ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Bi̇r Olguya Kavram Haritası ile Hemşirelik Yaklaşımı

•Download as DOCX, PDF•
•
nandacepte.org
nandacepte.org

Bi̇r Olguya Kavram Haritası ile Hemşirelik Yaklaşımı

1 of 6
Downloaded 18 times
OLGU M. Bey 69 yaşındadır. İki yıl önce mesane kanseri tanısı almıştır. 02.04.2014 tarihinde 38.7 C0 vücut sıcaklığı ve genel vücut ağrısı şikayetleri ile onkoloji kliniğine yatışı yapılmıştır. 2 yıl önce düşme nedeniyle sağ bacakta oluşan kırık nedeniyle platin yerleştirilmiştir. M.Bey’in sağlık öyküsünde hipertansiyon mevcuttur. 5 gündür temas izolasyonu uygulanmaktadır. 1-Sağlığı algılama-Sağlığın Yönetimi M. Bey sağlığını “kötü” olarak algıladığını, düzenli sağlık kontrolü yaptırmadığını ve egzersiz yapmadığını belirtmiştir. Sigara ve alkolü yaklaşık 13 yıl önce bırakmıştır. Ara sıra baş dönmesi ve yorgunluk hissettiğini belirtmiştir. 2-Beslenme ve Metabolik Durum M. Bey oral olarak beslenmesini devam ettirmektedir. Oral sıvı alımı 1500-2000 cc/gündür. M. Bey’in port kateteri mevcuttur. M. Bey iştah durumunun ve tat alma duygusunun azaldığını belirtmiştir. Oral mukoz membranda yara, dilde tabakalar ve kuruluk mevcuttur. M. Bey protez diş kullanıyor. Boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü ifade etmiştir. Oral hijyeninin düzenli olarak sağlayamadığını belirtmiştir. M. Bey, midede ağrı bulantı, kusma, regürjitasyon belirtmemiştir. M. Bey’in beden kitle indeksi 24 kg/m2 dir. Son 1 ayda 2 kg kaybettiğini belirtmiştir. Vücut sıcaklığı 36.2 C0. Kaşıntı yok , deri turgoru azalmış, ciltte kuruluk mevcuttur. Tırnak değişikliği yok. Karında asit, bacaklarda ödem yok. M.Bey’in Braden skalası 13 tür (duyu/algı: bozulma yok, nem: ara sıra nemli, hareketlilik: çok sınırlı, beslenme: yetersiz: sürtünme: problem). Koksikste ve topuklarda grade II basınç ülseri mevcuttur. ORAL MEMBRAN BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ DERİ BÜTÜNLÜĞÜN DE BOZULMA RİSKİ
3-Barsak Boşaltımı Barsak sesleri 8/dak. Abdomen yarı yumuşak, ağrı ve gerginlik yok. Barsak boşaltımı 2 kez/gün. Kolostomi yok. Rektumda problem yok. Laksatif kullanımı yok. Fekal inkontinans mevcut. Yaklaşık 4 ay önce her iki böbreğe nefrostomi açılmıştır. İdrarda hematürü, oligürü yok. M. Bey üç günde bir kez hemodiyaliz alıyor. 4- Aktivite-Egzersiz Biçimi Solunum: 18/dak., düzenli. Oksijen, nebul ilaç, inhaler kullanımı yok. Öksürüğün ara sıra olduğunu ancak sekresyonunun olmadığını belirtmiştir. Aspirasyon yapılmıyor, trakeostomi ve göğüs tüpü yok. 13 yıl önce sigara ve alkolü bıraktığını belirtmiştir. Nabız ritmik, dolgun, 74/dak. Periferal nabızlar güçlü. Kan basıncı 130/70 mmHg. Üst ve alt ekstremitelerde kas kuvveti eşit değil ve zayıftır. Alt ve üst ekstremitelerde ROM sınırlı. Sağ bacakta platinden dolayı deformite ve hareket kısıtlılığı mevcuttur. Ekstremitelerde kontraktür, atrofi, tremor, paralizi/pleji yok. Eklemlerde şişlik ve ağrı yok. Beslenmede bir başka kişinin desteğine ihtiyacı varken, banyo yapma, tuvalete gitme, yatak içi hareket, giyinme ve yürümede bağımlı ve aktiviteye katkıda bulunmuyor. 5- Uyku-Dinlenme Biçimi Gece uykusunun bakım evinde 9 saat olduğunu, hastanede değişmediğini belirtmiştir. Gündüz yaklaşık 1 saat uyku alışkanlığı olduğunu ifade etmiştir. Hastanede uykusuzluk, uykuya dalmada güçlük ve erken uyanma problemi yaşamadığını belirtmiştir. 6- Bilişsel-Algılama Biçimi Yakın ya da uzak hafıza bozukluğu yok. Sorulara cevabı uygun. Uyanık, oryante, direktifleri anlama yeteneği mevcut. Pupil reaksiyonu mevcut. Görme, işitme normal. Periferal duyusal algılama var. Ağrı değerlendirmesinde 0-10 ağrı skalasına göre 6 şiddetinde alt ekstremitelerde ağrı olduğunu ifade etmiştir. Parol tablet (LH) aldığında, hareketsiz kaldığında ve TV izlediğinde ağrısının azaldığını belirtmiştir. DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ DERİ BÜTÜNLÜĞÜN DE BOZULMA RİSKİ
7- Kendini Algılama-Kavrama Biçimi Ağrılarının olmasının kendisini korkuttuğunu belirtmiştir. Şu anki sağlık probleminin kendisinde yetersizlik, huzursuzluk ve endişe yarattığını ifade etmiştir. Giyinme temiz ve düzgün. Göz iletişimi mevcut. Alçak ses tonu ile konuşuyor. İletişim şekli rahat. 8- Rol-İlişki Biçimi Emekli, 2 çocuğu var. Hastalık süresince çocuklarının ve kardeşinin kendisine destek olduğunu ifade etmiştir. M. Bey huzur evinde kalıyormuş ve M. Bey’in bakımıyla gece ve gündüz olmak üzere iki bakıcı ilgileniyormuş. M. Bey hastalığıyla birlikte rollerinde değişim yaşadığını, bir başkasına bağımlı olarak yaşamanın kendisini üzdüğünü ifade etmiştir. 9- Cinsellik ve Üreme Biçimi Hastalık ve tedavisinin cinselliği etkilemediğini belirtmiştir. Üreme organlarında akıntı ve lezyon yok. Yıllık kontrollerini yaptırmadığı bildirmiştir. 10- Stres ile Baş Etme Durumu Stresli durumunda dua etmeyi, uyumayı ve TV izlemeyi tercih ettiğini belirtmiştir. 11- İnanç ve Değerler Yaşamında en değerli şeyin sağlığı olduğunu, hastanede dua etmek, namaz kılmak istediğini ifade etmiştir. İlaçlar  Parol tablet (LH) 3x1  Metpamid (IV) 3X1 amp  Controlmal amp (LH) 3X100 mg  Lansor cap 1x1  Amlodis 5 mg tablet 1x1  Phos-ex 250 mg tablet 3x1  Meronem 1 gr (IV) 3x1  Tavanic 500 mg tablet 2x1
Neden olabilir Neden olabilir Neden olabilir Olabilir Mevcut ise Olabilir Olabilir Yetersiz oral hijyen Tükrük salgısında azalma Enfeksiyon ORAL MUKOZ MEMRANDA BOZULMA (G) Ağrı (G) Uyku Örüntüsünde Bozulma (G) Gereksinimden Az Beslenme (G) Kanama Riski (PK) Oral kavitenin bireysel değerlendiril mesinin öğretimi Periyodik diş muayenesi Oral kavitenin değerlendiri lmesi Dişlerin çok yumuşak bir fırça ile fırçalanması Fırçalamak ağrılı ise pamuklu çubuk ile dişlerin temizlenmesi Protezlerin günlük bakımı (gerekirse kullanımının ertelenmesi) NaHCO3 ile ağız gargarası Alkol içermeyen ağız gargaralarının kullanılması Gerekirse özel ağız bakımı verilmesi Diş ipi kullanımı Ağrının yönetimi Oral kavitenin nemliliğinin sağlanması (şekersiz sakız, su, küçük buz parçası) Dudaklara nemlendirici sürülmesi Beslenmenin yönetimi dilde tabakalar, tat değişiklikleri, ağız kuruluğu, oral mukoz membranda açılma ya da hasar
neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir Mevcut ise neden olabilir İştahta azalma Renal yetmezlik Bakteriyel enfeksiyon Sağ bacakta platin Ağrıya bağlı immobilite Koksiks ve topuklarda basınç ülseri Basınç ülseri bakımı Perinenin pH’ını değiştirmeyen sabun ile perine temizliği Yatak düz tutulmalı ve Fowler pozisyonu 30 dakika ile sınırlandırılmalı Yatak ya da sandalyeden çekme ya da kaydırma yerine yeterli personel ile kaldırılmalı Kızarık alanlar ve kemik çıkıntıları ovulmamalı sürtülmemeli Pozitif nitrojen dengesini sürdürmek için protein ve karbonhidrat alımının arttırılması Hidrasyonun sağlanması Oral muköz membran nemlilik kontrolü İdrar dansitesi kontrolü Pozisyon değişimi (duruma göre her 30 dakika-2 saatte bir) Her pozisyon değişiminde cildin eritem ve beyazlık yönünden ciltin gözlenmesi, doku esnekliği ve sıcaklığının palpasyonu Kızarıklı varsa ve döndürdüğünüz halde bir saat içerisinde kaybolmuyorsa döndürme sıklığı arttırılmalı Kilo takibi Albümin düzeyi takibi Havalı yatak kullanımı M. Bey ve bakıcısını deri bütünlüğünü koruyan aktiviteler konusunda bilgilendirme Cildin nemlendiril mesi Basınç ülserinin evresinin ve durumunun tanımlanması Kızarık alanın temiz ve kuru tutulması Etkilenen alan etrafındaki sağlıklı deriye masaj uygulaması DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA (G) Gaita inkontinansı Ciltte kuruluk
neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir İştahta azalma Renal yetmezlik Bakteriyel enfeksiyon Sağ bacakta platin Durumu Tanımlayan Objektif ve Subjektif Kriter Yoktur Perinenin pH’ını değiştirmeyen sabun ile perine temizliği Yatak düz tutulmalı ve Fowler pozisyonu 30 dakika ile sınırlandırılmalı Yatak ya da sandalyeden çekme ya da kaydırma yerine yeterli personel ile kaldırılmalı Kızarık alanlar ve kemik çıkıntıları ovulmamalı sürtülmemeli Pozitif nitrojen dengesini sürdürmek için protein ve karbonhidrat alımının arttırılması Hidrasyonun sağlanması Oral muköz membran nemlilik kontrolü İdrar dansitesi kontrolü Pozisyon değişimi (duruma göre her 30 dakika-2 saatte bir) Her pozisyon değişiminde cildin eritem ve beyazlık yönünden ciltin gözlenmesi, doku esnekliği ve sıcaklığının palpasyonu Kızarıklı varsa ve döndürdüğünüz halde bir saat içerisinde kaybolmuyorsa döndürme sıklığı arttırılmalı Kilo takibi Albümin düzeyi takibi Havalı yatak kullanımı M. Bey ve bakıcısını deri bütünlüğünü koruyan aktiviteler konusunda bilgilendirme Cildin nemlendirilmesi Kızarık alanın temiz ve kuru tutulması Etkilenen alan etrafındaki sağlıklı deriye masaj uygulaması DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ(P) Ağrıya bağlı immobilite Gaita inkontinansı Ciltte kuruluk

More Related Content

Bi̇r Olguya Kavram Haritası ile Hemşirelik Yaklaşımı

  • 1. OLGU M. Bey 69 yaşındadır. İki yıl önce mesane kanseri tanısı almıştır. 02.04.2014 tarihinde 38.7 C0 vücut sıcaklığı ve genel vücut ağrısı şikayetleri ile onkoloji kliniğine yatışı yapılmıştır. 2 yıl önce düşme nedeniyle sağ bacakta oluşan kırık nedeniyle platin yerleştirilmiştir. M.Bey’in sağlık öyküsünde hipertansiyon mevcuttur. 5 gündür temas izolasyonu uygulanmaktadır. 1-Sağlığı algılama-Sağlığın Yönetimi M. Bey sağlığını “kötü” olarak algıladığını, düzenli sağlık kontrolü yaptırmadığını ve egzersiz yapmadığını belirtmiştir. Sigara ve alkolü yaklaşık 13 yıl önce bırakmıştır. Ara sıra baş dönmesi ve yorgunluk hissettiğini belirtmiştir. 2-Beslenme ve Metabolik Durum M. Bey oral olarak beslenmesini devam ettirmektedir. Oral sıvı alımı 1500-2000 cc/gündür. M. Bey’in port kateteri mevcuttur. M. Bey iştah durumunun ve tat alma duygusunun azaldığını belirtmiştir. Oral mukoz membranda yara, dilde tabakalar ve kuruluk mevcuttur. M. Bey protez diş kullanıyor. Boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü ifade etmiştir. Oral hijyeninin düzenli olarak sağlayamadığını belirtmiştir. M. Bey, midede ağrı bulantı, kusma, regürjitasyon belirtmemiştir. M. Bey’in beden kitle indeksi 24 kg/m2 dir. Son 1 ayda 2 kg kaybettiğini belirtmiştir. Vücut sıcaklığı 36.2 C0. Kaşıntı yok , deri turgoru azalmış, ciltte kuruluk mevcuttur. Tırnak değişikliği yok. Karında asit, bacaklarda ödem yok. M.Bey’in Braden skalası 13 tür (duyu/algı: bozulma yok, nem: ara sıra nemli, hareketlilik: çok sınırlı, beslenme: yetersiz: sürtünme: problem). Koksikste ve topuklarda grade II basınç ülseri mevcuttur. ORAL MEMBRAN BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ DERİ BÜTÜNLÜĞÜN DE BOZULMA RİSKİ
  • 2. 3-Barsak Boşaltımı Barsak sesleri 8/dak. Abdomen yarı yumuşak, ağrı ve gerginlik yok. Barsak boşaltımı 2 kez/gün. Kolostomi yok. Rektumda problem yok. Laksatif kullanımı yok. Fekal inkontinans mevcut. Yaklaşık 4 ay önce her iki böbreğe nefrostomi açılmıştır. İdrarda hematürü, oligürü yok. M. Bey üç günde bir kez hemodiyaliz alıyor. 4- Aktivite-Egzersiz Biçimi Solunum: 18/dak., düzenli. Oksijen, nebul ilaç, inhaler kullanımı yok. Öksürüğün ara sıra olduğunu ancak sekresyonunun olmadığını belirtmiştir. Aspirasyon yapılmıyor, trakeostomi ve göğüs tüpü yok. 13 yıl önce sigara ve alkolü bıraktığını belirtmiştir. Nabız ritmik, dolgun, 74/dak. Periferal nabızlar güçlü. Kan basıncı 130/70 mmHg. Üst ve alt ekstremitelerde kas kuvveti eşit değil ve zayıftır. Alt ve üst ekstremitelerde ROM sınırlı. Sağ bacakta platinden dolayı deformite ve hareket kısıtlılığı mevcuttur. Ekstremitelerde kontraktür, atrofi, tremor, paralizi/pleji yok. Eklemlerde şişlik ve ağrı yok. Beslenmede bir başka kişinin desteğine ihtiyacı varken, banyo yapma, tuvalete gitme, yatak içi hareket, giyinme ve yürümede bağımlı ve aktiviteye katkıda bulunmuyor. 5- Uyku-Dinlenme Biçimi Gece uykusunun bakım evinde 9 saat olduğunu, hastanede değişmediğini belirtmiştir. Gündüz yaklaşık 1 saat uyku alışkanlığı olduğunu ifade etmiştir. Hastanede uykusuzluk, uykuya dalmada güçlük ve erken uyanma problemi yaşamadığını belirtmiştir. 6- Bilişsel-Algılama Biçimi Yakın ya da uzak hafıza bozukluğu yok. Sorulara cevabı uygun. Uyanık, oryante, direktifleri anlama yeteneği mevcut. Pupil reaksiyonu mevcut. Görme, işitme normal. Periferal duyusal algılama var. Ağrı değerlendirmesinde 0-10 ağrı skalasına göre 6 şiddetinde alt ekstremitelerde ağrı olduğunu ifade etmiştir. Parol tablet (LH) aldığında, hareketsiz kaldığında ve TV izlediğinde ağrısının azaldığını belirtmiştir. DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ DERİ BÜTÜNLÜĞÜN DE BOZULMA RİSKİ
  • 3. 7- Kendini Algılama-Kavrama Biçimi Ağrılarının olmasının kendisini korkuttuğunu belirtmiştir. Şu anki sağlık probleminin kendisinde yetersizlik, huzursuzluk ve endişe yarattığını ifade etmiştir. Giyinme temiz ve düzgün. Göz iletişimi mevcut. Alçak ses tonu ile konuşuyor. İletişim şekli rahat. 8- Rol-İlişki Biçimi Emekli, 2 çocuğu var. Hastalık süresince çocuklarının ve kardeşinin kendisine destek olduğunu ifade etmiştir. M. Bey huzur evinde kalıyormuş ve M. Bey’in bakımıyla gece ve gündüz olmak üzere iki bakıcı ilgileniyormuş. M. Bey hastalığıyla birlikte rollerinde değişim yaşadığını, bir başkasına bağımlı olarak yaşamanın kendisini üzdüğünü ifade etmiştir. 9- Cinsellik ve Üreme Biçimi Hastalık ve tedavisinin cinselliği etkilemediğini belirtmiştir. Üreme organlarında akıntı ve lezyon yok. Yıllık kontrollerini yaptırmadığı bildirmiştir. 10- Stres ile Baş Etme Durumu Stresli durumunda dua etmeyi, uyumayı ve TV izlemeyi tercih ettiğini belirtmiştir. 11- İnanç ve Değerler Yaşamında en değerli şeyin sağlığı olduğunu, hastanede dua etmek, namaz kılmak istediğini ifade etmiştir. İlaçlar  Parol tablet (LH) 3x1  Metpamid (IV) 3X1 amp  Controlmal amp (LH) 3X100 mg  Lansor cap 1x1  Amlodis 5 mg tablet 1x1  Phos-ex 250 mg tablet 3x1  Meronem 1 gr (IV) 3x1  Tavanic 500 mg tablet 2x1
  • 4. Neden olabilir Neden olabilir Neden olabilir Olabilir Mevcut ise Olabilir Olabilir Yetersiz oral hijyen Tükrük salgısında azalma Enfeksiyon ORAL MUKOZ MEMRANDA BOZULMA (G) Ağrı (G) Uyku Örüntüsünde Bozulma (G) Gereksinimden Az Beslenme (G) Kanama Riski (PK) Oral kavitenin bireysel değerlendiril mesinin öğretimi Periyodik diş muayenesi Oral kavitenin değerlendiri lmesi Dişlerin çok yumuşak bir fırça ile fırçalanması Fırçalamak ağrılı ise pamuklu çubuk ile dişlerin temizlenmesi Protezlerin günlük bakımı (gerekirse kullanımının ertelenmesi) NaHCO3 ile ağız gargarası Alkol içermeyen ağız gargaralarının kullanılması Gerekirse özel ağız bakımı verilmesi Diş ipi kullanımı Ağrının yönetimi Oral kavitenin nemliliğinin sağlanması (şekersiz sakız, su, küçük buz parçası) Dudaklara nemlendirici sürülmesi Beslenmenin yönetimi dilde tabakalar, tat değişiklikleri, ağız kuruluğu, oral mukoz membranda açılma ya da hasar
  • 5. neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir Mevcut ise neden olabilir İştahta azalma Renal yetmezlik Bakteriyel enfeksiyon Sağ bacakta platin Ağrıya bağlı immobilite Koksiks ve topuklarda basınç ülseri Basınç ülseri bakımı Perinenin pH’ını değiştirmeyen sabun ile perine temizliği Yatak düz tutulmalı ve Fowler pozisyonu 30 dakika ile sınırlandırılmalı Yatak ya da sandalyeden çekme ya da kaydırma yerine yeterli personel ile kaldırılmalı Kızarık alanlar ve kemik çıkıntıları ovulmamalı sürtülmemeli Pozitif nitrojen dengesini sürdürmek için protein ve karbonhidrat alımının arttırılması Hidrasyonun sağlanması Oral muköz membran nemlilik kontrolü İdrar dansitesi kontrolü Pozisyon değişimi (duruma göre her 30 dakika-2 saatte bir) Her pozisyon değişiminde cildin eritem ve beyazlık yönünden ciltin gözlenmesi, doku esnekliği ve sıcaklığının palpasyonu Kızarıklı varsa ve döndürdüğünüz halde bir saat içerisinde kaybolmuyorsa döndürme sıklığı arttırılmalı Kilo takibi Albümin düzeyi takibi Havalı yatak kullanımı M. Bey ve bakıcısını deri bütünlüğünü koruyan aktiviteler konusunda bilgilendirme Cildin nemlendiril mesi Basınç ülserinin evresinin ve durumunun tanımlanması Kızarık alanın temiz ve kuru tutulması Etkilenen alan etrafındaki sağlıklı deriye masaj uygulaması DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA (G) Gaita inkontinansı Ciltte kuruluk
  • 6. neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir neden olabilir İştahta azalma Renal yetmezlik Bakteriyel enfeksiyon Sağ bacakta platin Durumu Tanımlayan Objektif ve Subjektif Kriter Yoktur Perinenin pH’ını değiştirmeyen sabun ile perine temizliği Yatak düz tutulmalı ve Fowler pozisyonu 30 dakika ile sınırlandırılmalı Yatak ya da sandalyeden çekme ya da kaydırma yerine yeterli personel ile kaldırılmalı Kızarık alanlar ve kemik çıkıntıları ovulmamalı sürtülmemeli Pozitif nitrojen dengesini sürdürmek için protein ve karbonhidrat alımının arttırılması Hidrasyonun sağlanması Oral muköz membran nemlilik kontrolü İdrar dansitesi kontrolü Pozisyon değişimi (duruma göre her 30 dakika-2 saatte bir) Her pozisyon değişiminde cildin eritem ve beyazlık yönünden ciltin gözlenmesi, doku esnekliği ve sıcaklığının palpasyonu Kızarıklı varsa ve döndürdüğünüz halde bir saat içerisinde kaybolmuyorsa döndürme sıklığı arttırılmalı Kilo takibi Albümin düzeyi takibi Havalı yatak kullanımı M. Bey ve bakıcısını deri bütünlüğünü koruyan aktiviteler konusunda bilgilendirme Cildin nemlendirilmesi Kızarık alanın temiz ve kuru tutulması Etkilenen alan etrafındaki sağlıklı deriye masaj uygulaması DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ(P) Ağrıya bağlı immobilite Gaita inkontinansı Ciltte kuruluk