Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi
- 1. Subaraknoid KanamaSubaraknoid Kanama ve Kanamışve Kanamış AnevrizmalarınAnevrizmaların TedavisiTedavisi Prof. Dr. Nihat Egemen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD. http://www.nihategemen.com http://www.nihategemen.com/anevrizmalar/
- 2. TanımTanım • Subaraknoid mesafe içerisinde meydana gelen genellikle arteryel nadiren de venöz kaynaklı kanamalar
- 3. SAK NedenleriSAK Nedenleri • Travma • Anevrizma • Hipertansiyon • Vasküler malformasyonlar • Tümörler • Kanama bozuklukları • Antikoagülan tedavi komplikasyonları • Sebebi bilinmeyenler
- 4. Kanayan Anevrizma NasılKanayan Anevrizma Nasıl DururDurur Ishıkawa T. How does spontaneous hemostasis occur in ruptured cerebral aneurysms? Preliminary investigation on 247 clipping surgeries Surg Neurol. 2006 Sep;66(3):269-75.
- 5. AneAnevvrrizizmal SAmal SAK İnsidansıK İnsidansı • Anevrizmal SAK insidansı her 100.000 nüfusta 10- 11’dir • Rüptür hayatın ilk yıllarında oldukça nadirdir • İnsidans her bir on yılda artar ve altıncı on yılda pik yapar
- 6. Cinsiyet ve Anevrizmal SAKCinsiyet ve Anevrizmal SAK • Belirgin bir bayan üstünlüğü vardır • Karşılaştırılmalı çalışmalarda bu oran 1.6:1 olarak bulunmuştur • Özellikle 40 yaşından sonra bu oran belirgin olarak artar
- 7. Klinik BulgularKlinik Bulgular • Ani ve şiddetli baş ağrısı • Kusma • Baş dönmesi • Konfüzyon • Ense sertliği • Hipertansiyon • Fokal nörolojik defisitler
- 8. TanıTanı • Bilgisayarlı tomografi • Lomber ponksiyon • Dijital subtraksiyon anjiyografi • 3DCTA
- 9. Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı Tomografi • SAK şüphesi olan bir hastada ilk tanı yöntemidir • Anevrizmaların kalsifiye duvarları • Ventriküllerin büyüklüğü • Hematom, enfarkt, sisterna ve fissürlerdeki kan miktarı • Çoğul anevrizmalı olgularda hangi anevrizmanın kanadığı hakkında bilgi verir
- 10. Lomber PonksiyonLomber Ponksiyon • SAK şüphesi olan olgularda kesin tanı konulmasını sağlar • Bakteriyel menenjit gibi enfeksiyöz durumlardan ayırıcı tanıda yardımcı olur • Muhtemel bir intrakranial kitle lezyonu nedeni ile intrakranial görüntüleme yapmadan LP yapılmamalıdır
- 11. Dijital Subtraksiyon AnjiyografiDijital Subtraksiyon Anjiyografi • Anevrizma görüntülenmesinde altın standarttır
- 12. 3DCTA3DCTA • Anevrizma görüntülemesinde kullanımı her geçen gün artmaktadır • Bazı merkezlerde ilk görüntüleme metodu olarak tercih edilmektedir • Akım dinamiğinin olmaması en önemli dezavantajlarındandır
- 14. Kanamış AnevrizmaKanamış Anevrizma Komplikasyonları ve TedavileriKomplikasyonları ve Tedavileri • Tekrar kanama • Vazospazm • Parankimal hematom • İntraventriküler hemoraji • Hidrosefali • Artmış intrakranial basınç • Medikal komplikasyonlar
- 15. Tekrar KanamaTekrar Kanama • Tekrar kanama ihtimalinin en yüksek olduğu zaman dilimi ilk 24 saattir • İlk 24 saatte tekrar kanama oranı %4’tür, 1.günden sonra bu oran günde %1,5 oranına düşer ve ilk 2 haftadaki kümülatif tekrar kanama oranı %14’tür
- 16. Tekrar KanamaTekrar Kanama • Yüksek klinik grade • Büyük anevrizma boyutu • Yüksek tansiyon • İleri yaş • Bayan cinsiyet tekrar kanama ihtimalini arttırır
- 17. • Tekrar kanamanın önüne geçmek için yapılması gereken Erken Cerrahi
- 19. AneAnevrizmalvrizmal SASAK’da PrognostikK’da Prognostik FaktörlerFaktörler 1. Anevrizmanın tedavi edilmesi Anevrizma obliterasyonu yapılan hastalarda morbidite ve mortalite oranları klipe edilmeyen hastalara oranla oldukça düşüktür 2. Müracaat anındaki nörolojik grade a) Hunt and Hess: Mortalite oranları nörolojik grade ile yükselir Grade III %23 mortalite Grade IV %44 mortalite Grade V %91 mortalite b) GCS GCS 11-14, %29 mortalite GCS 7-10, %42 mortalite GCS 3-6, %70 mortalite
- 20. 3. Yaş: Genç hastalarda prognoz daha iyi Mortalite oranları daha düşük İyi prognoz için ortalama yaş 46 4. Başlangıç sistolik tansiyon değeri: Tansiyon aralıkları (<141, 141-180, >180) Yüksek tansiyon değerleri kötü prognoz ile birliktedir
- 21. 5. Anevrizma boyutu Anevrizma çapı >21 mm kötü prognoz %72 Anevrizma çapı 4-6 mm kötü prognoz %56 (L Disney, B Weir, M Grace et al. Factors Influencing the Outcome of Aneurysm Rupture in Poor Grade Patients: A Prospective Series. Neurosurgery 23: 1-9 1988)
- 22. 62 Y K SAK +
- 23. DSADSA
- 26. VazospazmVazospazm • Vazospazm SAK sonrası morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerindendir • Klinik; – Baş ağrısında artış – Meningismus – Ateş – Taşikardi
- 27. VazospazmVazospazm • Sıklıkla anevrizmal SAK ile ilişkilidir • Anjiografik vazospazm: insidans %40-70 • Klinik vazospazm: insidans %20-30 • Kanama sonrası 4 – 11 günler • Sonuç: İskemi ve enfarkt
- 28. TedaviTedavi
- 29. Semptomatik Vazospazm Tekrar kanama I I I I I I I I I I I I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Subaraknoid kanama sonrası geçen gün sayısı Olmaİhtimali
- 30. Parankimal HematomParankimal Hematom • Anevrizma kanaması sonrasında parankimal hematom gelişme oranı %34’dür • Hipertansif kanamalardan her zaman kolaylıkla ayrılamayabilirler • Klinik olarak şüphelenildiği durumlarda mutlaka DSA yaptırılmalıdır • Sıklıkla DACA, MCA ve ACoA anevrizma kanamalarından sonra görülmektedir
- 31. TedaviTedavi Büyük boyutlu hematomu olan ve şuuru bozulan hastalarda acil şartlarda hematomu boşaltıp, aynı seansta anevrizmayı klipe etmek gerekmektedir
- 32. İntraventriküler Hematomİntraventriküler Hematom • Anevrizma kanamalarından sonra %13-28 oranında görülür • Özellikle ACoA ve baziller arter anevrizmaları büyük boyutlu hemorajilere neden olabilirler
- 33. TedaviTedavi Ventriküler drenaj Anevrizma klipajı Ventriküle doku plazminojen aktivatörü (t-PA)
- 34. HidrosefaliHidrosefali • Subaraknoid kanama sonrası akut hidrosefali gelişiminde en önemli faktörler subaraknoid ve intraventriküler mesafedeki kanın miktarıdır • Oluşumunda BOS’nın intraventriküler veya subaraknoid mesafedeki dolaşımının engellenmesi sorumludur
- 36. TedaviTedavi • Ventriküler eksternal drenaj • 5 günden fazla kalması gerektiği durumlarda enfeksiyonun önüne geçmek için kateter değiştirilmeli
- 37. Artmış İntrakranial BasınçArtmış İntrakranial Basınç • SAK sonrası intraventriküler kanama, parankimal hematom ve iskemik beyin ödemi gibi nedenlere bağlı olarak IKB artar.
- 38. TedaviTedavi • Hematom boşaltılması • Ventriküler kateter yerleştirilmesi • Sedasyon • Farmakolojik tedavi (mannitol, furosemid vb.) • Ventilasyonun ayarlanması
- 39. Anevrizma TedavisiAnevrizma Tedavisi • Klipping – Erken cerrahi – Geç cerrahi • Wrapping • Remodeling • Trapping • Ligasyon (Kommon karotid) • Endovasküler tedavi
- 40. Geç cerrahi tamamen olumsuz değil, ? Erken cerrahi tamamen olumlu değil. ? ANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ZAMANLAMAANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ZAMANLAMA
- 42. Serebral anevrizmalar kanamadan tedavi edilmelidirler. Anevrizma Cerrahisinde ZamanlamaAnevrizma Cerrahisinde Zamanlama
- 44. Erken CerrahiErken Cerrahi • Kanamadan sonraki 72 saat • Tekrar kanama ihtimalini azaltır • Vazospazma yönelik etkin tedavi yapmaya olanak sağlar • Medikal komplikasyon ihtimalini azaltır(DVT, pnömoni…)
- 45. Anevrizma Cerrahisinde ZamanlamaAnevrizma Cerrahisinde Zamanlama 64 Y E SAK –
- 47. 34 Y E SAK+ , ICH + Gr 3
- 49. 45 Y K SAK +, ICH +
- 55. Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi • Anevrizma lümenine metalik koiller yerleştirilir • Kese içerisinde elektrotromboliz meydana gelir
- 56. Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi • Uygulamanın riski düşüktür • Uzun dönem etkinliği ile ilgili yeterli bilgi yok
- 57. Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi EndikasyonlarıEndikasyonları • Yaşlı hasta • İleri derecede sistemik hastalık varlığı
- 59. SonuçSonuç 1. Anevrizmalar mümkünse kanamadan tedavi edilmelidir 2. Düşük grade’li anevrizmalar erken tedavi edilebilir
- 60. 3. Yüksek grade’li hastalarda her olgu kendi şartlarında değerlendirilmelidir 4. SAK’ın yarattığı sorunlarla etkin bir şekilde mücadele edilmelidir
Editor's Notes
- In the United States, an estimated 500,000 patients, many of whom have chronically elevated blood pressure (BP), will experience a hypertensive crisis during their lifetimes.1 Although this number is relatively small, the incidence of hypertensive crises is expected to rise with the increased use of high-risk surgical procedures and changing demographic factors.2 Furthermore, serious morbidity and mortality can result from inadequate treatment as well as overly aggressive treatment. The mortality rate within the first year following a hypertensive emergency (end-organ damage present) is 70% to 90%. Mortality approaches 100% at 5 years. With adequate reduction of BP, mortality drops to 25% and 50% at 1 year and 5 years, respectively.3 Despite the serious consequences of inappropriate treatment, the best approach for treating acute hypertension has never been addressed in large clinical trials. Recently, Cherney and Straus4 conducted a systematic review of literature describing the efficacy of various pharmacologic regimens in reaching predetermined target BP for patients with hypertensive urgencies and emergencies. From 1966 to 2001, only 4 hypertensive emergency trials and 15 hypertensive urgency trials were published. With no tested guidelines, management of these patients is often with off-label approaches to therapy. The purpose of this educational program is to provide an overview of current pharmacologic options available to treat hypertensive crises in patients for whom intravenous (IV) treatment is necessary. 1.Calhoun D, Oparil S. N Engl J Med. 1990;323:1177-1183. 2.Oparil S, et al. Am J Hypertens. 1999;12:653-664. 3.Webster J, et al. Q J Med. 1993;86:485-493. 4.Cherney D, Straus S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.