![PHÂN LOẠI MỨC ÄỘ NẶNG CỦA ÄỢT
CẤP THEO ANTHONISEN
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204 [Adapted from Woodhead et al. Eur Respir J 2005 ; 26: 1138–1180]
Celli BR et al. Eur Respir J 2004; 23: 932–946
Tăng
Khó thở
Số lượng Ä‘á»m
Mà u đục/và ng hơn
Typ I
Có cả 3 triệu
chứng
Khuyến nghị dùng
kháng sinh
Typ II
Có 2 trong 3 triệu
chứng, dùng kháng
sinh nếu mà u sắc
của Ä‘á»m không tốt
Typ III
Có một triệu chứng,
không cần dùng
kháng sinh](https://image.slidesharecdn.com/3-220812073028-db9f7628/85/3-Ch-n-doan-va-di-u-tr-COPD-d-t-c-p-1-pdf-17-320.jpg)
![[123doc] - benh-hoc-copd-dieu-tri-copd-ths-bs-vo-pham-minh-thu.pdf](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/123doc-benh-hoc-copd-dieu-tri-copd-ths-bs-vo-pham-minh-thu-230605022901-8107e242-thumbnail.jpg?width=560&fit=bounds)
![[123doc] - viem-phoi-lien-quan-den-tho-may-ts-dao-xuan-co-khoa-hstc-bv-bach-m...](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/123doc-viem-phoi-lien-quan-den-tho-may-ts-dao-xuan-co-khoa-hstc-bv-bach-mai-220621021533-2648e71c-thumbnail.jpg?width=560&fit=bounds)
More Related Content
Similar to 3.°ä³óẩn-µ¨´Çá²Ô-±¹Ã -µ¨¾±á»u-³Ù°ùị-°ä°¿±Ê¶Ù-µ¨á»£t-³¦áº¥p-1.±è»å´Ú (20)
More from BiThanhHuyn5 (7)
3.°ä³óẩn-µ¨´Çá²Ô-±¹Ã -µ¨¾±á»u-³Ù°ùị-°ä°¿±Ê¶Ù-µ¨á»£t-³¦áº¥p-1.±è»å´Ú
- 1. CHÆ¯Æ NG TRÃŒNH ÄÀO TẠO Y KHOA LIÊN TỤC VỀ VIÊM PHá»”I CỘNG Äá»’NG (VPCÄ) HƯỚNG DẪN CHẨN ÄOÃN VÀ ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP COPD
- 2. HƯỚNG DẪN CHẨN ÄOÃN VÀ ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP COPD
- 3. NỘI DUNG TRÃŒNH BÀY Phần I • Nguyên nhân gây đợt cấp COPD Phần II • Chẩn Ä‘oán đợt cấp COPD Phần III • Äiá»u trị đợt cấp COPD
- 4. NỘI DUNG TRÃŒNH BÀY Phần I • Nguyên nhân gây đợt cấp COPD Phần II • Chẩn Ä‘oán đợt cấp COPD Phần III • Äiá»u trị đợt cấp COPD
- 5. COPD LÀ BỆNH Là ÄA THÀNH PHẦN
- 6. TIẾN TRIỂN Tá»° NHIÊN CỦA COPD COPD Tắc nghẽn Ä‘Æ°á»ng thở Äợt cấp Tăng tiết nhầy Tiếp tục hút thuốc Viêm ở phổi Phá hủy phế nang Suy yếu chức năng là m sạch chất nhầy Phì đại tuyến dÆ°á»›i niêm mạc Äợt cấp Äợt cấp Thiếu oxy máu TỬ VONG GOLD guidelines 2011. Available from: http://www.goldcopd.org
- 7. Äợt cấp COPD là gì? Là má»™t tình trạng biến đổi cấp tÃnh của các triệu chứng hô hấp từ giai Ä‘oạn ổn định của bệnh trở nên xấu Ä‘á»™t ngá»™t vượt quá những dao Ä‘á»™ng hà ng ngà y đòi há»i phải thay đổi Ä‘iá»u trị thÆ°á»ng quy của bệnh nhân COPD From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org
- 8. HẬU QUẢ CỦA ÄỢT CẤP Wedzicha JA and Seemungal TA. Lancet 2007; 370: 786–796 Giảm chất lượng cuá»™c sống Viêm Ä‘Æ°á»ng hô hấp tăng Bệnh nhân vá»›i đợt cấp thÆ°á»ng xuyên CNHH Suy giảm, bẫy khà tăng Nguy cÆ¡ NKBV Tá» vong tăng
- 9. NGUYÊN NHÂN GÂY ÄỢT CẤP ï¶ Nhiá»…m trùng (70 - 80%): virus, vi khuẩn ï¶ Không do nhiá»…m trùng (20 – 30%) • Do dùng thuốc: an thần, chẹn beta giao cảm... • Sá» dụng oxy không đúng cách • Tắc mạch phổi • Ô nhiá»…m môi trÆ°á»ng: khói thuốc lá, thuốc là o.... • Mệt cÆ¡ do: giảm kali, phospho, corticoids... • Các bệnh kèm theo: suy tim, tiểu Ä‘Æ°á»ng.... • Chấn thÆ°Æ¡ng ngá»±c, phẫu thuáºt ngá»±c bụng • 1/3 không rõ nguyên nhân
- 10. • Vá»›i ~50% trÆ°á»ng hợp do nhiá»…m vi khuẩn -- Các nhóm VK thÆ°á»ng gặp là : • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae – Má»™t số chủng VK hay gặp (trong các ca nặng có nhiá»u đợt cấp) • Pseudomonas aeruginosa • Gram-negative baccili – Má»™t số chủng vi khuẩn Ãt gặp • Chlamydia pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Enterobacteriaceae • Nhiá»…m vi rút : chiếm khoảng 30% nguyên nhân các đợt cấp – Rhinovirus – Influenza – Parainfluenza – Respiratory syncytial virus (RSV) – Human metapneumomia virus – Picornaviruses – Coronavirus – Adenovirus Sethi S et al. CHEST 2000; 117: 380S–385S; Miravitlles M et al. Arch Bronchopneumol 2004; 40: 315–325; Papi A et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1114–1121; Sykes A et al. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 642–646; Rohde G et al. Thorax 2003; 58: 37–42; Martinez FJ. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 647–658; Sapey E and Stockley RA. Thorax 2006; 61: 250–258 CÃC TÃC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG
- 11. VI KHUẨN THEO MỨC ÄỘ ÄỢT CẤP Nhóm A đợt cấp COPD nhẹ: Không có bệnh kèm theo Không cần nháºp viện Nhóm B Äợt cấp COPD trung bình – nặng Cần nháºp viện Ko có nguy cÆ¡ nhiá»…m P. aeruginosa Nhóm C Äợt cấp COPD trung bình – nặng Cần nháºp viện có nguy cÆ¡ nhiá»…m P. aeruginosa H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis (M. pneumoniae) (C. pneumoniae) Viruses Cá»™ng vá»›i Enterobacteriaceae H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis (M. pneumoniae) (C. pneumoniae) Viruses Enterobacteriaceae Cá»™ng vá»›i P. aeruginosa Hurst JR et al. New Engl J Med 2010; 363: 1128–1138 H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis (M. pneumoniae) (C. pneumoniae) Viruses
- 12. PHÂN Bá» VI KHUẨN THEO MỨC ÄỘ NẶNG CỦA COPD 47 27 23 23 33 13 30 40 63 0 10 20 30 40 50 60 70 GOLD GÄ‘ II FEV1 ≥50% mức dá»± Ä‘oán n=30 GOLD GÄ‘ III FEV1 >30–<50% mức dá»± Ä‘oán n=30 GOLD GÄ‘ IV FEV1 ï‚£30% mức dá»± Ä‘oán n=52 Nhóm A: S. pneumoniae/S. aureus Nhóm B: H. influenzae/M. catarrhalis Nhóm C: P. aeruginosa/Pseudomonas spp.* P=0.016 phân bố vi khuẩn giữa các nhóm , kiểm định ï£2 Bệnh nhân (%) *Các chủng khác bao gồm Serratia marcesens, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia Eller J et al. CHEST 1998; 113: 1542–1548 GOLD guidelines, 2011. Available from: http://www.goldcopd.org
- 13. VAI TRÃ’ CỦA CÃC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ÄỢT CẤP COPD ï¶ Các dấu ấn sinh há»c trong khà thở ra: Oxit nitric trong khà thở ra( Fractional exhale oxide nitric – FeNO ). Bình thÆ°á»ng được tổng hợp Ãt ở ngoại vi phổi, trong đợt cấp được tăng tổng hợp cả ở Ä‘Æ°á»ng thở trung tâm và ngoại vi. ï¶ Các dấu ấn sinh há»c trong Ä‘á»m: TNFα; IL8, IL6, Neutrophil elastase( NE ) có liên quan tá»›i tình trạng lâm sà ng và nguyên nhân đợt cấp cÅ©ng nhÆ° mức Ä‘á»™ nặng đợt cấp ( NE ), liên quan tá»›i NN vi sinh( TNFα, IL8 ), IL6 tăng gợi ý NN là vi rút; IL8, TNFα, LT-B4 tăng gợi ý căn nguyên vi khuẩn ï¶ Các dấu ấn sinh há»c dịch rá»a PQ-PN, mẫu sinh thiết PQ ï¶ Các dấu ấn sinh há»c trong máu: TNFα, IL6, IL8, CRP tăng trong huyết thanh bệnh nhân COPD đợt cấp. ChÆ°a rõ có giá trị dá»± báo đợt cấp ủa các dấu ấn sinh há»c nà y.
- 14. NỘI DUNG TRÃŒNH BÀY Phần I • Nguyên nhân gây đợt cấp COPD Phần II • Chẩn Ä‘oán đợt cấp COPD Phần III • Äiá»u trị đợt cấp COPD
- 15. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA ÄỢT CẤP Triệu chứng • Khạc nhiá»u Ä‘á»m hÆ¡n • TÃnh chất Ä‘á»m xấu Ä‘i (và ng, đục…) • Khó thở tăng • Sốt • Khó chịu • Mệt má»i • LỠđỠ• Thở rÃt • Thắt ngá»±c Mức Ä‘á»™ nghiêm trong của các đợt cấp phụ thuá»™c và số lượng các triệu chứng có mặt theo tiêu chuẩn Anthonisen Balter M et al. Can Respir J 2003; 10(Suppl B): 3B–32B Celli BR et al. Eur Respir J 2004; 23: 932–946 Sethi S. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 97–105 Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204
- 16. CHẨN ÄOÃN ÄỢT CẤP COPD ï¶ Theo tiêu chuẩn Anthonisen: bệnh nhân đã được chẩn Ä‘oán COPD Ä‘á»™t nhiên xuất hiện má»™t hoặc nhiá»u triệu chứng sau:  Khó thở tăng  Khạc Ä‘á»m tăng  Thay đổi mà u sắc của Ä‘á»m  Có hoặc không có các triệu chứng toà n thân khác (sốt, Ä‘au ngá»±c, rối loạn ý thức…)
- 17. PHÂN LOẠI MỨC ÄỘ NẶNG CỦA ÄỢT CẤP THEO ANTHONISEN Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204 [Adapted from Woodhead et al. Eur Respir J 2005 ; 26: 1138–1180] Celli BR et al. Eur Respir J 2004; 23: 932–946 Tăng Khó thở Số lượng Ä‘á»m Mà u đục/và ng hÆ¡n Typ I Có cả 3 triệu chứng Khuyến nghị dùng kháng sinh Typ II Có 2 trong 3 triệu chứng, dùng kháng sinh nếu mà u sắc của Ä‘á»m không tốt Typ III Có má»™t triệu chứng, không cần dùng kháng sinh
- 18. PHÂN LOẠI MỨC ÄỘ NẶNG THEO GOLD 2017 n Mức Ä‘á»™ nhẹ: chỉ cần dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABDs) n Mức Ä‘á»™ trung bình: Ä‘iá»u trị vá»›i SABDs + kháng sinh và /hoặc corticosteroid Ä‘Æ°á»ng uống n Mức Ä‘á»™ nặng: bệnh nhân phải nháºp viện hoặc đến khám cấp cứu. Bệnh nhân đợt cấp nặng có thể có suy hô hấp cấp. http://goldcopd.org
- 19. PHÂN LOẠI MỨC ÄỘ NẶNG ÄỢT CẤP THEO ATS/ERS
- 20. PHÂN LOẠI MỨC ÄỘ NẶNG CỦA ÄỢT CẤP THEO TÃŒNH TRẠNG SUY HÔ HẤP (1) Các tiêu chuẩn Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Khã thë ®i nhanh, leo cÇu thang Khi ®i chËm ë trong phßng Khi nghØ ng¬i Khã thë d÷ déi, thë ng¸p Lêi nãi B×nh thêng Tõng c©u Tõng tõ Kh«ng nãi ®îc Tri gi¸c B×nh thêng Cã thÓ kÃch thÃch Thêng kÃch thÃch Ngñ gµ, lÉn lén, h«n mª NhÞp thë B×nh thêng 20 - 25lÇn/phót 25 - 30 lÇn/phót >30 lÇn/phót hoÆc chËm, ngõng thë Co kÃo c¬ h« hÊp vµ hâm øc Kh«ng cã Thêng cã Co kÃo râ ChuyÓn ®éng ngùc- bông nghÞch thêng -T¨ng lîng ®êm -Äá»m mủ - Sèt - TÃm vµ/ hoÆc phï mÃi xuÊt hiÖn hoÆc nÆng lªn Cã 1 trong 4 ®iÓm nµy Cã 2 trong 4 ®iÓm nµy Cã 3 trong 4 ®iÓm nµy Cã thÓ cã c¶ 4 ®iÓm nµy nhng th- êng bÖnh nh©n kh«ng ho kh¹c ®îc n÷a
- 21. PHÂN LOẠI MỨC ÄỘ NẶNG CỦA ÄỢT CẤP THEO TÃŒNH TRẠNG SUY HÔ HẤP (2) Các tiêu chuẩn Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng M¹ch (lÇn/phót) 60 - 100 100 - 120 > 120 ChËm, rèi lo¹n SpO2 % > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85% PaO2 mmHg > 60 50 - 60 40 - 50 < 40 PaCO2 mmHg < 45 45 - 54 55 - 65 > 65 pH m¸u 7,37 - 7,42 7,31- 7,36 7,25 -7,30 < 7,25
- 22. CÃC DẤU HIỆU NẶNG CỦA ÄỢT CẤP ï¶ Dấu hiệu lâm sà ng  Hô hấp: khó thở lúc nghỉ ngÆ¡i, tÃm, SpO2<88%, co kéo cÆ¡ hô hấp phụ, chuyển Ä‘á»™ng ngá»±c bụng nghịch thÆ°á»ng, nhịp thở >25, ho không hiệu quả  Tim mạch:nhịp tim>110, rối loạn nhịp, xanh tái, phù 2 chi dÆ°á»›i  KÃch thÃch, rối loạn ý thức ï¶ Khà máu:PaO2<55mmHg,PaCO2>45 ï¶ Tiá»n sỠ Äiá»u trị oxy dà i hạn tại nhà  Có các bệnh kèm theo: tim mạch, nghiện rượu, tổn thÆ°Æ¡ng hệ thần kinh…..
- 23. CÃC YẾU Tá» TIÊN LƯỢNG KÉM CỦA ÄỢT CẤP COPD ï¶ Tuổi cao ï¶ BMI thấp (<20kg/m2) ï¶ Các bệnh đồng mắc: bệnh tim mạch, ung thÆ° phổi, GERD… ï¶ COPD nhiá»u triệu chứng, CLCSSK kém, khả năng gắng sức thấp ï¶ Äã từng nháºp viện vì đợt cấp ï¶ COPD mức Ä‘á»™ nặng ï¶ Äiá»u trị oxy dà i hạn ï¶ Äiá»u trị corticoid kéo dà i ï¶ Äợt cấp mức Ä‘á»™ nặng
- 24. NỘI DUNG TRÃŒNH BÀY Phần I • Nguyên nhân gây đợt cấp COPD Phần II • Chẩn Ä‘oán đợt cấp COPD Phần III • Äiá»u trị đợt cấp COPD
- 25. MỤC TIÊU ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP COPD Mục tiêu Ä‘iá»u trị Giảm triệu chứng của đợt cấp Dá»± phòng tái phát GOLD 2017
- 26. ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP COPD Äiá»u trị đợt cấp COPD A D C E B Kháng sinh khi có dấu hiệu nhiá»…m trùng Tối Æ°u hóa các thuốc giãn phế quản Oxy liệu pháp Corticosteroids toà n thân Thông khà nhân tạo
- 27. MỘT Sá» KHUYẾN CÃO ÄIỀU TRỊ  Äiá»u trị bằng thuốc: Mô hình ABC  Antibiotics: Kháng sinh (Mức Ä‘á»™ bằng chứng: B)  Bronchodilators: Thuốc giãn phế quản  Giãn phế quản tác dụng ngắn (Mức Ä‘á»™ BC: A)  Methylxanthines (Mức bằng chứng: B)  Corticosteroids (Mức bằng chứng: A)  Äiá»u trị không dùng thuốc  Liệu pháp oxy có kiểm soát (Mức bằng chứng A)  Há»— trợ thông khà cÆ¡ há»c†(Mức bắng chứng A) :  Không xâm nháºp  Xâm nháºp RodrÃguez-Roisin R. Thorax 2006; 61: 535–544; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guideline 2011.
- 28. Tá»I ƯU HÓA CÃC THUá»C GPQ ï¶ Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABA, SAMA) được khuyến cáo Æ°u tiên sá» dụng vá»›i mức Ä‘á»™ bằng chứng C ï¶ Các thuốc GPQ dùng dÆ°á»›i dạng phun xịt, khà dung ï¶ Methylxanthyl không nên chỉ định do nguy cÆ¡ tác dụng phụ cao (bằng chứng B) GOLD 2017
- 29. ÄIỀU TRỊ CORTICOSTEROIDS ï¶ Có bằng chứng cho thấy sá» dụng corticosteroids toà n thân trong đợt cấp COPD cải thiện CNHH (FEV1) và khà máu (PaO2) (bằng chứng A), tăng hiệu quả Ä‘iá»u trị, giảm nguy cÆ¡ tái phát, giảm thá»i gian nháºp viện ï¶ Prednisolon or methyprednisolone 40mg/ngà y x 5 - 7 ngà y được khuyến cáo ï¶ Khà dung budsonide có thể là lÆ°a chá»n thay thế cho corticosteroids Ä‘Æ°á»ng uống ï¶ LÆ°u ý các tác dụng phụ của corticosteroids toà n thân GOLD 2017
- 30. ÄIỀU TRỊ OXY Há»– TRỢ ï¶ Chỉ định Ä‘iá»u trị oxy há»— trợ để đảm bảo SpO2 đạt từ 88 – 92% ï¶ Kiểm tra khà máu sau 30 – 60 phút sau khi bắt đầu thở oxy nếu có Ä‘iá»u kiện để đảm bảo đủ Ä‘á»™ bão hòa oxy mong muốn mà không là m tăng CO2 máu ï¶ Liá»u khuyến cáo 1-3 L/phút
- 31. THỞ MÃY Há»– TRỢ ï¶ Có chứng cứ cho thấy thở máy không xâm nháºp cho bệnh nhân có suy hô hấp cấp giúp (bằng chứng mức Ä‘á»™ A):  Kéo dà i thá»i gian đến đợt cấp phải nháºp viện vá»›i tá»· lệ thà nh công 80% - 85%  Giảm toan (tăng pH, giảm PaCO2)  Rút ngắn thá»i gian nằm viện  Giảm tá» vong do phải đặt NKQ và thở máy xâm nháºp
- 32. CHỈ ÄỊNH THỞ MÃY KHÔNG XÂM NHẬP ï¶ Chỉ định thở máy cho bệnh nhân khi có 1 trong số các dấu hiệu sau:  Toan hô hấp (pH <7,35 và /hoặc PaCO2 >45mmHg)  Khó thở nặng và có dấu hiệu mệt cÆ¡ hô hấp (co kéo cÆ¡ hô hấp phụ, thở nghịch thÆ°á»ng, co kéo các cÆ¡ liên sÆ°á»n ï¶ Chống chỉ định: rối loạn ý thức, huyết Ä‘á»™ng không ổn định, chấn thÆ°Æ¡ng vùng hà m mặt…
- 33. CHỈ ÄỊNH THỞ MÃY XÂM NHẬP ï¶ Khó thở nặng, có co kéo cÆ¡ hô hấp và di Ä‘á»™ng cÆ¡ thà nh bụng nghịch thÆ°á»ng. ï¶ Thở > 35 lần/phút hoặc thở cháºm. ï¶ Thiếu oxy máu Ä‘e doạ tá» vong: PaO2 < 40mmHg. ï¶ PH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg. ï¶ Ngủ gà , rối loạn ý thức, ngừng thở. ï¶ Biến chứng tim mạch: Hạ huyết áp, sốc, suy tim. ï¶ Rối loạn chuyển hoá, nhiá»…m khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi. ï¶ Thông khà không xâm nháºp thất bại.
- 34. ÄIỀU TRỊ KHÃNG SINH ï¶ Phân tÃch má»™t số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy sá» dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD mức Ä‘á»™ trung bình tá»›i nặng có Ä‘á»m mủ là m giảm:  Nguy cÆ¡ tá» vong ngắn hạn 77%  Thất bại Ä‘iá»u trị 53%  Äá»m mủ 44% ï¶ KS được chỉ định khi có tăng cả 3 triệu chứng (B) hoặc 2 triệu chứng nhÆ°ng có 1 triệu chứng là đá»m mủ (evidence C), thở máy (evidence B) ï¶ Thá»i gian Ä‘iá»u trị: 5 – 10 ngà y (evidence D) GOLD 2017
- 35. Yếu tố nguy cÆ¡ dá»± Ä‘oán nhiá»…m khuẩn trong đợt cấp của COPD  Bệnh nhân có bất kỳ má»™t dấu hiệu nà o sau:  COPD giai Ä‘oạn nặng (FEV1 < 50%)  Äợt cấp thÆ°á»ng xuyên ≥ 4 đợt cấp trong năm trÆ°á»›c  Có triệu chứng của viêm phế quản mạn  Có bệnh phối hợp  Sá» dụng kháng sinh trong 3 tháng gần đây  Äá»m mủ Soler N et al. Thorax 2007; 62:29-35
- 36. Nguyên tắc Ä‘iá»u trị kháng sinh trong đợt cấp COPD  Phân tầng bệnh nhân theo nguyên tắc Anthonisen  TÃnh đến các yếu tố nguy cÆ¡ của bệnh nhân:  Tiá»n sỠđợt cấp  Bệnh đồng mắc  Mức Ä‘á»™ nặng của COPD  Tuổi  Tiá»n sá» dùng kháng sinh trong 3 tháng trÆ°á»›c  Nghi ngá» nhiá»…m trá»±c khuẩn mủ xanh  Tình hình kháng thuốc của địa phÆ°Æ¡ng  PK/PD của thuốc
- 37. Adapted from: Woodhead M et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59 HÆ°á»›ng dẫn của ERS: mức Ä‘á»™ trầm trá»ng của đợt cấp là cÆ¡ sở để lá»±a chá»n kháng sinh Kháng sinh Äợt cấp nhẹ Äợt cấp trung bình Äợt cấp nặng COPD Nhẹ COPD vừa Äến nặng Anthonisen Typ III Anthonisen Typ I / II không không Anthonisen Typ III Anthonisen Typ I / II không Athonisen Typ II có thể dùng kháng sinh nếu Ä‘á»m đục Kháng sinh Kháng sinh
- 38. Mà u sắc Ä‘á»m là má»™t chỉ số Ä‘Æ¡n giản cho thấy bệnh nhân cần được Ä‘iá»u trị KS Äá»m đục thÆ°á»ng có kết quả cấy Ä‘á»m dÆ°Æ¡ng tÃnh 0 20 40 60 80 100 120 Presenceof neutrophils Gramstain Positive culture >10 CFU/mL Percentage of samples (%) Purulent Mucoid Äá»m xanh liên quan đến tăng bạch cầu trung tÃnh 0 1 2 3 4 5 <25 25-50 50-100 >100 Sputum colour from standard chart Number of neutrophils in low power field Stockley RA et al. CHEST 2000; 117: 1638–1645 White Green/ Brown 7
- 39. SÆ Äá»’ SỬ DỤNG KS ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP COPD Siddiqi S et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 31: 31–44 COPD Mức Ä‘á»™ vừa hoặc nặng Có Ãt nhất 2 trong 3 triệu chứng chÃnh sau: • Khó thở tăng • Tăng khối lượng Ä‘á»m • Tăng khối lượng mủ trong Ä‘á»m Mức Ä‘á»™ nhẹ Có má»™t trong các triệu chứng chÃnh sau: • Khó thở tăng • Tăng khối lượng Ä‘á»m • Tăng khối lượng mủ trong Ä‘á»m COPD phức tạp ≥1 yếu tố nguy cÆ¡ ≥3 đợt viêm cấp/năm FEV1 <50% được dá»± Ä‘oán Tuổi >65 Có bệnh tim mạch COPD Ä‘Æ¡n thuần Không có các yếu tố nguy cÆ¡ <3 đợt viêm cấp/năm FEV1 >50% được dá»± Ä‘oán Tuổi <65 Không có bệnh tim mạch Không sá» dụng kháng sinh Tăng liá»u các thuốc giãn phế quản Äiá»u trị triệu chứng HÆ°á»›ng dẫn bệnh nhân ghi nháºn những triệu chứng khác • Macrolide thế hệ má»›i (azithromycin, clarithromycin) • Cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir) • Ketolide (telithromycin) • Doxycycline • Trimethoprim/sufamethoxazole * Nếu có biểu hiện quá mức kháng sinh (<3 months) cần đổi loại kháng sinh khác • Fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin) • Amoxicillin/clavunate • * Nếu có nguy cÆ¡ nhiá»…m Pseudomonas nên sá» dụng ciprofloxacin và nuôi cấy Ä‘á»m * Nếu có biểu hiện quá mức kháng sinh (<3 months) cần đổi loại kháng sinh khác Nếu tình trạng lâm sà ng xấu Ä‘i hoặc không có đáp ứng phù hợp trong 72 giá» Cần đánh giá lại. Nên nuôi cấy Ä‘á»m
- 40. CÃC KS ÄƯỢC KHUYẾN NGHỊ CHO ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP COPD Woodhead M et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59 Sethi S, Murphy TF. NEJM 2008;359:2355-65 Nhóm Kháng sinh β-Lactams Penicillin, ampicillin, amoxicillin β-Lactam with β-Lactamase inhibitor Amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam Macrolides Erythromycin, clarithromycin, roxithromycin, azithromycin Ketolides Telithromycin Cephalosporins 2nd generation: cefprozil, cefuroxime 3rd generation: cefdinir, cefixime, cefpodoxime, ceftibuten, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime Sulphonamides Trimethoprim/sulfamethoxazole Tetracyclines Tetracycline, doxycycline Quinolones Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, gemifloxacin,
- 41. ÄIỀU TRỊ KS LÀM GIẢM NGUY CÆ THẤT BẠI Quon BE et al. CHEST 2008; 133: 756–766 Nguy cÆ¡ tÆ°Æ¡ng đối (RR) (95% CI) Tổng hợp (RR, 0.54; 95% CI: 0.32–0.92) Elmes et al., 1965 Pines et al., 1968 Anthonisen et al., 1987 Jorgensen et al., 1992 Nouira et al., 2001 10 0.1 0.2 0.5 2 5 1 Ủng há»™ placebo Ủng há»™ kháng sinh Nguy cÆ¡ Ä‘iá»u trị thất bại
- 42. Nouira S et al. Lancet 2001; 358: 2020–2025 Tỷ lệ tỠvong (%) Kháng sinh là m giảm tỠvong ở những bệnh nhân đợt cấp COPD cần thông khà hỗ trợ * P=0.01 vs placebo * 4 22 20 15 10 5 0 Ofloxacin Placebo 25
- 43. Bắt đầu Ä‘iá»u trị bằng kháng sinh sá»›m là m tăng khả năng Ä‘iá»u trị thà nh công Rothberg MB et al. JAMA 2010; 303: 2035–2042 Äiá»u trị thà nh công có tÆ°Æ¡ng quan vá»›i dùng kháng sinh sá»›m Dùng kháng sinh sá»›m là m giảm tá»· lện nháºp viện, thở máy và tá» vong Ủng há»™ Ä‘iá»u trị sá»›m Ủng há»™ Ä‘iá»u trị muá»™n Model Unadjusted Covariate adjusted Propensity and covariate adjusted Propensity matched Odds ratio for 10% increase in proportion treated Sputum test measured within 2 days No Yes Arterial blood gas measured within 2 days No Yes Risk of treatment failure First Second Third 0.55 0.6 0.8 1.0 1.2 Odds Ratio (95% CI)
- 44. CÃC LỢI ÃCH CỦA LIỆU PHÃP KS  Vá»›i bệnh nhân: • Giãn thá»i gian giữa các đợt cấp (fluoroquinolones) • Giảm nguy cÆ¡ cần dùng kháng sinh kéo dà i • Tăng chất lượng sống  Giảm thiểu thất bại Ä‘iá»u trị và tái nháºp viện có thể: • Giảm chi phà điá»u trị • Giảm nguy cÆ¡ vi khuẩn kháng thuốc Wilson R et al. CHEST 2004; 24: 953–964 Wilson R et al. Thorax 2006; 61: 337–342 Wilson R et al. Clin Ther 2002; 24: 639–652 Destache CJ. Pharmacotherapy 2002; 22: 12S–17S Sethi S et al. Respir Res 2010; 11: 10
- 45. Tỷ lệ thất bại với kháng sinh “third line†thấp hơn đáng kể so với kháng sinh “first line†và “second line†0 5 10 15 20 25 1st Line (n=100) 2nd Line (n=67) 3rd Line (n=57) Failure rates for patients treated with different antibiotic categories 1st Line 2nd Line 3rd Line amoxicillin, co- trimoxazole, tetracycline, erythromycin cephradine, cefuroxime, cefaclor, cefprozil amoxicillin / clavulanic acid, azithromycin ciprofloxacin Destache CJ et al. J Antimicrob Chemother 1999; 43(Suppl A): 107–113 P<0.05 *Các kháng sinh được xếp nhóm một cách chủ quan Patients (%)
- 46. HÆ°á»›ng dẫn của ERS: Các KS được Ä‘á» xuất cho đợt cấp COPD 46 Woodhead M et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59 Lá»±a chá»n 1 Nhóm thay thế Không có nguy cÆ¡ nhiá»…m P. aeruginosa Amoxicillin / clavulanic acid Levofloxacin Moxifloxacin Piperacillin/ tazobactam i.v. Có nguy cÆ¡ nhiá»…m P. aeruginosa Ciprofloxacin* *Levofloxacin 750 mg/24h or 500 mg twice daily is an alternative
- 47. SÆ Äá»’ HƯỚNG DẪN ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP COPD Không có dấu hiệu nặng và bệnh kèm theo Äợt cấp mức Ä‘á»™ nhẹ Äiá»u trị ngoại trú Tăng liá»u thuốc giãn PQ. Tránh các yếu tố nguy cÆ¡ Xem xét Ä‘iá»u trị kháng sinh Cải thiện trong 3 giá» Có Tiếp tục Ä‘iá»u trị và giảm liá»u Không Corticosteroids uống Äánh giá lại và điá»u trị lâu dà i có Không Nháºp viện Cải thiện trong 48 giá»
- 48. CHỈ ÄỊNH NHẬP ICU n Khó thở nặng, nhịp thở > 35 lần/phút hoặc thở cháºm n Không đáp ứng vá»›i Ä‘iá»u trị ban đầu n Rối loạn ý thức (lú lẫn, hôn mê…) n Thiếu oxy nặng hoặc dai dẳng (PaO2 <40mmHg) và /hoặc toan hô hấp nặng (pH<7,25) hoặc xấu Ä‘i mặc dù đã được Ä‘iá»u trị oxy và TKNHKXN n Cần thông khà xâm nháºp n Huyết Ä‘á»™ng không ổn định và phải Ä‘iá»u trị bằng thuốc váºn mạch
- 49. ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP NGOẠI TRÚ  Các thuốc giãn phế quản: - Tăng liá»u tối Ä‘a, kết hợp nhiá»u nhóm (salbutamol, bricanyl, berodual, combivent...) - Khà dung hoặc phun xịt có buồng đệm 2-3 nhát xịt/lần/ má»—i giá» sau đó 2-4 giá»/lần tùy thuá»™c và o tình trạng bệnh nhân (10-12 nhát xịt/ngà y)  Corticosteroids toà n thân: - Liá»u 0,5mg – 1mg/kg/ngà y (40mg prednisolon/ngà y) - Thá»i gian Ä‘iá»u trị 5 - 7 ngà y  Kháng sinh: nếu có chỉ định
- 50. ï¶ Tăng nghiêm trá»ng các triệu chứng ï¶ Bệnh COPD ban đầu nặng ï¶ Xuất hiện triệu chứng thá»±c thể má»›i ï¶ Thất bại vá»›i Ä‘iá»u trị đợt cấp ban đầu ï¶ Có bệnh đồng mắc nặng ï¶ Äợt cấp xuất hiện thÆ°á»ng xuyên ï¶ Tuổi cao ï¶ Không đủ Ä‘iá»u kiện chăm sóc tại nhà © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease CHỈ ÄỊNH NHẬP VIỆN VÃŒ ÄỢT CẤP
- 51. ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP TẠI BỆNH VIỆN  Tiếp tục phun xịt hoặc khà dung các thuốc GPQ tác dụng ngắn, theo dõi mạch, nhiệt Ä‘á»™, HA, SpO2 nếu có  Äánh giá tình trạng và mức Ä‘á»™ nặng của đợt cấp  Là m các xét nghiệm: chụp x-quang phổi, xn sinh hóa máu (CRP, procalcitonin…), CTM, khà máu Ä‘á»™ng mạch (nếu có), cấy Ä‘á»m là m KSÄ ïƒ˜ Corticosteroids toà n thân: 40mg/ngà y (prednisolon uống hoặc solumedrol, depersolon tiêm TM)
- 52.  Thuốc cÆ°á»ng beta 2, uống hoặc tiêm truyá»n tÄ©nh mạch: salbutamol, bricanyl: 0,5 – 2mg/h nếu khà dung không dỡ  Thở oxy 1-3l/phút sao cho SpO2: 88 - 92%  Thở máy không xâm nháºp - Cải thiện toan hóa máu: giảm khó thở, giảm biến chứng và giảm thá»i gian nằm viện - Giảm tá»· lệ tá» vong và nhu cầu đặt NKQ  Thở máy xâm nháºp khi có chỉ định ÄIỀU TRỊ ÄỢT CẤP TẠI BỆNH VIỆN
- 53. TIÊU CHUẨN RA VIỆN  Phun hÃt SABA or SAMA không quá 6 lần/24 giỠ Có thể tá»± Ä‘i lại trong phòng  Ä‚n, ngủ không bị gián Ä‘oạn bởi khó thở  Tình trạng lâm sà ng ổn định trong 12 - 24 giỠ Khà máu Ä‘á»™ng mạch ổn định trong 12 - 24 giỠ Biết cách sá» dụng các thuốc Ä‘iá»u trị  Sắp xếp được kế hoạch theo dõi và khám định kỳ  Bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc tin tưởng rằng bệnh nhân có thể kiểm soát hiệu quả ở nhÃ
- 54. Dá»° PHÃ’NG ÄỢT CẤP THEO KHUYẾN CÃO CỦA GOLD ï¶ Loại bá» các yếu tố nguy cÆ¡ là mục tiêu đầu tiên  Ngừng hút thuốc  Ngừng phÆ¡i nhiá»…m vá»›i các chất gây ô nhiá»…m môi trÆ°á»ng, khói bếp, bụi… ï¶ Quản lý hiệu quả COPD sau khi được chẩn Ä‘oán  Äiá»u trị duy trì bằng LABA, LAMA hoặc LABA + ICS + LAMA theo A, B, C, D  Äiá»u trị trúng Ä‘Ãch: Roflumilat GOLD guidelines 2017, p.109. Available from: http://www.goldcopd.org
- 55. BỎ THUá»C Là – ƯU TIÊN HÀNG ÄẦU GOLD guidelines 2011. Available from: http://www.goldcopd.org ï¶ Bá» hút thuốc lá là điá»u quan trá»ng không chỉ trong việc là m giảm nguy cÆ¡ mắc bệnh mà còn trong việc ngăn chặn hoặc là m cháºm sá»± tiến triển của bệnh.
- 56. VẮC XIN  Phòng nhiá»…m khuẩn hô hấp là biện pháp quan trá»ng. Có thể đạt được bằng tiêm phòng cúm má»™t lần / năm và tiêm phòng loại nhiá»…m khuẩn hô hấp phổ biến nhất (pneumococcal vaccination) / má»—i 5 năm (cho bệnh nhân ≥ 65 tuổi; bệnh nhân < 65 tuổi nhÆ°ng FEV1< 40%)  Sá» dụng các sản phẩm tăng Ä‘á» kháng của cÆ¡ thể (Bronchovaxom…)
- 57. Phát hiện và điá»u trị triệt để các bệnh nhiá»…m trùng hô hấp trên và hô hấp dÆ°á»›i: viêm xoang mủ, viêm amydal, VPQ cấp, viêm phổi…. Vệ sinh răng miệng Bệnh tim mạch: THA, suy tim Rối loạn chuyển hóa Loãng xÆ°Æ¡ng Trà o ngược dạ dà y thá»±c quản Giãn phế quản PHÃT HIỆN VÀ ÄIỀU TRỊ CÃC BỆNH Äá»’NG MẮC © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 58. KẾT LUẬN  Äợt cấp là tình trạng xấu Ä‘i Ä‘á»™t ngá»™t của bệnh đòi há»i phải thay đổi Ä‘iá»u trị  80% nguyên nhân gây đợt cấp là do nhiá»…m trùng  Ưu tiên Ä‘iá»u trị các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn  KS được chỉ định cho BN COPD đợt cấp khi có dấu hiệu nhiá»…m trùng phân tầng theo nguyên tắc Anthonisen (5 – 7 ngà y)  Corticosteroid toà n thân cải thiện khà máu, rút ngắn thá»i gian nháºp viện  TKNTKXN hoặc XN khi có chỉ định  Dá»± phòng đợt cấp tái phát vá»›i nhiá»u biện pháp khác nhau