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Complicanze dell’epatopatia avanzata 2014

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De Gottardi Andrea
De Gottardi Andrea

This is an update on what is new in the management of patients with chronic adavanced liver disease in 2014.

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COMPLICANZE DELL’EPATOPATIA AVANZATA Andrea De Gottardi, Epatologia, Inselspital, Berna Simposio ticinese di epatologia, Manno, 18 Settembre 2014
PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO DEFINIZIONE
abnormal nodules and fibrous septa“ Anthony, Ishak, J Clin Pathol, 1978 Theise, Mod Pathol, 2007 CIRROSI: DEFINIZIONE „Replacement of the normal lobular architecture by Nessuna fibrosi Fibrosi porto-portale Fibrosi porto-centrale Cirrosi
CIRROSI: CLASSIFICAZIONE DI LAENNEC Kim, J Hepatol, 2011
CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI F4b stabile assenti, varici 10-12 mmHg angiogenesi 14-75 KPa F4c scompenso complicanze > 12 mmHg carcinogenesi modif. Garcia-Tsao, Hepatology, 2010 Istologia Evoluzione Segni/Sintomi Gradiente Biologia Elastografia Istologia Evoluzione Segni/Sintomi Gradiente Biologia Elastografia F1-F3 stabile assenti < 6 mmHg fibrogenesi 8-14 KPa F1-F3 stabile assenti < 6 mmHg fibrogenesi 8-14 KPa F4a stabile assenti 6-10 mmHg (micro)- trombosi F4a stabile assenti 6-10 mmHg (micro)- trombosi F4b stabile assenti, varici 10-12 mmHg angiogenesi 14-75 KPa F4c scompenso complicanze > 12 mmHg carcinogenesi
Am J Clin Pathol 2012;137:5-9 „We recommend replacing the word cirrhosis with the term “advanced stage” when reporting the diagnosis of chronic liver diseases“.
CONSEGUENZE DELLA CIRROSI Schuppan, Lancet, 2008 FEGATO NORMALE CIRROSI CAMBIAMENTI ISTOLOGICI, EMODINAMICI E BIOCHIMICI
SINUSOIDI NORMALI E CIRROTICI Bataller, JCI, 2005
CIRROSI = PROCESSO REVERSIBILE Pazienti HBV durante il trattamento con Tenofovir Marcellin, Lancet, 2013
TAKE HOME MESSAGE 1 La cirrosi rappresenta non solo un punto di arrivo (fibrosi), ma anche un punto di partenza (evoluzione). Si tratta di un processo (almeno parzialmente) reversibile.
SCOMPENSO STABILE CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI 1% 3-5% SOPRAVVIVENZA MEDIANA 12 ANNI MORTALITÀ ANNUA 15-20% 40-60% 7% 7% 8% SENZA VARICI SENZA ASCITE CON VARICI SENZA ASCITE ASCITE CON/SENZA VARICI EMORRAGIA (VARICI) CON/SENZA ASCITE SOPRAVVIVENZA MEDIANA 2-3 ANNI El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006
EVOLUZIONE DELLA CIRROSI Funzione epatica Durata miglioramento stabile peggioramento ? ? ? infezioni? trombosi? insuff. renale? encefalopatia? ittero?
Moreau, Gastroenterology, 2013
PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
EPATITE VIRALE ✓ ALCOOL ✓ NAFLD/NASH ✓ CAUSE 1 Anti-HCV, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HDV GGT, Carbohydrate-Deficient-Transferrin (CDT), Etilglucuronide Senza marker, HOMA Score (Insulina, Glucosio)
CAUSE 2 M.Wilson ✓ Deficit alfa-1 AT Hepatite autoimmune ✓ Cirrosi biliare primitiva ✓ Emocromatosi ✓ Colangite sclerosante primitiva Ceruloplasmina, Cupruria 24 h Alfa-1 AT, Immunofenotipizzazione Autoanticorpi (ANA, SMA, LKM), IgG Autoanticorpi (M2), IgM Saturazione della transferrina, ferritina Colangio-risonanza
PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
CIRROSI: SEGNI E SINTOMI
CIRROSI: ITER DIAGNOSTICO SOSPETTO CLINICO DI CIRROSI BASSO ALTO Nessun segno o sintomo Sintesi normale (Alb, Q) Epatopatia di corta durata Ecografia normale Segni clinici o sintomi presenti Sintesi diminuita Epatopatia di lunga durata Ecografia patologica INVESTIGAZIONI NON INVASIVE Ialuronato + Fibroscan Conferma con Ialuronato + Fibroscan BIOPSIA NON NECESSARIA DIAGNOSI NON CHIARA BIOPSIA EPATICA CIRROSI SCREENING VARICI / HCC CIRROSI ASSENTE modif. Schuppan, Lancet, 2008
CIRROSI = RISCHIO AUMENTATO DI HCC 80% - 90% DEI PAZIENTI CON UN HCC HANNO UNA CIRROSI CIRROSI HBV 12%/5 anni CIRROSI HCV 17%/5 anni CIRROSI BILIARE PRIMITIVA 4%/5 anni CIRROSI (Emocromatosi) 21%/5 anni CIRROSI (Alcool) 8%/5 anni Fattovich, Gastroenterology, 2004 El-Serag, NEJM, 2011
TAKE HOME MESSAGE 2 La diagnosi di cirrosi non deve essere confermata istologicamente se segni clinici, sintomi, valori di laboratorio e immagini sono coerenti fra di loro. Le conseguenze sono: 1) screening per varici 2) screening per HCC.
PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
ASCITE: FIRST THINGS FIRST Paracentesi: indicazione larga manu! possibile in studio/ambulatorio controllo ecografico facoltativo complicanze molto rare valori alti di INR non sono una controindicazione prudenza quando i TC < 40 G/L sostituzione con albumina (8 g/L) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997 Ginès, Gastroenterology, 1996 www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010 ATTIVITÀ DELLA RENINA +++ FUNZIONE RENALE - - - SOPRAVVIVENZA - - -
CHE ANALISI EFFETTUARE? Albumina (SAAG > 11 g/L = IPERTENSIONE PORTALE) PMN neutrofili (>250/uL = peritonite batterica spontanea) Proteine (< 15 g/L = rischio aumentato di SBP) Emoculture (trattamento antibiotico) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
TRATTAMENTO DELL‘ASCITE Spironolattone (Aldactone®) 100 mg -> 400 mg o Eplerenone (Inspra®) 25mg -> 50 mg Furosemide (Lasix®) 40 mg -> 160 mg o Torasemide (Torem®) 10mg -> 40 mg Controlli regolari (potassio e creatinina) Calo ponderale (± 500 g/T) Dieta povera in sale (?) Evitare gli AINS (insufficienza renale) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA TRATTAMENTO = Cefalosporina (3a generazione) Alternative = Amoxicillina/Clavulanato o Chinolone Durata: 5-7 giorni Albumina 1.5 g/Kg alla diagnosi e 1 g/Kg al 3 giorno) Prevenzione secondaria con Norfloxacina 400 mg
ASCITE REFRATTARIA PARACENTESI A RIPETIZIONE TRAPIANTO TIPS POMPA PERITONEO-VESCICALE (sperimentale) Salerno, Gastroenterology, 2007 DRENAGGIO (sperimentale)
TAKE HOME MESSAGE 3 PUNGERE L‘ASCITE! USARE I DIURETICI. NON USARE GLI AINS.
LE VARICI DIPENDONO DAL GRADIENTE Garcia-Tsao, Hepatology, 1985
IPERTENSIONE PORTALE Miller's anhaesthesia, Elsevier, 2007
BETABLOCCANTI NNOONN SSEELLEETTTTIIVVII β1:  GITTATA CARDIACA β2 VASOCOSTRIZIONE SPLANCNICA Propranololo (Inderal) Carvedilolo (Dilatrend) Lebrec, NEJM, 1981 PROPRANOLOLO
PREVENZIONE DELLA FORMAZIONE DI VARICI: Groszmann, NEJM, 2005 NO!
PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DELLE Merkel, Gastroenterology, 2004 VARICI: SI!
PROFILASSI DELL’EMORRAGIA: SI! De Franchis, NEJM, 1988 Bosch, J Hepatol, 2006
MA… …NELL’ ASCITE REFRATTARIA… …E NELLA PBS Sersté, Hepatology, 2010 Reiberger, Gastroenterology, 2014
TAKE HOME MESSAGE 4 I betabloccanti non selettivi: RALLENTANO la progresione delle varici DIMINUISCONO il rischio di emorragia NON SERVONO se non ci sono varici DIMINUISCONO la sopravvivenza nella cirrosi in presenza di ascite refrattaria o PBS.

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  • 21. CIRROSI = RISCHIO AUMENTATO DI HCC 80% - 90% DEI PAZIENTI CON UN HCC HANNO UNA CIRROSI CIRROSI HBV 12%/5 anni CIRROSI HCV 17%/5 anni CIRROSI BILIARE PRIMITIVA 4%/5 anni CIRROSI (Emocromatosi) 21%/5 anni CIRROSI (Alcool) 8%/5 anni Fattovich, Gastroenterology, 2004 El-Serag, NEJM, 2011
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  • 23. PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
  • 24. ASCITE: FIRST THINGS FIRST Paracentesi: indicazione larga manu! possibile in studio/ambulatorio controllo ecografico facoltativo complicanze molto rare valori alti di INR non sono una controindicazione prudenza quando i TC < 40 G/L sostituzione con albumina (8 g/L) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
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  • 26. CHE ANALISI EFFETTUARE? Albumina (SAAG > 11 g/L = IPERTENSIONE PORTALE) PMN neutrofili (>250/uL = peritonite batterica spontanea) Proteine (< 15 g/L = rischio aumentato di SBP) Emoculture (trattamento antibiotico) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
  • 27. TRATTAMENTO DELL‘ASCITE Spironolattone (Aldactone®) 100 mg -> 400 mg o Eplerenone (Inspra®) 25mg -> 50 mg Furosemide (Lasix®) 40 mg -> 160 mg o Torasemide (Torem®) 10mg -> 40 mg Controlli regolari (potassio e creatinina) Calo ponderale (± 500 g/T) Dieta povera in sale (?) Evitare gli AINS (insufficienza renale) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
  • 28. PERITONITE BATTERICA SPONTANEA TRATTAMENTO = Cefalosporina (3a generazione) Alternative = Amoxicillina/Clavulanato o Chinolone Durata: 5-7 giorni Albumina 1.5 g/Kg alla diagnosi e 1 g/Kg al 3 giorno) Prevenzione secondaria con Norfloxacina 400 mg
  • 29. ASCITE REFRATTARIA PARACENTESI A RIPETIZIONE TRAPIANTO TIPS POMPA PERITONEO-VESCICALE (sperimentale) Salerno, Gastroenterology, 2007 DRENAGGIO (sperimentale)
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  • 35. PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DELLE Merkel, Gastroenterology, 2004 VARICI: SI!
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  • 37. MA… …NELL’ ASCITE REFRATTARIA… …E NELLA PBS Sersté, Hepatology, 2010 Reiberger, Gastroenterology, 2014
  • 38. TAKE HOME MESSAGE 4 I betabloccanti non selettivi: RALLENTANO la progresione delle varici DIMINUISCONO il rischio di emorragia NON SERVONO se non ci sono varici DIMINUISCONO la sopravvivenza nella cirrosi in presenza di ascite refrattaria o PBS.