi H5N1 menggunakan uji microneutralization atau haemagglutination uji hambatan (dengan kuda sel darah merah). Untuk kontak rumah tangga dengan gejala infeksi H5N1, hidung dan tenggorokan penyeka dikumpulkan dan diuji menggunakan reaksi berantai polimerase transkriptase balik real-time (RT-PCR). Semua tes dilakukan sesuai dengan pedoman WHO pada prosedur laboratorium yang direkomendasikan untuk deteksi H5N1 [25] . Petugas kesehatan dari pusat kesehatan primer pemerintah terdekat diperintahkan untuk mengunjungi rumah tangga setiap hari selama dua minggu untuk memantau dan mendeteksi adanya kasus tambahan. Studi Rumah Tangga AR, SAR, faktor risiko untuk infeksi dan interval antara onsets kasus dianalisis dalam studi berbasis rumah tangga. Ukuran rumah tangga adalah jumlah orang dalam rumah tangga termasuk kasus. Sebuah kontak rumah tangga adalah orang yang memiliki setidaknya empat jam kontak dengan kasus di rumah dalam tujuh hari sebelum atau empat belas hari setelah onset kasus tentang penyakit. AR dihitung untuk 80 wabah (60 sporadis dan 20 cluster) dari 139 yang data rumah tangga yang tersedia. Data kontak rumah tangga yang hilang selama 59 wabah, yang 90% (n = 53) adalah wabah kasus sporadis dan wabah terbesar yang terlibat tiga kasus. AR didefinisikan sebagai proporsi orang-orang yang memenuhi definisi untuk infeksi H5N1 AI dikonfirmasi atau kemungkinan dalam wabah (rumah tangga). SAR didefinisikan sebagai proporsi kontak rumah tangga yang memenuhi kemungkinan atau kasus dikonfirmasi definisi setelah tanggal onset untuk kasus indeks dan dalam waktu dua minggu dari timbulnya gejala kasus rumah tangga sebelumnya. Dua minggu terpilih sebagai maksimum masa tindak lanjut sesuai dengan pedoman WHO [13] . Interval (hari) antara timbulnya gejala kasus indeks dan kasus berikutnya dalam kelompok, dan interval antara kasus serial dalam cluster dihitung. Model regresi logistik yang menyumbang pengelompokan rumah tangga menggunakan cluster standard error yang kuat untuk koefisien yang digunakan untuk mengevaluasi faktor risiko untuk infeksi. Model multivariat dibangun menggunakan variabel signifikan pada p = 0,1 dalam analisis univariat. Sebuah model akhir dicapai dengan berurutan membuang istilah yang tidak signifikan pada P = 0,05 dimulai dengan yang tertinggi dengan nilai-P. Kami menggunakan le Cessie-van Houwelingen-copas-Hosmer tertimbang jumlah kuadrat uji goodness-of-fit untuk menilai validitas model, seperti yang dianjurkan oleh Hosmer et al. 26 - 28 . Software Stata versi 10.0 (StataCorp) digunakan untuk analisis ini. Empat variabel yang dieksplorasi sebagai faktor risiko untuk infeksi: usia, jenis kelamin, jenis paparan dan ukuran rumah tangga. Untuk mempermudah interpretasi hasil, umur dan ukuran rumah tangga dianalisis kategoris. Kategori didasarkan pada data penyebaran, empat kelompok untuk usia di tahun (0-4, 5-17, 18-30, dan ≥ 31) dan empat kelompok untuk ukuran rumah tangga (1-5, 6-10, 11-15 dan> 15 orang). Paparan didefinisikan sebagai apakah individu memiliki langsung, tidak langsung atau tidak meyakinkan eksposur zoonosis ke sumber virus AI H5N1. Eksposur zoonosis langsung dirujuk ke kasus yang ditangani unggas yang sakit atau mati, menangani produk unggas seperti pupuk, atau yang memiliki kematian unggas di rumah. Eksposur zoonosis tidak langsung disebut kasus di mana kematian unggas dilaporkan di
  • 12. lingkungan, kasus di mana unggas yang sehat hadir di lingkungan dan kasus yang mengunjungi pasar unggas hidup. Eksposur zoonosis meyakinkan mengacu pada kasus di mana tidak ada sumber infeksi zoonosis dapat ditemukan meskipun penyelidikan. Transmisi Model Untuk menilai potensi penularan virus manusia, kami menggunakan model rumah tangga ukuran akhir agar sesuai dengan parameter transmisi manusia dan zoonosis data wabah (ukuran rumah tangga, jumlah kasus, anggota keluarga darah-terkait dengan kasus indeks) dengan cara yang mirip dengan yang dijelaskan dalam van Boven et al. [29] . Pendekatan ini memungkinkan untuk transmisi manusia dan zoonosis, dan memungkinkan perbandingan asumsi transmisi yang berbeda. Kami menggunakan Informasi Akaike Kriteria disesuaikan untuk ukuran sampel yang kecil (AIC C) untuk memilih model yang paling tepat. AIC dukungan C persen memberikan probabilitas bahwa model adalah model terbaik dari mereka yang dianggap, tetapi tidak menunjukkan seberapa baik suite model cocok dengan data [30] . Kami menggunakan pendekatan berbasis simulasi untuk membandingkan data dengan masing-masing model prediksi, yang memungkinkan kita untuk mengidentifikasi model-model yang berbeda secara signifikan (P <0,05) dari data. Matlab (versi R2010b) digunakan untuk analisis ini. Hasil analisis awal menunjukkan bahwa transmisi density-dependent [31] memberikan lebih cocok dengan data daripada tergantung pada frekuensi transmisi [29] , dan bahwa asumsi tentang pembagian periode menular tidak mempengaruhi hasil kami. Dengan demikian, analisis rinci kami menggunakan model dengan masa penularan tetap dan transmisi density-dependent. Berdasarkan asumsi ini, ukuran wabah akan bervariasi sesuai dengan populasi terpapar, dan kami menyajikan hasil untuk populasi yang terkena ukuran lima (ukuran rumah tangga rata-rata dalam data). Metode estimasi kami menghitung parameter kecocokan data klaster yang terdiri dari jumlah individu terpapar, jumlah kasus indeks dan ukuran wabah akhir. Dalam analisis awal kami, kami menggunakan semua individu yang terpapar selama empat jam atau lebih dalam rumah tangga sebagai populasi terpapar. Dengan memperhatikan bukti mengenai penularan H5N1 ke kontak darah-terkait [1] , [3] , kami juga dianggap sebagai analisis alternatif di mana populasi terpapar dibatasi untuk semua saudara sedarah terkena selama empat jam atau lebih dalam rumah tangga . Akhirnya, kami menguji sensitivitas hasil kami untuk masuknya rumah tangga yang data kontak yang hilang, dengan memasukkan rumah tangga yang hilang ke dalam data, dengan asumsi bahwa mereka memiliki 5 anggota rumah tangga (ukuran rumah tangga rata-rata dalam data) dan 4 darah kontak relatif (sekali lagi, median dalam data). Ucapan Terima Kasih Kami ingin mengucapkan terima kasih atas dukungan dari dinas kesehatan provinsi dan kabupaten, Departemen Pertanian dan staf laboratorium dalam penyelidikan wabah dan pengumpulan data. Kami berterima kasih kepada Alex Richard Masak untuk masukan pada analisis statistik dalam penelitian ini.
  • 13. Penulis Kontribusi Disusun dan dirancang percobaan: Tya GS KG KL PMK INK. Melakukan percobaan: GS RK WP M HS AB. Menganalisis data: GS AM ES VS KG. Kontribusi reagen / bahan / alat analisis: HS VS ODS. Menulis kertas: GS Tya KG KL PMK. Referensi