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Forame ovale pervio
- 1. Forame ovale pervio Close or not to close? G Agnoletti gagnoletti@cittadellasalute.to.it Alessandria, 7 giugno 2013
- 2. Settazione atriale g 35
- 3. Il forame ovale e presente nel 25% della popolazione adulta (dati autoptici e TEE)
- 5. Aneurisma
- 6. Tunnel
- 8. La diversita garantisce la sopravvivenza Genetic diversity serves as a way for populations to adapt to changing environments
- 9. ANSA: 'Nessuno e' perfetto Ognuno di noi 辿 portatore di 400 geni mutati e di due mutazioni a carico di geni noti per essere direttamente associati a una qualche malattia. Una persona su dieci potrebbe sviluppare una malattia genetica nel corso della vita Varianti genetiche non patologiche fisiologiche ??
- 10. Varianti genetiche non patologiche fisiologiche ?? Il decennio 2001-2010 e stato dichiarato dallONU il decennio della biodiversit La biodiversit ha vantaggi Ecologici Culturali Economici
- 11. Bambini con cardiopatie congenite PFO-dipendenti
- 13. 2 Mld x 6000 E x device = > 12.000 Mld di fatturato Escludendo bambini < 1 a, il PFO e presente in ca 2 Mld di persone
- 14. Incidenza di stroke ischemico DONT CLOSE ! con PFO: 1.1% persone / anno senza PFO: 0.9% persone / anno in persone < 60 anni..incidenza di stroke < 0.52% La prevenzione primaria puo difficilmente modificare loutcome
- 15. Malattie infettive e benessere SEBBENE 65.000.000 persone negli US abbiano un PFO Il 98.4% non avra mai un evento ischemico Il PFO si possa chiudere col tempo... Il mondo occidentale / sviluppato trasmette ai mondi ex-poveri le proprie patologie (coronaropatia, diabete, ictus..)
- 16. Medici noti iniziano le presentazioni con ALL PFOs SHOULD BE CLOSED.. Il forame ovale non e una malattia ma un enabler di malattia EPPURE
- 17. Devices x chiudere il PFO Amplatzer PFO occluder Helex septal occluder (GSO) Cardioseal/Starflex/Biostar Premere PFO star/Intrasept Device Solysafe device Coherex Flatstent Closure system
- 18. and devices Cierra PFX system Occlutech Figulla Occluder Pharos Suture SeptRx Closure Device Coaptus Medical -RF energy Sutura Medical !!
- 19. Devices e idee Coprire Coprire in modo anatomico con device flessibili Coprire adattando il device alla lunghezza del PFO Chiudere senza device (sutura, RFA) Chiudere con device riassorbibili
- 21. Cosa sappiamo del PFO? Maggior frequenza in pazienti con stroke e stroke criptogenetico (40%) IPOTESI La chiusura del PFO potrebbe prevenire la ricorrenza di stroke
- 22. Questo e linizio... Erppure J Lock e/era un cardiopediatra.
- 23. Condizioni associate al PFO Edema polmonare da altitudine (HAPE) Apnee notturne (OSA) Ipossiemia da shunt dx-sx Malattia da decompressione Tromboembolia sistemica Emicrania Stroke - TIA
- 24. Perche i cardiologi sono a favore della chiusura? Evidenza di minor incidenza di stroke dopo chiusura Evidenza di maggior incidenza di stroke in alcune varianti anatomiche Ansiet dei pazienti sulla ricorrenza di stroke, 束 buco nel cuore 損, media, etc etc Ai cardiologi piace intervenire
- 25. Perche i neurologi sono a favore della terapia medica? Il beneficio della chiusura non e dimostrato Evidenza di minor incidenza di stroke in terapia medica I neurologi non amano intervenire (non ancora....)
- 26. Complicanze Peri-procedurali Stroke, aritmie, IMA, perforazione, complicanze vascolari Post-procedurali Stroke, infezione, embolizzazione del device, erosione con shunt intracardiaco o tamponamento, aritmie (7-10%)
- 27. Trombi.....
- 28. Materiale trombotico puo attraversare da dx a sx il PFO? Casi ben documentati
- 29. Due studi randomizzati principali: Closure e Respect Metaanalisi La chiusura e superiore alla terapia medica per la prevenzione dello stroke
- 30. 909 pz, 87 centri, 5 aa.2 pz/a/centro FU: 2 aa Successo di chiusura solo90% Critiche : criteri di inclusione, disegno, statistica, device CLOSURE I
- 31. esclusi pazienti con trombosi venosa profonda e coagulopatia 80% degli stroke causa identificabile 50% degli eventi potenzialmente legati al device complicanze periprocedurali legate al device (complicanze vascolari maggiori ed aritmie) CLOSURE I bias dinclusione e valutazione:
- 32. Non beneficio della chiusura vs terapia medica Analisi primaria e secondaria negativa Differenze iniziali a 2 aa FU CLOSURE I
- 33. 980 pz, eta media 45 aa, 69 centri 499 e 481 pz, FU medio 2.6+2aa ITT: 0.66 eventi x 100 pz x anno (gruppo chiusura) vs 1.38 eventi x 100 pz x anno (gruppo terapia medica )(p 0.08) SAE simili nei due gruppi (22-23%) RESPECT
- 34. Differenze significativa nei gruppi: Per-protocol : 944 pz randomizzati e trattati come da protocollo (471 e 473) As-treated : 958 pz randomizzati, ma trattati diversamente (474 e 484) RESPECT
- 35. RESPECT
- 36. Stroke 2012 52 studi single-arm, 7 studi non randomizzati, closure I Incidenza di stroke ricorrente 0.36 eventi per 100 persone per anno (chiusura) vs 2.53 per 100 persone per anno (terapia medica) Closure I mette in dubbio la credibilita dellevidenza clinica, non supportata pero da studi randomizzati Metaanalisi
- 37. JACC 2012 Incidenza di eventi 0.8 vs 5 nel gruppo chiusura vs terapia medica Complicanze device-related 4.1% Beneficio piu evidente in pazienti anziani, con trombofilia o aneurisma del setto 束 I dati non sono definitivi e servono studi randomizzati per comparare le stategie 損 Metaanalisi
- 38. JACC 2012 N studi chiusura 39 N studi terapia medica 19 Pazienti chiusura PFO 10325 Pazienti terapia medica 21672 NON CITATO NELLABSTRACT Metaanalisi
- 39. MIST I 1467 randomizzati Primary end point: cessazione dei sintomi: (3 of 74 versus 3 of 73, respectively; P=0.51). The implant group demonstrated a greater reduction in total migraine headache days (P=0.027). The implant arm experienced more procedural serious adverse events. This trial confirmed the high prevalence of right-to- left shunts in patients with migraine with aura. Although no significant effect was found for primary or secondary end points, the exploratory analysis supports further investigation.
- 40. PFO ed emicrania
- 41. Il PFO nel 2013 Mancanza di dati definitivi No evidenza di beneficio immediato No impatto sulla salute globale Costi... Beneficio a lungo termine? Gli studi saranno mai terminati? Posizione delicata di medici, pazienti, budget holders La sola indicazione MEDICA provata e la DESATURAZIONE
- 42. Il PFO nel 2013 HAPE, embolia sistemica, malattia da decompressione, OSA, emicrania... Pochi dati per dare indicazioni Necessit di studi e/o registri
- 43. MA I cardiologi in tutto il mondo hanno abbracciato e sposato..questa tecnica.. Per avere un approccio razionale ed onesto dobbiamo considerare ogni caso individualmente
- 44. Perche invece di spendere senza essere sicuri di spendere bene non ci organizziamo?
- 45. Si puo fare anche nei bambini grazie stroke in pz >28gg 1,2- 8 casi /100 bambini /a