Nasal implant-related complications and therir solvings(rhinoplasty)
- 2. 一 纤维包膜和瘢痕挛缩畸形 1. 原因 硅胶周围形成的包膜推测为巨噬细胞的免疫反应所致。 硅胶假体形成的包膜为人体正常的免疫反 应所致， 然而这个包膜变厚、 厚度不均及发生挛缩将导致鼻畸形。 反复多次的手术、 感染及血肿等为 形成挛缩的主要原因， 患者的个体差异也是不容忽视的因素之一。 2. 包膜挛缩所致的鼻畸形 发生包膜或瘢痕挛缩， 将向头侧牵拉鼻翼软骨和鼻尖部皮肤， 使鼻缩短， 鼻孔外露过多形成短鼻 （朝天鼻） （图.4-1） 假体被挤压上移， 畸形 使假体的鼻根起始点向额侧移位 （图.4-2） 鼻尖部皮肤 。 。 因假体末端的压迫变薄 （图.4-3） 。 挛缩发生在假体两侧， 会使假体两侧的皮肤向中间牵拉， 使假体轮廓显现， 外形显得不自然 （图.4-4） 。 ? 图.4-1? 挛缩导致的鼻畸形 ? 图.4-2? 假体上移 106 包膜和瘢痕挛缩导致
- 3. 第四章 假体的并发症及治疗 ? ? 图.4-3? 硅胶假体的压迫导致鼻尖皮肤极度变薄， 包膜和瘢痕挛缩使鼻尖皮肤上移， 假体可能会突出皮肤 而外露。 ? .4-4? 图 包膜挛缩所致的假体 边界显现 3. 矫正方法 包膜挛缩所致的畸形大多为短鼻畸形和假体轮廓的显现， 下面介绍这两方面的矫正方法。 107
- 4. 1) 短鼻畸形的矫正 挛缩的包膜或瘢痕组织牵拉鼻翼软骨和皮肤为短鼻畸形的最主要原因， 充分有效地分离是手术的 关键。 分离充分后， 将鼻翼软骨向下移位并固定以延长鼻长度。 作者多使用鼻中隔延伸移植物或抑旋 转移植物施行鼻延长术。 详细的手术方法参见第十章。 2) 挛缩致假体轮廓显现的矫正 A 着包膜两侧行包膜切开术后， 沿 用不形成包膜的膨体或真皮脂肪瓣替代硅胶假体 （图.45） 。 B 除包膜后植入用筋膜包绕的膨体或真皮脂肪瓣移植 切 （图.4-6） 。 C 朝天鼻矫正的方法 同 （参见第十章） 将包膜展开形成包膜瓣， 覆盖新植入的假体。 ， D 假体两侧显现的轮廓部位施行脂肪移植或注射填充剂 于 （图.4-7） 。 ? .4-5? 图 a 108 b 包膜挛缩所致的假体 边界显现的矫正：双侧包膜切 开， 用膨体取代硅胶假体 a: 术前观 b: 术后观
- 5. 第四章 假体的并发症及治疗 ? a ? 图.4-6? b c c 包膜挛缩所致的假体边界显现的矫正： 取出假体， 切除包膜， 使用真皮脂肪瓣移植物隆鼻 a: 术前观 b: 取出的假体和包膜 c: 术后观 瘢痕挛缩伴有皮肤变薄的病例， 真皮脂肪瓣移植物是首选。 a b ? .4-7? 图 c d 假体边界的脂肪移植 a、 术前观 双侧假体边界的显现 b: c: 设计脂肪移植 d: 术后观 4个月 109
- 6. 二 迟发的自发性血肿 迟发的自发性血肿是指植入硅胶假体数月或数年后突然出现的无明显原因的包膜内出血， 临床上 表现为突然出现的鼻部肿胀、 （图.4-8） 用注射器可抽出暗红色血性液体， 瘀紫 易与感染鉴别。 。 1. 原因 原因不明确， 一般认为包膜内表面小血管因摩擦而破裂出血为其原因。 在硅胶表面形成的钙化物 摩擦包膜内表面使小血管破裂； 雕刻假体时， 于侧面及底部施行的划痕切开可致不规则的包膜， 与尖 锐的假体缘摩擦导致出血； 为了固定假体而钻的孔， 可使组织生长入孔， 如遇假体的突然移动时， 因组 织断裂会引起出血。 但即使与上述无关的光滑的假体也可能发生自发性血肿。 2. 治疗 局部治疗为主， 用注射器抽出血性液体后加压包扎 （图.4-9） 可口服止血药物和非甾体类抗炎 ， ? 图.4-8 ?迟发的自发性血肿 鼻背部肿胀和瘀紫为血肿的临床表现。 ? 图.4-9? 血肿的抽吸 注射器抽出暗红色血性液体， 与感 染相鉴别。 抽吸后加压包扎有助于 治疗。 110
- 7. 第四章 假体的并发症及治疗 药。 大部分病例经上述治疗可缓解， 如出现反复发作的自发性血肿， 应取出硅胶， 用膨体或自体组织移 植物替代。 ? 三 钙化 硅胶植入人体长时间后， 钙和脂质沉积于硅胶表面形成钙化 （图.4-10） 钙化多发生在假体的背侧 。 面， 可在皮肤表面触到或看到小凸起 （图.4-11） 。 ? .4-10? 图 ? 图.4-11? 硅胶假体表面的钙化 鼻背下部显示不规则驼峰， 是由硅胶表面的钙化引起的。 111
- 8. ? .4-12? 图 取出的硅胶假体和包膜 包膜伴有钙化。 1. 原因 高分子医用假体植入到人体后出现的钙化， 普遍认为是因营养不良性钙化， 其明确原因还不清 楚， 有几种假说。 多数学者认为， 钙化多位于邻接骨膜和筋膜的接触面。 由于骨膜的机械刺激使骨原细胞形成骨。 骨膜丰富的血供提供了充足的无机物， 肌肉组织的物理摩擦也是原因之一。 膨体较硅胶少出现钙化的现象。 2. 矫正 需要取出假体， 植入不易发生钙化的膨体或自体组织移植物。 如包膜伴有钙化需要一并切除包膜 （图.4-12） 。 112
- 9. 第四章 假体的并发症及治疗 ? a b ? .4-13? 图 鼻背皮肤发红 a： 硅胶假体 b： 膨体 四 皮肤变色 1. 原因 假体所在的鼻背部皮肤发红为最常见的皮肤颜色改变， 有时也出现皮肤发紫、 发白伴光滑的症状 （图.4-13） 皮肤颜色改变是因为皮肤所受压力、 张力及皮肤变薄所致。 。 2. 矫正方法 。 1) 取出假体， 用自体组织 （真皮脂肪瓣） 替代为最有效的治疗方法 （图.4-14） 供区可选在尾骨处臀沟皮肤， 该部位皮肤真皮最厚， 术后的疤痕隐蔽， 也可取自下臀部内侧区。 设 计皮瓣长约6cm， 宽约1cm （图.1-59） 。 获取的真皮脂肪瓣， 依鼻部外形进行修整， 利用牵拉缝合技术将真皮脂肪瓣牵拉至假体腔， 5-7天 后拆线。 真皮脂肪瓣的尾侧端固定在鼻翼软骨或鼻中隔前角。 对于真皮脂肪瓣的真皮的朝向， 医生们有 着各自的见解 （图.4-15） 认为真皮朝向血运丰富的皮肤侧软组织， 可增加移植物的存活率， 但是， 真 。 113
- 10. a c (取出的膨体) ? .4-14? 图 鼻背皮肤发红和假体 边界显现的矫正 a: 膨体隆鼻后出现鼻背皮肤发红 b: 取出的膨体和移植用真皮脂肪瓣 c: 6个月后术后观 （假体边界显现和皮 b (真皮脂肪瓣) a ? 图.4-15? 114 b 真皮脂肪瓣移植物 a: 真皮朝上 b: 真皮朝下 肤发红症状消失） 。
- 11. 第四章 假体的并发症及治疗 ? ? .4-16? 图 a b 鼻背部的真皮脂肪瓣 移植联合 （鼻中隔延伸移植物） 鼻尖整形矫正鼻背皮肤薄伴有重 度瘢痕挛缩病例 a: 术前观 b: 术后观 皮朝向鼻骨面在外形上更有利， 实际上两种朝向的吸收率无明显差异。 真皮脂肪瓣吸收率高， 术后难以预测鼻背部的高度， 难以获得挺拔的鼻背外形， 这是真皮脂肪瓣的 缺点。 但可用于皮肤薄的患者获得自然的外形， 可用于感染病例的早期修复手术， 可用于瘢痕挛缩的病 例 （图.4-16） 。 2) 如需使用假体， A 应降低假体高度， 减小对皮肤的张力。 B 假体位于骨膜上的病例， 植入到骨膜下。 C 经置于骨膜下的病例， 已 可改为包膜后层下方， 使皮肤和假体间有尽可能多的组织充填 （图.4-17） 图4-18是用这个方法矫正的病例。 。 D 筋膜包绕假体使用也是有效的方法之一 用 （图.4-19） 供体多取自颞筋膜， 术后不留疤痕， 操 。 作简便。 颞筋膜分为浅层和深层， 作者多取颞筋膜深层用于手术。 用筋膜包绕假体， 也适用于 皮肤薄的患者， 能获得自然的外观 （图.4-20） 。 115
- 12. ? .4-17? 图 于包膜后层下方制备 新的假体腔 ? .4-18? 图 a b 于包膜后层下方植入 新的假体后， 皮肤发红及假体边 界显现症状明显改善。 a : 术前 观 b: 术后观 ? .4-19? 图 a 116 b 颞筋膜包绕假体 a: 颞筋膜切取 b: 颞筋膜包绕的硅 胶假体
- 13. 第四章 假体的并发症及治疗 ? a b c d ? 图.4-20? 使用颞筋膜使皮肤发红及边界显现症状 明显改善。 a: 术前观 b: 取出的膨体 c、 颞筋膜包绕的硅胶假体 d: e e: 术后观 五 假体的显现或皮肤变薄 透过皮肤显现假体轮廓， 多发生于皮肤薄的患者或雕刻假体过高导致皮肤扩张变薄。 矫正方法同皮肤颜色改变的治疗。 117
- 14. 六 假体外露 假体外露是指假体透过皮肤或粘膜外露， 有文献报道假体外露的并发症率为0.5-10%。 除使用L形 硅胶假体或柳叶形假体用于鼻尖部， 实际上很少发生假体外露。 假体一旦外露， 特别是经皮肤外露， 会导致皮肤变形 （图.4-21） 。 假体外露多发生在鼻尖、 鼻小柱的皮肤及鼻腔内的粘膜 （图.4-22） 。 1. 原因 假体应用于鼻尖部可能出现假体外露的并发症， 应避免假体末端超过鼻翼软骨的穹隆部。 特别 是， L形假体易引起假体外露， 应拒绝使用。 假体外形或大小不适， 假体末端质地过硬， 雕刻的假体两侧过于锐利， 都将导致假体外露。 感染导致软组织损伤也可并发假体外露。 2. 临床症状 假体外露前的临床症状比较典型， 大部分的病例是患者发现后来就诊的。 临床表现有鼻尖部发 ? .4-21? 图 鼻尖、 鼻小柱畸形： 假体外露并发症 118
- 15. 第四章 假体的并发症及治疗 硬， 皮肤发白或发红， 有触压痛， 透过皮肤可见假体末端的轮廓 （图.4-23） 如不及时治疗， 假体将会 。 突出外露。 ? 3. 矫正方法 第一: 假体尚未外露时， 较容易治疗。 ? 图.4-22? 不同类型的假体外露并发症 ? 图.4-23? 即将发生的假体外露 119
- 16. 调整假体大小或长度， 使假体不要达到外露的皮肤处。 假体外露处皮肤皮下组织由于压迫损伤致 变薄， 移除假体时易发生塌陷。 如用耳软骨等自体软骨移植物填充矫正， 会因变薄的皮肤而显现软骨 轮廓， 所以应用真皮移植物加强变薄处的皮肤 （图.4-24） 。 第二: 假体经皮肤或粘膜已外露， 应取出假体， 缝合修复皮肤或粘膜。 如皮肤或粘膜的缺损较难 修复时， 应通过换药使伤口愈合， 二期再行修复手术。 二次矫正手术多需切除疤痕后修复或施行皮瓣移植。 一期缝合修复时， 为了减小疤痕挛缩和塌陷的可能性， 缝合的同时应用自体真皮组织加强穿孔处 皮下组织。 已经穿孔的病例， 可以一期施行使用真皮脂肪瓣或自体组织移植物的鼻背部隆鼻术， 但如需 使用假体时应间隔3-4个月后施行二期手术。 穿孔的皮肤缝合修复后远期可出现塌陷畸形， 应告知患者 可能需要远期修复手术。 ? .4-24? 图 a 120 b a: 取出即将发生外 露的假体导致鼻尖皮肤变薄和 凹陷 b: 使用软骨移植物施行鼻 尖整形后， 于变薄的鼻尖皮肤上 清楚地显现软骨轮廓。 应使用真 皮移植物加强变薄的鼻尖皮肤。
- 17. 第四章 假体的并发症及治疗 七 假体的移动和歪斜 ? 1. 假体的移动 1) 原因 A 假体植入于骨膜上 （图.4-25） 。 B 假体植入到骨膜下， 但骨膜薄弱， 也可引起假体的移动。 2) 矫正方法 植入到骨膜上的病例， 于骨膜下制备新的假体腔， 植入到骨膜下。 已植入到骨膜下， 但仍有移动的患者: A 可将假体植入到包膜后层下。 B 比硅胶， 相 膨体与鼻骨的接触紧密， 又因组织长入致假体移动减少， 所以可用膨体替代硅胶 来矫正假体的移动。 ? .4-25? 图 植入骨膜上的假体移 动 将假体植入到骨膜上， 使假体易移动 且有歪曲倾向。 植入到薄弱的骨膜下 a b 时， 假体也可移动， 但移动度较骨膜 上小。 121
- 18. 2. 假体歪斜 1) 原因 A 体歪斜源于制备的假体腔不对称所致。 假 从右侧鼻翼边缘切口制备的假体腔， 在鼻根部易向 左侧偏斜。 所以， 应切开双侧， 制备假体腔。 B 宽的假体腔可能导致假体歪斜， 过 相反， 制备的假体腔如正好大小， 因不能确定左右对称性， 术后可能出现假体歪斜。 正确的做法是制备假体腔略大些， 术后2周内如发现假体歪斜， 可通 过手法复位矫正。 C 者术前鼻背部不对称， 患 例如鼻背向一侧歪斜， 雕刻假体时不给予适当调整， 假体植入后易出 现假体歪斜。 2) 矫正方法 A 胶假体出现歪斜时， 硅 于歪斜对侧沿包膜底部的边缘切开， 制备适当的腔隙， 以利假体移位， 推移假体致正中位置， 加压包扎固定 （图.4-26） 手术简单有效。 。 a ? 图.4-26? 122 b c 双层纵向包膜切开术 a: 硅胶假体歪斜 b: 沿左侧包膜边缘纵向切开包膜 c: 术后观 2周
- 19. 第四章 假体的并发症及治疗 ? a b ? .4-27? 图 假体歪斜的矫正 a: 术前观 b: 术后观 B 出假体， 取 于包膜后层下方制备新的假体腔， 植入新的假体， 是最确切的矫正方法， 防止歪斜 复发 （图.4-27） 。 同 上面1） 描述， 保留包膜而矫正假体歪斜的时候， 被覆新假体腔的包膜和软组织左右侧存在 差异， 当发生挛缩时导致歪斜复发， 有些人因此主张去除包膜。 但是， 作者认为不能确定去除 包膜的利弊， 实际上歪斜很少复发， 即使出现也是因为新的假体腔制备不准确， 术后包扎及 压迫时不确切所致。 C 体因不形成包膜， 膨 所以膨体歪斜的矫正更简便。 于歪斜对侧分离腔隙， 用骨膜剥离子分离膨 体与鼻骨、 软骨的粘连， 推动膨体至正确位置调整。 也可以视情况取出膨体， 植入新的假体。 123
- 20. 八 感染 文献报道的假体的感染并发症率最高为5.3%， 作者认为术者之间有明显差异。 作者的感染率约为 0.5%。 并发感染时需要取出假体， 导致手术失败， 给医生和患者带来痛苦 （图.4-28） 特别是， 鼻整形术 。 后不仅有局部感染， 还报道过并发毒血症、 心内膜炎及脊髓炎等全身感染病例， 应给予高度重视。 1. 原因 不确切的消毒、 出血及组织张力等为引起感染的原因， 当患者抵抗力下降时， 如吸烟及压力大等诱 因下， 并发感染。 2. 预防 遵循严格的无菌操作。 A 将假体浸泡于抗生素溶液或碘伏溶液使用。 B 用抗生素溶液冲洗假体腔， 以降低感染率。 a 124 b ? .4-28? 图 鼻背隆鼻术后感染并 发症 a: 硅胶假体 b: 膨体
- 21. 第四章 假体的并发症及治疗 C 手术前后应提高患者免疫力， 增强体质。 D 隆鼻术后局部组织张力不应过大。 E 急性期鼻炎患者应推迟手术施行， 伴有鼻窦炎的患者应高度注意。 ? F 术后预防性应用抗生素。 G 肿是引发感染的重要原因。 血 术中应严格止血， 术后加压包扎。 术中出血较多的患者可放置引 流1～2天， 已形成的血肿于术后1周液化后抽出。 骨膜较皮下组织厚且坚韧， 植入到骨膜下可降低感染率。 质地硬、 过大的假体因损伤周围组织而 增加感染率， 选用质地柔软、 薄及大小适中的假体会降低感染率。 3. 治疗 发生感染时， 可通过鼻腔内的小切口用抗生素溶液冲洗假体周围， 并给予口服或静脉消炎治疗。 如 经治疗1周无效时需取出假体。 感染迁延会并发挛缩、 软骨和软组织损伤及形成瘘管。 取脓性分泌物或 组织液送检细菌培养， 对选用抗生素有指导意义。 取出假体后应间隔至少6个月以上施行二次手术， 利 用自体组织施行二次手术可以一期进行或2周后施行。 九 异物反应 迁延反复发生的局部肿胀， 伴有局部发红， 排除感染因素， 多数是因为异物排斥反应。 口服类固醇可缓解症状， 但大多时候需要取出假体。 125
- 22. 十 呈现术后外观 因假体原因呈现术后外观是指鼻整形术后让人察觉施行过鼻整形术， 显现皮下假体的轮廓， 易被 人认出的现象。 原因是多方面的。 假体过高， 呈现不自然外观， 给人以术后外观感觉。 因皮肤变薄、 颜色 改变致假体轮廓显现为呈现术后外观的主要原因。 包膜挛缩等原因作用下， 假体两侧边界的显现也是 原因之一。 多种原因共同作用结果给人以术后外观感觉。 解决方法是分析原因， 对症治疗。 对于皮肤变薄、 颜色变化和假体轮廓显现的矫正方法在第9和5节 已经讲述。 1. 类型 假体左右两侧边界的显现， 依据原因有5个类型 （图.4-29） : A 假体过宽。 B 假体过窄。 C 假体背侧雕刻成角。 D 皮肤变薄。 E 包膜挛缩。 （A） （D） ， ～ 型 与假体种类无关， 共同发生于硅胶和膨体， （E） 型只在使用硅胶假体时发生。 （A） （C） ， ～ 型 与假体的雕刻技巧有关， 与术者的经验和审美观有密切关系。 2. 矫正方法 （图.4-30） 假体设计得过宽或过窄， 需要植入合适宽度的新假体替代。 假体背侧雕刻成角时， 也需植入新的 假体。 因皮肤变薄导致的边界显现在第9和10节已经讲述矫正方法。 ※ 什么样的假体术后不容易让人觉察？ 一般认为膨体比硅胶较少出现皮肤变薄， 不易被察觉， 但不少的病例与此观点相反。 126
- 23. 第四章 假体的并发症及治疗 ? a b c ? .4-29? 图 呈现术后外观的5种 类型 a: 假体过宽 b: 假体过窄 c: 假体 d e 背侧雕刻成角 d: 皮肤变薄 e: 包 膜挛缩。 下面的病例是膨体与皮肤粘连后假体边界显现的病例 （图.4-31） 与硅胶包膜挛缩后出现的假体 ， 边界显现类似。 术后早期膨体可能显得自然， 不易让人察觉， 很少造成皮肤变薄， 但经过一段时间后可能出现皮 肤粘连， 使边界显现， 外形变得不自然。 即使不形成包膜的膨体， 也因粘连、 边界显现等原因， 出现更不 自然的外观。 总得来说， 皮肤变色、 变薄、 边界的显现， 不是因为选用了某种假体， 而是与鼻背抬高了多少、 皮肤 有多少张力及皮肤有多薄等有关。 127
- 24. a b c d ? 图.4-30? 呈现术后外观症状的矫正 a、 假体设计得过宽或过窄， b: 需要植入合适宽度的新假 体替代 c: 假体背侧雕刻成角过大时， 需植入平坦的假体 e 128 d: 颞筋膜包绕硅胶假体矫正皮肤薄的病例 e: 肥厚、 挛 缩的包膜病例， 可切除包膜， 用膨体取代硅胶。
- 25. 第四章 假体的并发症及治疗 ? ? .4-31? 图 由于皮肤与膨体边缘 粘连， 导致膨体边界易于显现 假体的质地也是同理。 质地软的硅胶不一定比质地硬的硅胶自然。 ， 只是 质地软的硅胶与鼻骨接触 更紧密、 固定牢固， 对周围软组织的刺激减少， 降低感染率。 假体的质地与皮肤侧无关， 与底部骨膜面的接触密切相关。 质地越软， 接触越紧密， 移动减少， 歪 斜也会减小， 但与皮肤的变色无明显关系。 即使使用超软型硅胶或膨体也不能解决皮肤变薄和发红等问题。 为了使假体术后呈现自然的外观， 注意以下几个要素： A 假体的高度： 假体越高， 越有可能造成不自然外观。 B 鼻背部的皮肤厚度： 鼻背部皮肤薄的患者， 易显现假体边界， 呈现不自然外观。 C 鼻背部皮肤张力： 皮肤张力与皮肤变色、 发红密切相关， 为不自然、 让人察觉的原因。 D 体腔平面： 假 假体与皮肤间的组织越多， 越显自然。 因此， 我们采用筋膜包绕假体或再利用包 膜。 E 假体的形状： 假体宽度和两侧倾斜角对自然的外观至为重要。 129
- 26. References 1. Coursey, D. L. Staphylococcal endocartidtis following septorhinoplasty. Arch. Otolaryngol. 99 : 545, 1974 2. Jin HA, etc. Calcification deposits in nasal silicone implant: Regional distribution in relation to surrounding soft tissues. J Korean Soc Plast Reconstr Surg, 31: 315, 2004 3. M.K. Suh. Contracted short nose correction using irradiated homologous costal cartilage. Arch Aesth Plast Surg. 16(3) 117-124, 2010 4. Malaisrie SC, Malekzadeh S, Biedlingmaier JF : In vivo analysis of bacterial biofilm formation on facial plastic bioimplant. Laryngoscope. 1998 Nov : 108(11 Pt 1) : 1733-8 5. Thomas, S. W., Baird, I. M. and Frazier R. W. Toxic shock syndrome following submucous resection and rhinoplasty. JAMA 247 : 2402, 1982 130