際際滷

際際滷Share a Scribd company logo
Lampiran
Lampiran1. FormatPendaftaranpesertaKeahilanGandaTahap2
FORMAT PENDAFTARAN
PESERTA KEAHLIAN GANDA TAHAP 2
TAHUN 2017
A. Identitas Peserta
1. Nama Lengkap (Gelar) : Harik Suhartini S.Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan 21 April 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NO Peserta UKG : 201510352811
5. NUPTK : 2753753655300062
6. Pangkat & Golongan : Penata (III/C)
7. Jabatan : Guru
8. Pendidikan : S1/ D4 Jurusan : Tata Boga
S2 Jurusan :
S3 Jurusan :
9. Mengajar Mapel / : Produktif Perikanan
Paket Keahlian :
10. Alamat Rumah : Jl Jokotole gg II / 19
11. TeleponRumah :
12. Telepon Pribadi (HP) : 085231495956
13. Email : suciputriharik@gmail.com
14. NPWP : 68.505.230.0  608.000
15. No Rek Bank Pemerintah : Bank Jatim / No Rek
B. Identitas Sekolah
1. Nama Sekolah : SMKN 1 TLANKAN
2. Status Sekolah : NEGERI
3. Alamat Sekolah : JL RAYA TLANAKAN
4. No Telp :
5. Email :
6. Website :
7. NSS/NSPN :
Pamekasan, 18 September
2017
Mengetahui Calon Peserta
Kepala Sekolah
MOH. SYAFFAK, M.MPd HARIK SUHARTINI, S.Pd
NIP. 196404021994121003 NIP. 197504212007012011
PedomanREkrutmenPesertaProgramSertifikasi Keahliandan Sertifikasi Pendidik(Keahlian Ganda)
Lampiran 2. Pakta Integritas Peserta Program Keahlian Ganda
PAKTA INTEGRITAS PESERTA
PROGRAM KEAHLIAN GANDA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Harik Suhartini S.Pd
Tampat & Tanggal Lahir : Pamekasan 21 April 1975
NUPTK : 2753753655300062
Asal Sekolah : SMKN 1 TLANAKAN
Menyatakandengansesungguhnya,bahwasayasiapdanbersediamengikutisegalaketentuanterkait
Program Keahlian Ganda dengan sebaik-baiknya dan akan mengikuti program ini sampai dengan
selesai.
Apabila saya tidak mematuhi ketentuan yang dipersyaratkan, makan saya siap mendapatkan sanksi
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa tekanan dan paksaan oleh siapapun.
Pamekasan, 18 September 2017
Calon Peserta Keahlian Ganda
Materai 6000
HARIK SUHARTINI, S.Pd
NIP. 197504212007012011
PedomanREkrutmenPesertaProgramSertifikasi Keahliandan Sertifikasi Pendidik(Keahlian Ganda)
Lampiran 3. Form Verifikasi Calon Peserta Keahlian Ganda Tahun 2017
FORM VERIFIKASI CALON PESERTA
KEAHLIAN GANDA TAHUN 2017
Nama Calon Peserta :
Asal Sekolah :
Paket Keahlian Pilihan :
A. Kelengkapan Berkas Keahlian Ganda
No Berkas Lengkap Tidak Lengkap Keterangan
1. Form Pendaftaran V ADA
2. Ijazah S1 Terakhir V ADA
3. Sertifikat Pendidik V ADA
4. Surat Pernyataan Kesediaan V ADA
5. Fotocopy Kartu BPJS/Asuransi
Kesehatan
V ADA
6. Surat Keterangan Mengajar
Mata Pelajaran selama 5 Tahun
V ADA
B. KelengkapanBerkasPPG
No Berkas Lengkap Tidak Lengkap Keterangan
1. Format A1 (Tanda Tangan Dinas
Pendidikan Provinsi)
2. Format Verifikasi Kelengkapan
Dokumen (Tanda Tangan Ka.
Sekolah)
3. Surat Pernyataan Kesediaan
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
(legalisir)
5. Fotocopy Pengangkatan Sebagai
Guru
6. Fotocopy SK Mengajar
7. Pas foto Berwarna 3 x 4 ( 4 Lbr )
8. Pakta Integritas Calon Peserta
9. Surat Keterangan Sehat
C. Verifikasi DataAkademik
No Berkas Sesuai
1. Kualifikasi AkademikS1/D4
2. UniversitasPendidikan
3. KesesuaianMapel Pseserta
4. Persyaratan Umur Peserta
5. KelengkapandataNUPTK
6. SertifikatPendidik
7. KesesuaiandengankabutuhanGuru
8.. Cap dan Tanda TanganSekolah
Ad

Recommended

CURRICULUM VITTAE
CURRICULUM VITTAE
kurniatini
Biodata Anggota fuji.docx
Biodata Anggota fuji.docx
RahmatAlfiqri1
Cv,skl,trsnkrip
Cv,skl,trsnkrip
Siti Aisyah
LAMARAN
LAMARAN
Ribut Handoyo
Curiculum vitae
Curiculum vitae
syahmi5229
Bio data peserta
Bio data peserta
RestiGusniarti
Layanan Orientasi SMAMSA
Layanan Orientasi SMAMSA
Sinar Smamsa
Permohonan bs kampar
Permohonan bs kampar
Edy Marwan
Surat permohonan pindah
Surat permohonan pindah
Murni Dadue
Persyaratan calon peserta didik baru di smk negeri 2 purwakarta
Persyaratan calon peserta didik baru di smk negeri 2 purwakarta
dudes77
CV 3
CV 3
Ratih Hapsari
Surat keterangan pindah tugas
Surat keterangan pindah tugas
Operator Warnet Vast Raha
Ktp sementara
Ktp sementara
Tn Jussuv
Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)
ripto atmaja
07 akbarian noor
07 akbarian noor
akbarianor
Surat permohonan bantuan gur uririr
Surat permohonan bantuan gur uririr
Emila Anggraini
Skp 20142015
Skp 20142015
jepit
Surat keterangan pindah sekolah
Surat keterangan pindah sekolah
Operator Warnet Vast Raha
Sktm
Sktm
Tn Jussuv
Pengumuman ipdn
Pengumuman ipdn
Panji Firda Mukti
Surat keputusan-uks
Surat keputusan-uks
Sukayono Fawwaz
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Operator Warnet Vast Raha
contoh pengisian Blangko kp4
contoh pengisian Blangko kp4
Wandi Nata
Contoh proposal ijin memimpin swasta
Contoh proposal ijin memimpin swasta
Smkkes Harapan Bangsa Al-shahibiyyah
Surat keteranga1
Surat keteranga1
Warnet Raha
Sk operator sumberagung 2
Sk operator sumberagung 2
Irma Miyanti
Surat keterangan pindah penduduk
Surat keterangan pindah penduduk
Warnet Raha
Surat pengantar KABUPATEN MUNA
Surat pengantar KABUPATEN MUNA
Operator Warnet Vast Raha
Dinamika Kelompok 1 asfjksdksaksddsa.pptx
Dinamika Kelompok 1 asfjksdksaksddsa.pptx
MoeziDamdust
5.3 TO 5.ggsgsgsgjsjsjjshshsbsbsvbsh4 pptx.pptx
5.3 TO 5.ggsgsgsgjsjsjjshshsbsbsvbsh4 pptx.pptx
RezaTurmudzi

More Related Content

What's hot (20)

Surat permohonan pindah
Surat permohonan pindah
Murni Dadue
Persyaratan calon peserta didik baru di smk negeri 2 purwakarta
Persyaratan calon peserta didik baru di smk negeri 2 purwakarta
dudes77
CV 3
CV 3
Ratih Hapsari
Surat keterangan pindah tugas
Surat keterangan pindah tugas
Operator Warnet Vast Raha
Ktp sementara
Ktp sementara
Tn Jussuv
Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)
ripto atmaja
07 akbarian noor
07 akbarian noor
akbarianor
Surat permohonan bantuan gur uririr
Surat permohonan bantuan gur uririr
Emila Anggraini
Skp 20142015
Skp 20142015
jepit
Surat keterangan pindah sekolah
Surat keterangan pindah sekolah
Operator Warnet Vast Raha
Sktm
Sktm
Tn Jussuv
Pengumuman ipdn
Pengumuman ipdn
Panji Firda Mukti
Surat keputusan-uks
Surat keputusan-uks
Sukayono Fawwaz
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Operator Warnet Vast Raha
contoh pengisian Blangko kp4
contoh pengisian Blangko kp4
Wandi Nata
Contoh proposal ijin memimpin swasta
Contoh proposal ijin memimpin swasta
Smkkes Harapan Bangsa Al-shahibiyyah
Surat keteranga1
Surat keteranga1
Warnet Raha
Sk operator sumberagung 2
Sk operator sumberagung 2
Irma Miyanti
Surat keterangan pindah penduduk
Surat keterangan pindah penduduk
Warnet Raha
Surat pengantar KABUPATEN MUNA
Surat pengantar KABUPATEN MUNA
Operator Warnet Vast Raha
Surat permohonan pindah
Surat permohonan pindah
Murni Dadue
Persyaratan calon peserta didik baru di smk negeri 2 purwakarta
Persyaratan calon peserta didik baru di smk negeri 2 purwakarta
dudes77
Ktp sementara
Ktp sementara
Tn Jussuv
Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)
ripto atmaja
07 akbarian noor
07 akbarian noor
akbarianor
Surat permohonan bantuan gur uririr
Surat permohonan bantuan gur uririr
Emila Anggraini
Skp 20142015
Skp 20142015
jepit
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Operator Warnet Vast Raha
contoh pengisian Blangko kp4
contoh pengisian Blangko kp4
Wandi Nata
Surat keteranga1
Surat keteranga1
Warnet Raha
Sk operator sumberagung 2
Sk operator sumberagung 2
Irma Miyanti
Surat keterangan pindah penduduk
Surat keterangan pindah penduduk
Warnet Raha

Recently uploaded (11)

Dinamika Kelompok 1 asfjksdksaksddsa.pptx
Dinamika Kelompok 1 asfjksdksaksddsa.pptx
MoeziDamdust
5.3 TO 5.ggsgsgsgjsjsjjshshsbsbsvbsh4 pptx.pptx
5.3 TO 5.ggsgsgsgjsjsjjshshsbsbsvbsh4 pptx.pptx
RezaTurmudzi
TAIPAN99 Situs Pkv Games Terbaik Bermain Kapan Pun Dimana Dengan Mudah #1
TAIPAN99 Situs Pkv Games Terbaik Bermain Kapan Pun Dimana Dengan Mudah #1
TAIPAN 99
Dinamika kelompok efsdgfsgsfgvfererg.pptx
Dinamika kelompok efsdgfsgsfgvfererg.pptx
MoeziDamdust
ARTIKEL ILMIAHkgfudyjmhgchggzdzgdmhv.pptx
ARTIKEL ILMIAHkgfudyjmhgchggzdzgdmhv.pptx
Maritha7
Pembelajaran Origami dan langkah-langkah pembuatan origami.pptx
Pembelajaran Origami dan langkah-langkah pembuatan origami.pptx
DanielAkim12
Nikmati Promo 50% untuk Deposit Pertama!
Nikmati Promo 50% untuk Deposit Pertama!
tangki4d
MATERI TRAINING K3 NOVEMBER unuk kebutuhan pembelajaran
MATERI TRAINING K3 NOVEMBER unuk kebutuhan pembelajaran
AhmadZaenalHayat1
ELTONMPO LINK ALTERNATIF SLOT GACOR TERBARU DIJAMIN MAXWIN
ELTONMPO LINK ALTERNATIF SLOT GACOR TERBARU DIJAMIN MAXWIN
ELTONMPO
Wa + 62 82211599998, TERLARIS, Totebag batik
Wa + 62 82211599998, TERLARIS, Totebag batik
nicksbag
Bani Israel - The Majlis Al-Ilm community of Sk奪ne.pptx
Bani Israel - The Majlis Al-Ilm community of Sk奪ne.pptx
ArifSetyaBasuki1
Dinamika Kelompok 1 asfjksdksaksddsa.pptx
Dinamika Kelompok 1 asfjksdksaksddsa.pptx
MoeziDamdust
5.3 TO 5.ggsgsgsgjsjsjjshshsbsbsvbsh4 pptx.pptx
5.3 TO 5.ggsgsgsgjsjsjjshshsbsbsvbsh4 pptx.pptx
RezaTurmudzi
TAIPAN99 Situs Pkv Games Terbaik Bermain Kapan Pun Dimana Dengan Mudah #1
TAIPAN99 Situs Pkv Games Terbaik Bermain Kapan Pun Dimana Dengan Mudah #1
TAIPAN 99
Dinamika kelompok efsdgfsgsfgvfererg.pptx
Dinamika kelompok efsdgfsgsfgvfererg.pptx
MoeziDamdust
ARTIKEL ILMIAHkgfudyjmhgchggzdzgdmhv.pptx
ARTIKEL ILMIAHkgfudyjmhgchggzdzgdmhv.pptx
Maritha7
Pembelajaran Origami dan langkah-langkah pembuatan origami.pptx
Pembelajaran Origami dan langkah-langkah pembuatan origami.pptx
DanielAkim12
Nikmati Promo 50% untuk Deposit Pertama!
Nikmati Promo 50% untuk Deposit Pertama!
tangki4d
MATERI TRAINING K3 NOVEMBER unuk kebutuhan pembelajaran
MATERI TRAINING K3 NOVEMBER unuk kebutuhan pembelajaran
AhmadZaenalHayat1
ELTONMPO LINK ALTERNATIF SLOT GACOR TERBARU DIJAMIN MAXWIN
ELTONMPO LINK ALTERNATIF SLOT GACOR TERBARU DIJAMIN MAXWIN
ELTONMPO
Wa + 62 82211599998, TERLARIS, Totebag batik
Wa + 62 82211599998, TERLARIS, Totebag batik
nicksbag
Bani Israel - The Majlis Al-Ilm community of Sk奪ne.pptx
Bani Israel - The Majlis Al-Ilm community of Sk奪ne.pptx
ArifSetyaBasuki1
Ad

rpp produktif

  • 1. Lampiran Lampiran1. FormatPendaftaranpesertaKeahilanGandaTahap2 FORMAT PENDAFTARAN PESERTA KEAHLIAN GANDA TAHAP 2 TAHUN 2017 A. Identitas Peserta 1. Nama Lengkap (Gelar) : Harik Suhartini S.Pd 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan 21 April 1975 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. NO Peserta UKG : 201510352811 5. NUPTK : 2753753655300062 6. Pangkat & Golongan : Penata (III/C) 7. Jabatan : Guru 8. Pendidikan : S1/ D4 Jurusan : Tata Boga S2 Jurusan : S3 Jurusan : 9. Mengajar Mapel / : Produktif Perikanan Paket Keahlian : 10. Alamat Rumah : Jl Jokotole gg II / 19 11. TeleponRumah : 12. Telepon Pribadi (HP) : 085231495956 13. Email : suciputriharik@gmail.com 14. NPWP : 68.505.230.0 608.000 15. No Rek Bank Pemerintah : Bank Jatim / No Rek B. Identitas Sekolah 1. Nama Sekolah : SMKN 1 TLANKAN 2. Status Sekolah : NEGERI 3. Alamat Sekolah : JL RAYA TLANAKAN 4. No Telp : 5. Email : 6. Website : 7. NSS/NSPN : Pamekasan, 18 September 2017 Mengetahui Calon Peserta Kepala Sekolah MOH. SYAFFAK, M.MPd HARIK SUHARTINI, S.Pd NIP. 196404021994121003 NIP. 197504212007012011 PedomanREkrutmenPesertaProgramSertifikasi Keahliandan Sertifikasi Pendidik(Keahlian Ganda)
  • 2. Lampiran 2. Pakta Integritas Peserta Program Keahlian Ganda PAKTA INTEGRITAS PESERTA PROGRAM KEAHLIAN GANDA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Harik Suhartini S.Pd Tampat & Tanggal Lahir : Pamekasan 21 April 1975 NUPTK : 2753753655300062 Asal Sekolah : SMKN 1 TLANAKAN Menyatakandengansesungguhnya,bahwasayasiapdanbersediamengikutisegalaketentuanterkait Program Keahlian Ganda dengan sebaik-baiknya dan akan mengikuti program ini sampai dengan selesai. Apabila saya tidak mematuhi ketentuan yang dipersyaratkan, makan saya siap mendapatkan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa tekanan dan paksaan oleh siapapun. Pamekasan, 18 September 2017 Calon Peserta Keahlian Ganda Materai 6000 HARIK SUHARTINI, S.Pd NIP. 197504212007012011 PedomanREkrutmenPesertaProgramSertifikasi Keahliandan Sertifikasi Pendidik(Keahlian Ganda)
  • 3. Lampiran 3. Form Verifikasi Calon Peserta Keahlian Ganda Tahun 2017 FORM VERIFIKASI CALON PESERTA KEAHLIAN GANDA TAHUN 2017 Nama Calon Peserta : Asal Sekolah : Paket Keahlian Pilihan : A. Kelengkapan Berkas Keahlian Ganda No Berkas Lengkap Tidak Lengkap Keterangan 1. Form Pendaftaran V ADA 2. Ijazah S1 Terakhir V ADA 3. Sertifikat Pendidik V ADA 4. Surat Pernyataan Kesediaan V ADA 5. Fotocopy Kartu BPJS/Asuransi Kesehatan V ADA 6. Surat Keterangan Mengajar Mata Pelajaran selama 5 Tahun V ADA B. KelengkapanBerkasPPG No Berkas Lengkap Tidak Lengkap Keterangan 1. Format A1 (Tanda Tangan Dinas Pendidikan Provinsi) 2. Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen (Tanda Tangan Ka. Sekolah) 3. Surat Pernyataan Kesediaan 4. Fotocopy Ijazah Terakhir (legalisir) 5. Fotocopy Pengangkatan Sebagai Guru 6. Fotocopy SK Mengajar 7. Pas foto Berwarna 3 x 4 ( 4 Lbr ) 8. Pakta Integritas Calon Peserta 9. Surat Keterangan Sehat
  • 4. C. Verifikasi DataAkademik No Berkas Sesuai 1. Kualifikasi AkademikS1/D4 2. UniversitasPendidikan 3. KesesuaianMapel Pseserta 4. Persyaratan Umur Peserta 5. KelengkapandataNUPTK 6. SertifikatPendidik 7. KesesuaiandengankabutuhanGuru 8.. Cap dan Tanda TanganSekolah