集団形式の颁叠罢-滨
- 2. わが国の不眠症状の疫学 0 5 10 15 20 25 30 35 40 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70～ 入眠障害 夜間覚醒 早朝覚醒 年 齢 （％ ） 兼板佳孝：睡眠障害の疫学 睡眠医療 , 2009, 3: 175-182.
- 3. 不眠症の診断基準（睡眠障害国際診断分類改訂版） 不眠の訴え 環境面の問題 入眠困難，中途覚醒，早朝覚醒，熟睡障害 環境は問題ない？ 他の睡眠障害は？ 日中の支障 身体?精神的支障，睡眠の悩みや心配 不眠症の診断基準 不眠の有病率 1) 不眠症状 30 ～ 48% 不眠診断 ６％ 1) Ohayon, M. M., & Partinen, M. (2002). Journal of sleep research, 11(4), 339–46.
- 5. …眠れないと …翌日に支障が出てしまう … 身体?精神的な病気になってしまう … 睡眠薬依存になってしまう …少しでも睡眠がとれるように 健康維持のために … 眠れなくとも〇〇時に寝床に入る。 眠れない時間を考慮し、長めに寝床で過ごす。 注目すべき要因は３つ！ 不適切な対処法 睡眠に関する不安
- 6. □ 眠れなくともベッドで身体を休めていたほうがよい □ 最低， 7 時間は眠らないと身体に害がある □ 成長ホルモンが分泌される 22 ～３時に寝た方がよい □ 経験上，眠気を我慢するとそのあと眠気がなくなるので 眠気を感じた時に寝床につくようにしている 不眠を悪化させる誤った偽情報 眠れなくとも、ベッドに入ってすごす。 寝つきはよいものの、早く目が覚めてしまう 不適切な対処法
- 7. 最も効果がある治療法 不眠の認知行動療法 睡眠スケジュール 適切な入床‐起床時刻の設定 リラックス法 眠りを促す身体の状態を作る おそらく効果がある あえて眠らない 眠ろうと思うと眠れないので、 眠らないようにする これだけでは不十分 睡眠卫生法 カフェインを控える、 運動をするなど 認知療法 睡眠に関する新しい捉え方の発見 Morgenthaler T et al. Sleep 2006, 29:1415–9. 慢性的な不眠症に推奨される専門的治療 エビデンス
- 8. CBT-I のエビデンス Wu et al. (2015). JAMA Internal Medicine, 60612. 系統的レビューとメタ分析 P 不眠が併存する精神?身体疾患を有する者に対して I CBT-I を実施すると C 統制群（通常治療、睡眠衛生、待機群、リラクセーション）と比較して O 不眠症状、精神症状（うつ、不安）が改善する P 不眠症患者に対して I CBT-I を実施すると C 統制群（通常治療、睡眠衛生、待機、プラセボ）と比較して O 入眠困難、再入眠困難が改善する（総睡眠時間は改善しない） Trauer et al. (2015). Annals of Internal Medicine, 163(3), 191–204. 系統的レビューとメタ分析
- 10. 平成 27 年 2 月 24 日朝日新聞朝刊
- 11. CBT-I の基本的構成 セッション１ アセスメントと睡眠衛生 セッション２ 睡眠スケジュール セッション３ 睡眠スケジュールの調整 セッション４ 睡眠スケジュールの調整
- 12. 睡眠卫生法
- 14. 睡眠卫生法 睡眠障害の治療ガイドライン □ １ . 刺激物（カフェイン?ニコチン）を避ける □ ２ . 寝る前には自分なりのリラックス法を行う □ ３ . 就床時刻にこだわらず、眠たくなってから床に就く □ ４ . 寝不足になろうとも、同じ時刻に毎日起床する □ ５ . 朝に太陽の光を浴びる（体内時計の調整） □ ６ . 規則正しい 3 度の食事，規則的な運動習慣 □ ７ . 昼寝をするなら， 15 時より前に 20 ～ 30 分 □ ８ . 眠りが浅い時には，むしろ積極的に遅寝?早起き 厚生労働省 精神?神経疾患研究委託費 平成 13 年度研究報告書 「睡眠障害の診断?治療ガイドライン作成とその実証的研究班?を一部
- 15. 体内時計 眠 気 の 強 さ 時刻 8 時 16 時 24 時 8 時 深 部 体 温
- 16. …眠れる時間は加齢とともに減っていく 年齢 睡 眠 時 間 Ohayon et al.(2004). Sleep, 27(7), 1255–73.
- 17. □ コーヒー □ 紅茶 □ 緑茶 □ コーラ □ 麦茶 □ ココア 摂取後、 30 ～ 75 分前後で最も覚醒効果が強く， その後徐々に減弱し，その効果は 3 ～ 7 時間持続する。 カフェインは睡眠に良い？悪い？？ Roehrs, T., & Roth, T. (2007). Caffeine : Sleep and daytime sleepiness.? Sleep medicine reviews, 12(2), 153–162.
- 18. 成長ホルモンはいつ分泌される？ テレビ番組で、夜の 22 2‐ 時の間に成長ホル モンが分泌されるから、その時間には出来る 限り寝たほうがいいってやってました。 早寝早起きをしたほうが身体に良い気がしま す。 周りの人もみんな 24 …時前には寝ているし 成長ホルモンは深い睡眠の時に分泌されます。 22-2 時という時間にはあまり根拠がありません！ 必ずしも早寝早起きがよいというわけでありませ ん！
- 19. 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 12:00 16:00 体内時計（≒睡眠相）と光 睡眠相が後退する 睡眠相が前進する Barion et al.(2007). Sleep Medicine, 8(6), 566–577. 通常の睡眠相
- 20. 主訴：寝つきはいいものの、早く目が覚めてしまう。 定年後から夜中に目覚めてしまう。 夜間頻尿の影響かと思い、泌尿器科を受診するも問題なし。 睡眠薬を飲んでもなかなか症状が改善しない。 工夫：朝、光を浴びるようにしている。 カフェインを控える。 朝の光を浴びないほうがよい方 22:00 24:00 2:00 4:00 6:00 8:00 睡眠時間： 5 時間 00 分 10:00
- 21. 睡眠スケジュール法
- 22. 睡眠スケジュール：睡眠を濃縮にする 22:00 24:00 2:00 4:00 6:00 8:00 床上時間： 10 時間 00 分 睡眠時間： 6 時間 00 分 床上時間： 6 時間 00 分 睡眠時間： 5 時間 45 分 睡眠の質? 量 床上時間： 7 時間 20 分 睡眠時間： 6 時間 40 分 睡眠の 質 10:00 睡眠の質 ステッ プ １ ステッ プ ２ ステッ プ 3
- 24. 入眠困難と中途?早朝覚醒で悩む 70 代男性 認知や不安 最低 7 時間は眠りたいです。 睡眠時間が短いとつらいし、 …健康にも悪い気がして …遅寝は身体に悪い影響が 不適切な行動 眠れない時間も考慮し、 7 時間より長めに寝床で過ごす。 眠れなくとも横になって過ごす。 早い時間に寝床に入る。
- 25. 実際の睡眠の記録 床上時間 9 時間 ?最低でも 7 時間眠りたいため、床上時間を８～９時間とってい る ?健康のために遅くとも 23 時には寝床に就くようにしている
- 26. 入床 1 時 → 起床 6 時 30 …分、にすると 床上時間 5 時間 30 分
- 27. 不妊治療を受ける 30 代うつ病女性 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時 成長ホルモンの分泌する早い時間に眠りたい。 朝、夫を送り出した後、身体がつらいので寝床で横になる。 ＊ 本体験談は，事前に患者様に発表の許可をいただいております。
- 28. 睡眠スケジュール後 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時 ?入床 1:00 → 起床７：３０（床上時間 6 時間 30 分） ?日中はつらくとも横になって過ごさない≒外出する
- 29. どうやって入床‐起床時刻を決める？ １）ここ 1 週間の平均的な睡眠時間を計算しましょう ２）希望する起床時間を決めましょう。 ３）起床時間から実際の睡眠時間を引いた時間が入床時刻になります。 １）過去 1 週間の平均的な睡眠時間が５時間 ２）希望する起床時刻は 7 時 ３）入床時刻は 2 時 (7 時間 -5 時間＝２時 ) 寝床に入る時刻を遅くするのは抵抗があるので、 起床を早める代わり、寝床に入る時間は早くしたい です
- 31. 入眠障害と熟睡感の欠如に悩む 60 代女 性 遅く床に入るとよけい眠れなくなるのかと思いました。 不眠なのに遅寝早起きがいい，というのは理解できません。 睡眠スケジュール法と聞いたとき，どう思いましたか？ 今，現在はいかがですか？ 最初は， 24 時を過ぎると翌日に支障がでる気がして，不安でした。 「今，何時かなー」と時間を気にしていたり… 眠れないのも大変だけど，眠いのを我慢するのがつらかったです???。 最初の数日は，ぼーっとするし，本当によくなるのかと不安でした。 でも，続けてみると，ある時から眠れるようになった気がします。 7 …時間寝ないと と思っていた過去の自分におしえてあげたいですよ。 ＊ 本体験談は，事前に患者様に発表の許可をいただいたおります 。
- 32. 入眠障害と早朝覚醒に悩む 50 代女性 話を聞いた時，これはきついな，と思った。 今でも日中つらいのに，もっとつらくなるんじゃないか。 睡眠時間が削られるんじゃないかと不安だった。 そんな単純なことで治るわけがないと思ってました。 睡眠スケジュール法と聞いたとき，どう思いましたか？ どうして睡眠スケジュールをやろうと思ったのですか？ ずーっと薬を飲んでいるし，脳が活性化しているので，どうにかならな いのかなーっと思っていて。最初は，先生に不満をぶつけたり，途中で …あきらめてしまいましたが ふまじめな患者ですみません（笑） 「明日大事な仕事だ」と思ったら，眠りが浅い感じはありますが， 友達に聞くと友達もそうだし，それは仕方ないのかなと思ってます。 “ 腹をくくって思い切ってやってみること”が大事ですね。 ＊ 本体験談は，事前に患者様に発表の許可をいただいたおります 。
- 33. 身体の変化 ?疲労感 100% ?つよい眠気 94% ?頭痛 72% ?身体の痛み 33% ?めまい 28% ?目のかすみ 22% こころの変化 ? 無気力感 89% ? 怒りやすさ 72% ? 気分の低下 61% ? いらつき 61% ? 興奮状態 50% ? 高揚感 39% 痛みなくして、眠れるようにはなれない 睡眠スケジュールで一時的に生じる副作用 Kyle et al (2011). Sleep Medicine, 12(8), 735–47. 副作用が強いほど、その後不眠は改善 する
- 34. 患者報告式アウトカム測度 Patient-reported Outcome Measures ： PROMs
- 35. 不眠の査定で用いられる PROMs Insomnia Severity Index ： ISI, 7 項目 Athene Insomnia Scale ： AIS, 8 項目 Pittsburgh Sleep Quality Index ： PSQI, 19 項目 Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep ： DBAS, 16 項目 Ford Insomnia Response to Stress Test ： FIRST, 9 項目 Anxiety and Preoccupation about Sleep Questionnaire ： APSQ, 10 項 目 重症度 ISI: 宗澤岳史他 . 精神科治療学 2009;24:297–307. AIS: Okajima et al. Psychiatry Clin Neurosci 2013;67:420–5. PSQI: Doi et al. Psychiatry Res 2000;97:165–72. DBAS: 宗澤岳史他 . 睡眠医療 2009;3:396–403. FIRST: Nakajima et al. Sleep Med 2014;15:196–202. APSQ: …日本語版作成中 病態
- 36. 不眠重症度質問票 Insomnia Severity Index ： ISI ない 軽い 中程度 重い 深刻 a) 寝つきの困難 0 1 2 3 4 b) 睡眠維持の困難 0 1 2 3 4 c ) 目が覚めるのが早すぎる問題 0 1 2 3 4 非常に満足 満足 普通 不満足 非常に不満足 0 1 2 3 4 全く 少し いくらか とても 極めて多く 妨げていない 妨げている 妨げている 妨げている 妨げている 0 1 2 3 4 全く 少し いくらか とても 極めて 顕著ではない 顕著 顕著 顕著 顕著である 0 1 2 3 4 全く 少し いくらか とても 極めて 心配ではない 心配 心配 心配 心配である 0 1 2 3 4 ５．あなたは現在の睡眠の問題が，どの程度，心配/不快ですか？ １ 現在の（ここ2週間）あなたの不眠症の問題の重症度を評価してください． ２．あなたは現在の睡眠パターンにどの程度，満足/不満足ですか？ ３．あなたは自分の睡眠の問題が，あなたの日中の機能（例えば，日中の疲労， 仕事/日常の雑務の能力，集中力，記憶，気分，など）をどの程度妨げていると 考えますか？ ４．他の人から見たら，睡眠の問題があなたの生活の質を妨げている程度は どのくらいだと思いますか? 1 因子 0-7 点：臨床的な不眠症状なし 8-14 点：閾値下不眠 15-21 点：不眠中等度 22-28 点：不眠重度 不眠患者と健常者のカットオフ 値 → 9.5 点（感度 89% ，特異度 86% ） Bastien et al:. Sleep medicine 2001;2(4):297–307. 宗澤岳史ほか : 精神科治療学 2009;24(2):219– 25. 重症度の目安
- 37. ISI と臨床的有用性 さっきの患者さん ISI 得点が５点下がった けど、 良くなってきているのかな？？ 不眠症状が寛解 ：治療後の ISI 得点が 8 点 未満 治療に反応した者： ISI が 8 点以上減少 Harvey et al. J Consult Clin Psychol 82:670–83, 2014. 機能障害が中程度改善： ISI が 7 点以上減少 著しい改善： ISI が 8 点以上減少 Morin et al. Sleep 34:601–8, 2011.
- 38. 集団形式の CBT-I
- 39. CBGT-I のエビデンス Koffel et al. (2015). Sleep Medicine Reviews, 19, 6–16. P 不眠の問題を抱える方に対して、 I 不眠の集団認知行動療法は、 C コントロール群（通常治療、教育、モニタリング群）と比較して、 O 睡眠効率（＝睡眠時間 ÷ 床上時間 ×100 ）の改善に有効
- 40. CBGT-I の対象者 研究 平均年齢 性別（女性 , % ） 対象疾患 Currie et al., 2000 45.0 55.0 慢性疼痛による不眠 Epstein et al., 2007 58.2 100.0 がんによる不眠 Espie et al., 2007 54.2 68.2 慢性疼痛による不眠 Jansson et al., 2005 49.0 86.1 慢性疼痛による不眠 Mir et al., 2011ó 46.5 100.0 線維筋痛症による不眠 Morin et al., 1993 67.1 70.8 不眠症 Rybarczyk et al., 2002 67.8 66.6 慢性疾患による不眠 Vitiello et al., 2009 67.7 88.2 関節炎による不眠 Yamadera et al., 2013 61.7 44.0 不眠症 注 . Koffer et al. (2014) のメタ分析の対象となった論文に Yamadera et al. （ 2013 ）を追加した。 Koffel et al. (2015). Sleep Medicine Reviews, 19, 6–16.
- 41. CBGT-I の構造 研究 セッションの構造 集団の参加者 実施回数 時間（分） 頻度 治療者 対象者 Currie et al., 2000 7 120 週１ 2 人 5-7 人 Epstein & Drinksen, 2007 4 【＋ 2 回の電話】 60-120 【 15-30 】 週１ 1 人 4-8 人 Espie et al., 2007 5 60 週１ 記載なし 4-6 人 Jansson & Linton, 2005 6 【＋ 1 回の追加】 120 週１ 記載なし 6-10 人 Mir et al., 2011ó 6 90 週 1 記載なし 5-6 人 Morin et al., 1993 8 90 週 1 記載なし 4-6 人 Rybarczyk et al., 2002 8 90 週 1 2 人 5-6 人 Vitiello et al., 2009 8 120 週 1 2 人 4-8 人 Yamadera et al., 2013 2 【＋ 1 回の個人】 60-90 【 10 】 週 1 1 人 3-5 人 注 . Koffer et al. (2014) のメタ分析の対象となった論文に Yamadera et al. （ 2013 ）を追加した。 Koffel et al. (2015). Sleep Medicine Reviews, 19, 6–16.
- 42. CBGT-I で使用される介入法 研究 睡眠スケジュール法 睡眠衛生 認知的技法 Relaxation Currie et al., 2000 ? ? ? ? Epstein & Drinksen, 2007 ? ? △ - Espie et al., 2007 ? ? ? ? Jansson & Linton, 2005 ? ? ? ? Mir et al., 2011ó ? ? ? ? Morin et al., 1993 ? ? ? - Rybarczyk et al., 2002 ? ? ? ? Vitiello et al., 2009 ? ? ? ? Yamadera et al., 2013 ? ? ? - 注 . Koffer et al. (2014) のメタ分析の対象となった論文に Yamadera et al. （ 2013 ）を追加した。 ? = 使用されている技法 , =△ 使用されてはいないものの、論文中に睡眠卫生法が認知的介入も含んでいると記載 されている。 Koffel et al. (2015). Sleep Medicine Reviews, 19, 6–16.
- 44. 自然な眠気を取り戻し、質の高い睡眠をするためには 睡眠に関する不安にまどわされず， ① ベッドで過ごす時間をコンパクトにすること ② 入床‐起床時刻を一定に保つこと が重要です。 Ｔ ａｋｅ Ｈ ｏｍｅ Message 眠れなければ，その時間を布団で過ごすのはよくありません。 １時間眠れなければ，寝床に入る時間を 1 時間遅らせましょう 。
Editor's Notes
- #34: 症状 生じた比率 (%) 支障の程度 (0～4点) 疲労感 100 2.56 過剰な眠気 94 2.58 無気力感 89 1.88 頭痛 72 1.31 怒りやすさ 72 2.00 気分の低下 61 1.55 いらつき 61 2.09 興奮状態 50 1.78 高揚感 39 1.29 身体の痛み 33 1.17 めまい 28 1.40 目のかすみ 22 1.00