1. PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL
OBLIGATORIA
MODELO DE HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:..........................................................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.....................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................
Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................
Grado de Instrucción:................................................Religión:.........................................................................................
Fecha de Internación:
MOTIVO DE CONSULTA:..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT
SI
NO …………………………………………………………………………………
HTA
SI
NO …………………………………………………………………………………
TBC
SI
NO …………………………………………………………………………………
Gemelar
SI
NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI
NO …………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:.............................................................................................................................................................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:..............................................................................................................................................................................
Infusiones..........................................................................................................................................................................
2) Fisiológicos:
Alimentación:....................................................................................................................................................................
Dipsia:...............................................................................................................................................................................
Diuresis:............................................................................................................................................................................
Catarsis:............................................................................................................................................................................
Somnia:.............................................................................................................................................................................
Otros:................................................................................................................................................................................
3) Patológicos:
Infancia:............................................................................................................................................................................
Adulto:..............................................................................................................................................................................
DBT
SI
NO …………………………………………………………………………………
HTA
SI
NO …………………………………………………………………………………
TBC
SI
NO …………………………………………………………………………………
Gemelar
SI
NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI
NO …………………………………………………………………………………
Quirúrgicos:......................................................................................................................................................................
Traumatológicos:..............................................................................................................................................................
Alérgicos:..........................................................................................................................................................................
Otros:.................................................................................................................................................................................
1
2. 4) Gineco-obstétricos:
FUM: / /
FPP: / /
EDAD GESTACIONAL:
semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)……./…. IRS………Nº de parejas….....Flujo genital………………………….
Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI
NO
Tipo……………………………………………..Tiempo…………………
Última toma……………………………………………………………………………………………………………..
Cirugías ginecológicas (especificar)…………………………………………………………………………………….
Otros:................................................................................................................................................................................
EXAMEN FISICO:
Impresión General:...........................................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................
Tº Axilar:.........................................Tº Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI…………………………
INSPECCION GENERAL:
Hábito
Constitucional:.......................................................Marcha:..............................................................................................
Ubicación:..............................................................Actitud:..............................................................................................
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:.......................................................................Distribución pilosa:....................................................................
Lesiones:.....................................................................Faneras:........................................................................................
Tejido Celular Subcutáneo:..............................................................................................................................................
CABEZA:
Cráneo y cara:..................................................................................................................................................................
Cuero cabelludo:..............................................................................................................................................................
Región frontal:.................................................................................................................................................................
Región orbitonasal:..........................................................................................................................................................
Región orofaríngea:.........................................................................................................................................................
CUELLO:
Inspección:....................................................................Palpación:..................................................................................
Percusión:......................................................................Auscultación:.............................................................................
TORAX:
Piel:...................................................................................................................................................................................
Forma:...............................................................................................................................................................................
Mamas:
Forma:................................Tamaño:……………………….Simetría:…………………………..Áreolas:……………..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:…………………………………………….
Piel: Retracción
Elevación
De naranja
Úlcera
Observacines……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiración:.........................................................................................................................................................
Tiraje:................................................................................................................................................................................
Uso de músculos accesorios:.............................................................................................................................................
Semiología
Excursión de Bases
Excursión de Vértices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes húmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros:
Hemitórax Derecho
Hemitórax Izquierdo
2
3. APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:...............................................................................................................
R3:................................................................R4:...............................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.............................................................................................
Pulsos
Carotídeo
Humeral
Radial
Femoral
Poplíteo
Tibial posterior
Pedio
Derecho
Izquierdo
ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO:
Inspección:.......................................................................................................................................................................
Palpación:.AU:……………... DU:………………..……LCF…….……………..MFA……………………….
Maniobras de Leopold:……….........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Especuloscopía:.................................................................................................................................................................
Maniobra de Tarnier:........................................................................................................................................................
Tacto Vaginal:……………………………………………………………………………………...................................
Score de Bishop: P……R…….E……..L………D………
Membranas ovulares: ..................................... Presentación ………………………………….
Plano……………………..Variedad de posición ………………………………………………
Pelvimetría interna………………………………………………………………………………………………………
APARATO GENITOURINARIO:
Puñopercusión Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto Vaginal:..................................................................................................................................................................
Vulva:................................................................................................................................................................................
Flujo:.................................................................................................................................................................................
Sensibilidad:......................................................................................................................................................................
Fondo de saco vaginal:.....................................................................................................................................................
Cuello Uterino:..................................................................................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:........................................................................................................................................................
Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:.................................................................
Conducta:..........................................................................................................................................................................
Lenguaje:...............................................Pares craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodación:.....................................................................................................
Reflejos osteotendinosos:.................................................................................................................................................
Motricidad:............................................Babinski:............................................................................................................
Sensibilidad: .........................................Temblor:.............................................................................................................
Romberg:...............................................Taxia:.................................................................................................................
Dismetría:..............................................Rigidez de nuca:.................................................................................................
Fondo de ojo:....................................................................................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral:..........................................................................................................................................................
Ejes Óseos:.............................................Articulaciones:..................................................................................................
Miembros:...............................................Trofismo muscular:..........................................................................................
3
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinófilos........Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas........................................................................................................................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro.........................................................
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.................................................................
Orina..................................................................................................................................................................................
Hemocultivo: SI - NO
Urocultivo:
SI - NO
Otros:.................................................
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje QRS.............................................
Onda P.............................................................................................QRS..........................................................................
Onda T.............................................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusión...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:.................................................................................................................................................................
Partes Óseas:.....................................................................................................................................................................
Campos Pulmonares:........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Silueta cardiovascular:.....................................................................................................................................................
Índice cardiotoráxico:......................................................................................................................................................
Conclusiones:...................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
OTROS ESTUDIOS:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1).......................................................................................................................................................................................
2).......................................................................................................................................................................................
3).......................................................................................................................................................................................
4).......................................................................................................................................................................................
5).......................................................................................................................................................................................
PLAN TERAPÉUTICO:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
4
5. INTERNACIÓN DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO (ANEXO 1):
Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………
Domicilio:………………………………………………………………………………………………………………
Edad…………………G y F………………..CPN (Nº)…………….. ATT……………………….BMI………………
G………...P…….……..C…………..………EE…………...AB……..………………Le………………………..…….
PESOS RN………………………………………………………………………………………………………………
MOTIVO DE INTERNACIÓN…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….....
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Temp………TA……..Pulso………..AU………….Amenorr………………Ptación………………..FCF…………….
DU en 10´: Nº……….Tono…………Intensidad……….. Altura de presentación: SES…………Pl. Hodge…………
Ginecorragia No
Si
Tiempo:………………………ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa)……………….
Evolución (contínua/discontínua)…………………… Color…………….Coágulos No
Sí
Membranas ovulares:…………………………Tiempo de evolución…………ds/hs.
Líq. Amniótico: Claro
Meconial
Hemático
Purulento
Cantidad (escaso/abundante)…………………………….Olor (normal/anormal)…………………………………….
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Complementarios dilatante:…………………………......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Complementarios Sala AR:……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
FECHA
HORA
TA
PULSO
TEMP.
PESO
DIURESIS
CATARSIS
EST.FETAL
AU
FCF
DIN. UTER.
HIDRORR.
GINEC.
OTROS
RESPONS.
5
6. PERÍODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2)
ANOTAR TODA ACLARACIÓN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NÚMERO CORRESPONDIENTE
1. MEDICACIÓN EN PERÍODO EXPULSIVO
2. FORMA DE TERMINACIÓN
Anestesia pudenda
Anestesia General
Espontánea
Anestesia raquídea
Occitocina
Fórceps
Anestesia peridural
Otras drogas
Cesárea electiva
Anestesia perineal
Ninguna
Otras maniobras
NACIMIENTO: FECHA
Presentación
4. Tipo de alumbramiento
5. Placenta
Espontáneo
Manual
RECIEN NACIDO
Completa
Extracción pelviana
Cesárea intraparto
3. ALUMBRAMIENTO A LOS
Minutos
6. Episiotomía
Incompleta
8. NACIDO VIVO – APGAR
VIVO
Sí
7. Desgarro
No
Sí
9. Edad
Gestacional
No
10. Exámen
Físico
SEXO
Fem.
MUERTO
Duración de 4-5 al
Parto expulsivo
Ventosa
Masc.
1 MINUTO
5 MINUTOS
Normal
PESO AL NACER
Anormal
NACIDO MUERTO ocurrió durante
GESTACIÓN
11. NECROPSIA
PARTO
NO
Nº DE PROTOCOLO
SÍ: DONDE
OBSERVACIONES:
PARTO ATENDIDO EN:
PARTO ATENDIDO POR:
Institución ambiente quirúrgico
Médico Especialista
Partera
Institución ambiente no quirúrgico
Médico General
Enfermera
No institucional
Médico en Adiestramiento
Estudiante
Otros
FAMILIARES EN SALA DE PARTOS
APELLIDOS (en letra Imprenta)
SI
NO
POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas)
OBSERVACIONES
Hora
Pulso
T.A.
retrae.uterin
a
Ginecorragi
a
Medicación
Apellido
6
7. PUERPERIO (ANEXO 3)
APELLIDOS: PATERNO:
MATERNO:
NOMBRES
Nº HIST. CLINIC.
FECHA
HORA
TEMP.
PULSO
T.A.
RESPONSABLE
HORA
DÍAS
PARTO/
POST ABORTO
AU
LOQUIOS
PERINE
MIEMBROS
INFERIORES
MAMAS
LACTANCIA
CATARSIS
DIURESIS
RESPONSABLE
FECHA / HORA
7
