Daftar tilik supervisi
- 1. DAFTAR TILIK SUPERVISI KE FASYANKES SATELIT TB MDR Nama Fasyankes : ..................................... Kabupaten/Kota : ..................................... Tanggal Supervisi : ..................................... Nama Petugas yang disupervisi : 1. 2. 3. 1. Pasien yangdiobati No. NAMA PASIEN TAHAP PENGOBATAN *) PADUAN OAT MDR YANG DIBERIKAN SAAT INI 1. 2. 3. 4. 5. 6. *)Lingkari sesuai tahapan pengobatan saat ini 2. Petugas untuk pelayanan pasien TB MDR No. PETUGAS TERLATIH MEMBERIKAN LAYANAN TB MDR 1. Dokter 2. Perawat 3. Petugas Farmasi 4. Petugas Perkesmas Petugas yang lain, sebutkan: a. ................................. b. ................................. c. ................................. 3. Ruangan pelayanan untuk pasien TB MDR (aspek pengendalian infeksi) No. RUANG KONDISI PENCAHAYAAN VENTILASI 1. Ruang DOT Baik / Cukup / Kurang Baik / Cukup / Kurang ACH : .................... 2. Ruang Suntik Baik / Cukup / Kurang Baik / Cukup / Kurang ACH : .................... 3. Ruang tunggu pasien TB MDR Baik / Cukup / Kurang Baik / Cukup / Kurang ACH : .................... Catatan : lingkari kondisiyang sesuai dengan situasi saat supervisi. ACH diisi bila dilakukan pengukuran
- 2. 4. Logistik OAT TB MDR (hitung langsung kondisi yang ada dan cocokkan dengan catatan yang ada) No. LOGISTIK KEKUATAN/ SATUAN OBAT JUMLAH KECUKUPAN 1. Etambutol Kurang / Cukup 2. Pirazinamid Kurang / Cukup 3. Kanamisin Kurang / Cukup 4. Kapreomisin Kurang / Cukup 5. Levofloksasin Kurang / Cukup 6. Etionamid Kurang / Cukup 7. Sikloserin Kurang / Cukup 8. PAS Kurang / Cukup 9. Moksifloksasin Kurang / Cukup 10. B6 Kurang / Cukup 11. Lain-lain, sebutkan a. ........................ b. ........................ c. ........................ 5. Logistik dukungan untuk PMDT No. LOGISTIK JUMLAH KECUKUPAN 1. Media KIE untuk TB MDR Kurang / Cukup 2. Masker N95 Kurang / Cukup 3. Masker Bedah Kurang / Cukup 6. Penemuan pasien/suspek Validasi laporan penemuan pasien (dalam tribulan terakhir) Kelompok TB - MDR Jumlah ditemukan Jumlah yang dirujuk ke RS Rujukan TB MDR Kasus kronik Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2 Pasien TB yang kembali setelah lalai berobat / lost to follow up (setelah pengobatan kat 1 dan/atau kat 2) Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR termasuk petugas kesehatan di bnagsal MDR Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT
- 3. 7. Pelaksanaan DOT (lihat pelaksanaan menelan obat secara langsung) No. Nama Pasien Petugas melihat langsung pasien menelan obat Diberikan penyuluhan Pasien menelan obat sampai tuntas 1. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 2. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 3. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 4. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 5. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 6. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 8. Pelaksanaan DOT (lihat pelaksanaan DOT secara langsung secara acak bila pasien lebih dari satu) No. Nama Pasien Petugas melihat langsung pasien menelan obat Diberikan penyuluhan Pasien menelan obat sampai tuntas 1. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 2. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 3. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 4. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 5. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 6. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 9. Pengelolaan efek samping No. Nama Pasien Efek samping yang muncul sejak memulai pengobatan di satelit Tindakan yang dilakukan Hasil tatalaksana 1. Membaik/Tetap/ Memburuk 2. Membaik/Tetap/ Memburuk 3. Membaik/Tetap/ Memburuk 4. Membaik/Tetap/ Memburuk 5. Membaik/Tetap/ Memburuk 6. Membaik/Tetap/ Memburuk
- 4. 10. Pengelolaan masalah psikososial No. Nama Pasien Masalah psikososial yang dialami sejak memulai pengobatan di satelit Tindakan yang dilakukan Hasil tatalaksana 1. Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan 2. Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan 3. Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan 4. Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan 5. Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan 6. Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan 11. Pencatatan dan pelaporan No. Nama Pasien TB.01 MDR TB.02 MDR Kelengkapan Kebenaran isi Kelengkapan Kebenaran isi 1. Lengkap/ Tidak Lengkap/ Tidak 2. Lengkap/ Tidak Lengkap/ Tidak 3. Lengkap/ Tidak Lengkap/ Tidak 4. Lengkap/ Tidak Lengkap/ Tidak 5. Lengkap/ Tidak Lengkap/ Tidak 6. Lengkap/ Tidak Lengkap/ Tidak ï‚· Ringkasan masalah yang ditemukan setiap komponen
- 5. Rekomendasi yang disampaikan Rencana Tindak Lanjut ...................., Mengetahui Petugas yang disupervisi (..........................................) Petugas yang melakukan supervisi (..........................................)