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本当は怖くない！
誰でもできるBrockenbrough
九州医療センター循環器内科
矢加部大輔
Lecture for Cardiology Residents

不整脈手技をかじるメリット
? 不整脈疾患の病態、治療適応、治療法が分
かるようになる。
? 心臓の解剖を別の角度から理解できるように
なる。
? 迅速な中心静脈穿刺、BB、ペーシングなど、
他の分野でも応用できる知識と技術が習得
できる。

Brockenbrough (BB)が必要な手技
? EP
- AF/左房AT
- WPW症候群(左側副伝導路)
- VT/VF(経中隔アプローチ)???AVR機械弁、Impella等
? SHD
- MS: PTMC
- MR: MitraClip, TMVR
- AS: antegrade BAV(以前は”PTAV”), TAVI
- LAA closure

まずは基本から
何がどこにあるか分かりますか？
RAO LAO

ヒント RAG
RAO LAO
IVC
RAA
EV
RA/RV
(重なり)
CSos
PA
SVC
IVC
RAA
RVTV
RVOT
PuV
PA
RA

下大静脈弁
(ER/V; Eustachian ridge/valve)
? 胎生期に、下大静脈洞から卵
円孔、左房へ酸素化された血
液を運搬するために存在してい
た。
? 出生後退縮するが、中途半端
に残存するとキアリ網となる。
? いわゆる「心臓骨格」の一つ。
? AFLアブレーションの際、IVC側
でcontact forceが得られにくい
原因になる。

ヒント LAG
LAO
LA
LV
LSPV
LIPV
LV
RAO
LAA
LSPV
LA
MV

正解
RAO LAO
RAOは長軸方向、LAOは短軸方向を観察する時に使用する。

まず、SL-0ガイドワイヤーをSVCへ
盲目的に行くと、IVC→PFO→LA→LAAになるので要注意！！
RAO LAO

RF needle
スタンダードカーブラージカーブ
ハブ

針はぎりぎりまで入れる
（出さない）
SL-0の先端
RF needleの先端

5時方向に向けて引いていく
右房
左房
大動脈
後壁
前壁
前壁
5mm/秒くらいのスピードで引く

卵円窩に「落とす」
卵円窩に「落ちる」感覚は手には伝わりにくい。視覚的に評価。
（通電?穿刺時は手に「プツン」という感覚あり）
LA
RA
Tentingしている
ことを確認！

穿刺点を確認する方法
? ICEを活用する方法が確実
? 補助所見
- 先端造影→矢加部はroutineで施行
- メルクマール(Hisカテ、Ao-cusp)との比較
- 先端の動き
- 先端圧所見

先端造影（成功）
RAO LAO
造影剤が残らず、tentingしていると良い。

先端造影（ダメな例）
RAO LAO
造影剤はしばらく残存するが、引けば問題ない。

メルクマール
CSカテとほぼ平行
※RF-ABLは後壁寄り(clockwise)、Cryo-ABLは
前壁下寄り(引いてcounter clockwise)が望ましい
Hisカテよりも左房側
Ao-cuspよりも左房側
Aortaに入れた
ガイドワイヤー
RAO
LAO

もし、違うところを刺してしまったら???
? 大動脈???先端造影で造影剤がAoに抜ける
? 左房後壁???心臓周囲が造影される
針だけなら問題ないことが多い。
すぐにLAOで心陰影を確認！
心エコー＋Aラインスタンバイ！
ただし、シースでブジーするとアウト！！

大動脈穿刺
先端造影で、造影剤が
大動脈に抜けていく

心房中隔解離
? 心房中隔は2層構造
になっている。
? 2本目のシースを入れ
る時に起こることが多
い。

心タンポナーデ
? LAOで左房側の心陰
影の拍動が消失（呼
吸性変動のみ残存）
? 血圧低下よりも鋭敏
な所見。

まとめ
? 透視をみて心臓の解剖が把握できるようにする。
? 合併症（大動脈穿刺?後壁穿刺?中隔解離）に注意する。
→シースを入れなければ問題ないことがほとんど。
? 怪しいと思ったらLAOを見る！
? 不整脈手技をマスターすることは、心臓をより解剖学的、
発生学的に勉強することにつながる！
? 常に鬼手仏心の気持ちで望むこと。

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