Prezentare gastro
- 1. Rolul medicului de familie in managementul diareei cronice Elena Popa
- 2. Stabilirea etiologiei diareei cronice i implementarea unui tratament adecvat reprezinta o adevarat達 provocare datorit達 func iilor multiple, de digestie, absorb ie i imune 樽ndeplinite de c達tre intestin. Diagnosticul etiologic cuprinde: Etapa ambulatorie permite un diagnostic orientativ in 60-70 % din cazuri Etapa de spitalizare.
- 3. Diareea cronica- diagnostic in ambulator (adaptat dupa Al. Oproiu)
- 4. Diareea cronica - definitie Eliminarea zilnica de mai mult de 3 scaune/zi Cresterea continutului lichidian Cresterea cantitatii > 200 g/zi Perioada > de 4 saptamani .
- 5. Diareea cronica Trebuie diferentiata de : pseudodiareea (mai multe scaune pe zi, dar cu masa < 200g/zi) incontinenta fecala (pierderi involuntare de materii fecale, cu o frecventa mai mare cand continutul colonului are consistenta lichida)
- 6. Evaluarea pacientului cu diaree cronica in medicina de familie Anamneza : istoricul medical Examenul fizic complet , incluzand status-ul nutritional Sindromul coprologic: volumul si consistenta scaunelor, numarul de emisiui de materii fecale, aspectul scaunelor, repartizarea orara a scaunelor, raspunsul la oprirea ingestiei de alimente.
- 7. Evaluare initiala: Istoricul bolnavului Varsta Debutul diareei: acut sau insidios Continua sau intermitenta Durata simptomatologiei Factori epidemiologici: calatorie in momentul debutului, expunere la surse potential contaminate de apa si alimente, prezenta afectiunii la alti membri de familie, colegi de serviciu sau zona rezidentiala Volumul si consistenta scaunelor Caracteristicile materiilor fecale: aspect macroscopic:, diaree apoasa, prezenta grasimilor, a alimentelor nedigerate si a produsilor patologici (mucus, puroi si sange) Variatia diurna a simptomelor Prezenta incontinentei fecale Simptome asociate: dureri abdominale, febra, scadere ponderala. Semne si simptome ale unor afectiuni generale : hipertiroidism, diabet zaharat, etc Relatia cu administrarea alimentelor,, aparitia la ingestia unor alimente, post si stres Spitalizari recente, administrarea de antibiotice Istoric de iradiere Medicatia curenta/recenta Dieta (incluzand excesul de fructoza, zaharoza, alcool, cafeina Orientarea sexuala Abuzul de laxative
- 8. Varsta TineriTineri o Boala inflamatorieBoala inflamatorie cronica intestinalacronica intestinala o Tuberculoza o Colonul iritabil (tulburari functionale) VarstniciVarstnici o Cancerul de colon o Diverticulita o Colita microscopica
- 9. AlternantaAlternanta diareediaree -constipatie-constipatie DiareeaDiareea intermitentaintermitenta DiareeaDiareea persistentapersistenta Cancerul de colon Diverticulite Boala inflamatorie cronica intestinala Diverticulite Malabsorbtie Abuzul de laxative Abuzul de laxative Colonul iritabil Colonul iritabil Anamneza - caracteristicile diareei cr
- 10. Anamneza: variatii diurne si conditii asociate A. Absenta variatiilor diurne: Diareea de natura infectioasa B. Diaree matinala sau postprandiala Boala inflamatorie cronica intestinalaBoala inflamatorie cronica intestinala Cauze gastrice Afectiuni intestinale functionale: (ex colonul iritabil) C. Diareea diurna Colon iritabil D. Diareea nocturna Neuropatia diabetica Boala inflamatorie cronica intestinala E. Conditii asociate Ingestia unui anumit aliment (deficit enzimatic), emotii (intestin iritabil)
- 11. Localizarea leziunii Afectiuni ale intestinului subtire sau colonului drept proximal Scaune numeroase, voluminoase Crampele abdominale persista dupa actul de defecatie Afectiuni ale colonului distal Scaune in numar si volum mai scazut Crampele abdominale calmate de defecatie
- 12. Clasificare clinica a diareei cronice Diareea cronica apoasa- scaune apoase, cantitate mare, fara produsi patologici: enterotoxine bacteriene (holera), intoleranta la lactoza, colon iritabil, abuz de laxative, etc. Diareea cronica inflamatorie - scaune de consistenta redusa, cu mucus, puroi, sange: boala inflamatorie cronica intestinala, boli infectioase (tbc, colita pseudomembranosa, etc), neoplazii. Diareea cronica grasoasa steatoree- scaune voluminoase, pastoase, grasoase (malabsorbtie sau maldigestie)
- 13. Anamneza - antecedente Antecedente heredo-colaterale: boala celiaca, fibroza chistica, boala inflamatorie cr intestinala, neoplazii. Antecedente personale: - intolerante alimentare (produse lactate) - ulcer gastroduodenal recidivant - radioterapie abdominala sau pelvina - interventii chirurgicale : rezectii intestinale, bypass jejuno-ileal, gastrectomie cu vagotomie, colecistectomie - diabet zaharat necontrolat - afectiuni endocrine: hipertiroidism - calatorii in zone tropicale - medicamente administrate: laxative, antiacide, antibiotice, metformin, citostatice, etc - consum de alcool, indulcitori, cafeina
- 14. Substante care pot determina diaree Inhibitori ai secretiei gastrice(antagonisti ai receptorilor H2, IPP) Antiacide care contin magneziu Antiaritmice (digitalice, chinidina) Antibiotice Citostatice Antiretrovirale Beta blocante Colchicina Levothyroxina Inhibitori ai recaptarii serotoninei (fluoxetine) Diuretice (Furosemid) ADO (Metformin) AINS, ASA Analogi de prostaglandine (misoprostil) Teofilina Amfetamine Cafeina Alcoolul Narcotice/opioide
- 15. SIMPTOME ASOCIATE Scadere ponderala Dureri abdominale: sediu, orarul de aparitie, durata, relatia cu emisia de scaun Alternanta cu constipatia Dureri perinale, tenesme rectale, sangerari rectale Febra Sindroame hemoragipare Artralgii
- 16. Scadere ponderala In conditiile unui apetit normal malabsorbtie hipertiroidism Asociata cu febra boala inflamatorie cronica intestinalaboala inflamatorie cronica intestinala Pierdere ponderala aparuta inainte de aparitia diareei: neoplasm pancreatic tuberculoza diabet zaharat hipertiroidism malabsorbtie
- 17. EXAMEN CLINIC GENERAL Starea generala si status-ul mental Semne vitale: temperatura , puls, tensiune arteriala, frecventa respiratorie Greutatea corporala Orthostasis depletie volemica, disfunctie autonoma (vegetativa)
- 18. exoftalmie (hipertiroidism) ulceratii aftoase ( boala inflamatorie intestinala sau boala celiaca) limfadenopatii ( tumori maligne, infectii sau boala Whipple) marirea de volum a tiroidei (tiroidite, carcinom medular de tiroida) degete hipocratice (fibroza chistica, boala inflamatorie cr intestinala, abuzul de laxative, tumori maligne) artrite (IBD, boala Whipple) wheezing si semne de insuficienta cardiaca dreapta (sindromul carcinoid) EXAMEN CLINIC GENERAL
- 19. Leziuni cutaneo-mucoase dermatita herpetiforma (boala celiaca ) eritem nodos si pyoderma gangrenosum (IBD) hiperpigmentare (boala Addison) flushing (tumori carcinoid) eritem necrozant migrator (glucagonom).
- 20. Examenul abdomenului Cicatrici postoperatorii Zone dureroase la palpare Tumori abdominale Hepatosplenomegalie Borborisme la auscultatie malabsorbtie infectii bacteriene obstructie sau tranzit intestinal accelerat.
- 21. Examenul regiunii perianale Semne de incontinenta fecala modificari cutanate induse de iritatia cronica, diminuarea tonusului sfincterului anal Semne ale bolii Crohn (tuseu rectal obligatoriu) ulceratii fisuri abcese fistule stenoze. Formatiuni tumorale
- 22. RED FLAGS 1. Scadere ponderala neintentionata sau neexplicabila 2. Sangerari rectale 3. Istoric familial de cancer colon sau ovarian 4. Modificari ale consistentei si/sau a numarului de scaunelor la pacienti cu varsta > 60 ani si cu durata mai mare de trei saptamani 5. Formatiuni tumorale abdominale sau rectale 6. Anemie PACIENTII SUNT DIRECTIONATI DE URGENTA CATRE MEDICUL SPECIALIST!
- 23. INVESTIGATII
- 24. Teste sangvine accesibile medicului de familie Hemoleucograma completa: anemie (microcitara sau macrocitara), leucocitoza, eozinofilie. Markeri inflamatori: VSH, Proteina C reactiva Evaluarea status-ului nutritional si hidroelectrolitic: Albuminemia, ionograma serica, glicemie, uree, creatinina, bilant fosfo-calcic Panel pentru boala celiaca* TSH serologie HIV la subiectii expusi * - recomandat de rutina pentru diferentierea diaree cr oraganica/functionala
- 25. Examenul materiilor fecale Examenul macroscopic: cantitate, consistenta, culoare, corpi straini, paraziti intestinali, resturi alimentare nedigerate, produsi patologici (mucus, puroi, sange) Determinarea calprotectinei pH (< 6 in malabsorbtia carbohidratilor ) Testul hemoragiilor oculte Examen microscopic: - leucocite fecale infectia bacteriana; - evidentierea amidonului, grasimilor si fibrelor musculare nedigerate - paraziti intestinali. Coprocultura prezenta microorganismelor patogene (infectii bacteriene, micotice) Antigen Giardia lamblia Indicat pentru diareea >7 zile si >10 scaune/zi
- 26. Investigatii paraclinice - (ambulator si spital) determinarea grasimilor fecale (normal < 14 g/24 ore) testul sudorii (iontoforeza), investigatii ptr boala celiaca (biopsie) electroliti fecali, osmolalitate determinarea in scaun de substante laxative: (fenolftaleina, magneziu etc) teste functionale: testul la D-xiloza, test Schilling; testul respirator: dozarea hidrogenului in aerul expirat toxina Clostridium difficile Indicata in caz de antibioticoterapie recenta sau spitalizari repetate
- 27. Paraclinic (ambulator si spital) .Examene endoscopice - EDS, EDI, enteroscopie (biopsie) , videocapsula Examene radiologice- cu substanta de contrast (B. Crohn, diverticuloza, tumori, fistule), arteriografia (ischemie), CT, IRM Determinari hormonale Teste sangvine: VIP, glucagon, gastrina. Teste urinare: acid 5-hidroxi-indol acetic, AVM urinar (feocromocitom,)
- 28. Diaree organica varsta peste 45 ani istoric familial de cancer diaree nocturna debut relativ brutal ( 3 luni) scadere ponderala (> 5kg) sangerari rectale VSH crescut, anemie hipoalbuminemie volum fecal > 400 g/24 ore Diaree functionala | Criteriile Rome III* pentru diagnosticarea sindromului de colon iritabil Simptome de disconfort abdominal sau durere, timp de trei zile pe lun, 樽n ultimele trei luni, asociate cu dou sau mai multe din urmtoarele trei caracteristici: - Ameliorare a simptomelor determinat de defeca釘ie - Instalarea asociat cu o schimbare 樽n frecven釘a scaunulu - iInstalarea asociat cu o modificare 樽n consisten釘a (form sau aspect) scaunului * Criterii 樽ndeplinite 樽n ultimele trei luni, simptomele instal但ndu-se cu cel pu釘in ase luni anterior momentului stabilirii diagnosticului
- 29. Diareea cronica la copil Anamneza Antecedente familiale (boli genetice, cosangvinitate, cazuri identice in familie) Antecedente personale Debutul afectiunii Semne si simptome asociate Examenul clinic Curba ponderala - permite aprecierea debutului si a rasunetului asupra dezvoltarii copilului. Examenul materiilor fecale pH Ex. macroscopic Ex. microscopic Coprocultura Examene paraclinice justificate de elemente clinice trebuie sa fie reduse la un minim necesar
- 30. Diareea cronica a sugarului si copilului mic - Fara impact asupra cresterii ponderale diareea non-specifica a copiluluicolonul iritabil : debut intre 6-12 luni, mai frecventa la sexul masculin; se remite pana la varsta de 4 ani. - Cu impact asupra dezvoltarii copilului Alergia la proteinele laptelui de vaca: antecedente familiale de alergie; simptome asociate: dermatita atopica, eczeme, wheezing Diareea cu steatoree: - boala celiaca: debut 10-14 luni cu diaree cr, anorexie, meteorism abdominal, falimentarea curbei de crestere, pierderea achizitiilor psiho-motorii. - fibroza chistica: 1/3000 din copii, anomalie a genei CFTR;debtut cu diaree , bronsite repetate, curba ponderala deficitara. Diaree infectioasa - microorganisme patogene rara Diaree de fermentatie: intoleranta la lactoza, dupa ingestia de indulcitori (sorbitol) .
- 31. Tratament
- 32. Terapie nespecifica- Masuri dietetice Principii (L. Schiller) Imprtirea aportului de nutrienti in mai mult de trei mese pe zi, reduse cantitativ - permite utilizarea suprafe ei absorbtive a intestinului pentru mai mult timp. Orice restrictie alimentara ar trebui s fie testata 樽nainte de a fi introdusa in mod permanent. Restrictia absoluta pe componente alimentare ar trebui sa fie evitata , deoarece acestea pot limita aportul de calorii sau proteine si poate contribui la malnutritie . De exemplu , spre deosebire de pacien i cu colon intact , aportul de grasimi nu trebuie s se limiteze la pacientii cu ileostoma indiferent de gravitatea steatoreei.
- 33. Dieta Evitarea medicamentelor si a preparatelor care contin cofeina Reducerea aportului de carbohidrati (lactoza, fructoza, sorbitol, manitol) Reducerea aportului de grasimi alimentare Pacientii cu malabsorbtie severa necesita un aport crescut caloric si proteic (1, 2 -1,5 g proteine/kgc/zi; 40-60kcal/kgc/zi) Suplementarea cu vitamine si minerale trebuie luata in considerare pentru toti pacientii cu malabsorbtie si pentru pacientii cu diaree cronica cu aport limitat de nutrienti Este importanta administrarea medicamentelor in raport cu mesele: medicatia antidiareica se administreaza preprandial enzimele pancreatice pot fi administrate inaintea, in timpul sau dupa masa
- 34. Dieta - Administrarea de formule speciale predigerate - pacienti cu capacitate limitata de digestie sau absorbtie. - Suplimentare calorica cu preparate ce contin trigliceride cu lant mediu. - Asigurarea aportului de acizi grasi omega-3 - Sarurile biliare sunt indicate pentru reducerea steatoreei la pacientii cu deficit de acizi biliari (rezectii ileale, colecistectomie, boala Crohn) - Rehidratarea - efectuata pe cale orala, chiar si la pacientii cu sindrom de intestin scurt. Aceasta metoda este de preferat deoarece nutrientii administrati pe cale orala cresc si absorbtia de sodiu administrat concomitent. - Nutritia parenterala este rezervata pentru cazurile la care nu se poate asigura un status nutritional adecvat.
- 35. Alimente recomandate Fibre solubile: orez alb , paine prajita alba , mere , fulgi de ovz , piure cartofi, banane, fructe conservate fr coaja, biscuiti graham , saratele , biscuiti simpli si stridii . Alimente bogate in sodiu si potasiu(dupa dozarea electrolitilor): banane, caise decojite si conservate, supe cu continut mic de grasimi, covrigi si biscuiti sarati Sport drinkssau nectaruri de fructe Alimente necesare ptr cresterea aportului caloric si proteic: - pui, peste (fierte sau gatit la cuptor ), - oua fierte tari - preparate lactate (ptr cei fara intoleranta la glucoza): iaurt, branza cottage Alimente care trebuie evitate Alcool, bauturi carbogazoase si cofeina Fibre insolubile (painea integrala, cereale, orez brun, tarate grau, orez salbatic , nuci , semin e , popcorn , fasole , linte , mazre , porumb, etc). Alimente bogate in grasimi: alimente prajite , bacon , c但rna i , pizza , sosuri pentru salate, maioneza , creme pentru prajituri,etc Alimente ce contin lactoza: lapte, unt, branza moale, inghetata. Alimente sugar-freece contin sorbitol, xylitol. Manitol Alimente de tipul fat non-fat chipsuri Lays速 Light , Fat Free Pringles
- 36. Tratament simptomatic (stoparea diareei) Subsalicilatul de bismut ( Pepto-Bismol ) Agenti de umplere: diosmectite Opioide si agonisti opioizi Loperamide- prima linie terapeutica Derivati de atropina (Lomotil ) Codeina si alte narcotice pentru cazurile refractare.
- 37. Terapia etiologica si patogenica Antimicrobiene empiric terapie cu fluorochinolone Clonidina Diareea diabeticilor Diareea moderata si severa din colonul iritabil Somatostatina Diareea refractara SIDA postchimioterapie Reject de grefa Tumori hormonal secretante. Suplementarea cu enzime pancreatice Chelatori de acizi biliari (ex. colestiramina)