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Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici

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giuseppe marini
giuseppe marini

aspetti gestionali dei NAO nella realt del MMG

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FIBRILLAZIONE ATRIALE:LA GESTIONE DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI E DELLA TERAPIA ANTIARITMICA NELLA REALTA DEL MMG XXIV CONGRESSO NAZIONALE ANCE SORRENTO G.MARINI - GENOVA
Institute for Healt Metrics and Evaluation GBD 2010, released 3/2013 Vizhub.healthdata.org/gbd-compare/
Am J Cardiol 2013; 111:705-711
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
CONTROLLO DEL RITMO vs CONTROLLO DELLA FREQUENZA LA SCELTA DELLA STRATEGIA
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
IL CONTROLLO DEL RITMO fornisce una migliore tolleranza allo sforzo e una rapida risoluzione dei sintomi provoca un maggior numero di ospedalizzazioni per recidive di FA o bradiaritmie. 竪 correlato a un eccesso di mortalit per patologie polmonari (da amiodarone) e da proaritmie. 竪 correlato a una percentuale maggiore di eventi tromboembolici, poich辿 i pazienti tornati in ritmo sinusale tendono a interrompere la TAO o a mantenerla a livelli non terapeutici (INF < 2), probabilmente a causa di recidive asintomatiche di FA che avvengono nonostante luso di farmaci antiaritmici. se ottenuto senza lutilizzo di farmaci antiaritmici aumenta la sopravvivenza, mentre limpiego di questi la riduce (effetto pro aritmico). IL MMG E CHIAMATO AD UNA ATTENTA SORVEGLIANZA E AL CONTROLLO DELLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE TRA FARMACI ANTIARITMICI E FARMACI CHE ALLUNGANO IL QT E/O CHE RALLENTANO IL METABOLISMO DEGLI ANTIARITMICI
La Gestione dei pazienti con FA ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
Camm JA et al. European Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs253
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
Rischio tromboembolico scale di valutazione Stroke Risk Factor Score Congestive Heart Failure 1 Hypertension 1 Age (> 75 years) 1 Diabetes 1 Prior Stroke / TIA 2 Max Score 6 Stroke Risk Factor Score Congestive Heart Failure / LV Dysfunction 1 Hypertension 1 Age (> 75 years) 2 Diabetes 1 Prior Stroke / TIA / thrombo-embolism 2 Vascular Disease1 1 Age 65-74 1 Sex Category (female) 1 Max Score 9 CHADS2 CHA2DS2-VASc 1) Pregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica, placca aortica ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Camm et al., - European Heart Journal (2012) 33, 27192747 Il punteggio CHA2DS2-Vasc 竪 raccomandato per la valutazione del rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (Classe I, grado di evidenza A)
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
ANTAGONISTI VITAMINA K Farmacocinetica imprevedibile Monitoraggio frequente della coagulazione Lunga latenza dazione / cessazione Farmaco-resistenza AVK Interazioni farmacologiche Interazioni con il cibo Frequenti aggiustamenti posologici Finestra terapeutica ristretta (INR range 2-3)
GLI AVK HANNO UNA FINESTRA TERAPEUTICA RISTRETTA International Normalised Ratio (INR) Target INR (2.0-3.0) <1.5 1.51.9 2.02.5 2.63.0 3.13.5 3.6-4.0 4.1-4.5 >4.5 0 20 40 60 80 Eventi/1000pazientianno Emorragia intracranica Ictus ischemico 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.
IL MONITORAGGIO DELLA TAO Consueling al paziente Controlli periodici dellINR Competenza nella gestione dellanticoagulazione Efficaci strumenti di comunicazione rapida tra laboratorio, paziente e MMG (oppure) Gestione diretta con coagulometro portatile Registrazione dei valori di INR Prescrizione del nuovo schema posologico (programmi di gestione TAO) Indicazione sul timing del successivo controllo
TTR= 50% Time in Therapeutic Range INR in range 2 INR totali 7 = 28.6% 3 2
TERAPIA CON NAO I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) SONO UNA ALTERNATIVA AGLI ANTAGONISTI DELLA VIT. K (VKA) PER PREVENITE LICTUS ISCHEMICO NEI PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE NON VALVOLARE.
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
INIBITORI DEL FATTORE Xa Rivaroxaban Xa IIa X IX IXa VIIIa Va II FibrinFibrinogen TF/VIIa Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008. Inattiva il Fattore Xa, libero e legato alla fibrina nel complesso protrombinasi Nessun effetto su aggregazione piastrinica ed emostasi primaria Modesta variabilit di risposta inter- e intra-soggetto Biodisponibilit prevedibile Basso potenziale di interazione con farmaci e alimenti
RR 0.66 (95% CI: 0.530.82) p<0.001 (sup) 1,53 1,11 1,69 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 D110 mg BID D150 mg BID Warfarin RR 0.91 (95% CI: 0.741.11) p<0.001 (NI) %peryear 182 / 6,015 134 / 6,076 199 / 6,022 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation RRR 34% Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. ICTUS O EMBOLIA SISTEMICA (SSE)
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Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
Come comportarsi di fronte ad indicazione a NAO..
Occorre fare selezione 温鉛鉛i稼乙姻艶壊壊看
1. Scelta dei pazienti e colloquio 2.Controlli clinici 3. Gestione degli eventi intercorrenti Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)
NAO Devono essere assunti in dose fissa Non sono influenzati dallalimentazione Non richiedono controlli dellINR Non richiedono la struttura organizzativo logistica per la TAO
PRIMA DI INIZIARE Emocromo PT PTT Creatinina Transaminasi Formula di Crockroft Gault (> 30 ml/min) PRIMA DI INIZIARE FOLLOW UP Funzionalit renale Aderenza alla terapia
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
SWITCHING DA AVK a NAO: INR < 2 dopo sospensione AVK (Debigatran e Apixaban); < 3 (Rivaroxaban) DA NAO a AVK: 3 gg prima sospensione NAO per VFG > 50 ml/min; 2 gg prima se VFG fra 30 e 49 ml/min DA EBPM a NAO: 2 ore prima dellultima dose di EBPM; dopo almeno 24 h dallultima dose NAO nel passaggio inverso
Pazienti con emorragia Emorragia lieve Emorragia moderata o severa Emorragia grave con pericolo di vita Posticipare la successiva somministrazione o interrompere il trattamento Trattamento sintomatico Compressione meccanica Emostasi chirurgica Reintegrazione dei liquidi e supporto emodinamico Trasfusione di emoderivati Assunzione orale di carbone*(se dabigatran etexilato 竪 stato assunto <2h prima) Emodialisi Considerare rFVlla o PCC* Filtrazione su carbone* *Raccomandazione basata solo su dati non clinici, non c竪 esperienza su volontari o pazienti. PCC = concentrato di complessi di protrombina (non-attivata o attivata ); rFVIIa = Fattore VII attivato ricombinante Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103: 11161127 E lantidoto? Algoritmo per la gestione dei sanguinamenti
INTERVENTI CHIRURGICI 24 h prima di intervento chirurgia minore 2 -5 giorni prima di intervento chirurgia maggiore
KETONAZOLO ev CICLOSPORINA TACROLIMUS DRONEDARONE CONTROINDICAZIONE Dabigatran etexilato
Dabigatran etexilate e glicoproteine-P DDI = drugdrug interaction; P-gp = P-glycoprotein Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details. Dec 2011 Verapamil (forte P-gp inibitore) Amiodarone (forte P-gp inibitore) Chinidina (forte P-gp inibitore) Claritromicina (forte P-gp inibitore) UTILIZZO CON CAUTELA
ADERENZA TERAPEUTICA PAZ A CUI VIENE PRESCRITTO PER LA PRIMA VOLTA PAZ CHE UTILIZZAVANO ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI PAZ CHE UTILIZZAVANO ANTICOAGULANTI ORALI FARMACO SALVAVITA (PRIORITA ASSOLUTA) FUNZIONA SOLO SE ASSUNTO QUOTIDIANAMENTE NEL MODO PRESCRITTO OGNI DUBBIO/PROBLEMA VA COMUNICATO AL MMG Aderenza alla terapia nel primo anno di somministrazione DEBIGATRAN: 88% Shulman S et Al, J thromb Haemost 2013: 10 .1111
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
COLLABORAZIONE MMG - CARDIOLOGO RAPPORTO CON I COLLEGHI SPECIALISTI DIFFICOLTA DEL CONSULTO COL CARDIOLOGO DECISIONE COMUNE MMG/CARDIOLOGO SU QUALE PROFILASSI ANTITROMBOTICA INIZIARE LA GESTIONE DELLA TAO LA GESTIONE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA DEL MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE LA GESTIONE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA DEL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
Fibrillazione atriale: NAO e antiaritmici
RINNOVO DEI PIANI TERAPEUTICI Validit 52 settimane (in alcune regioni validit piu limitata: 6 mesi) Al momento del rilascio del PT lo specialista dovrebbe evidenziare al paziente la data di scadenza del piano, rilasciare impegnativa per visita di controllo e ricordare la necessit嘆 di prenotarla per tempo Il MMG deve registrarne la scadenza quando il paziente gli presenta il PT specialistico. In ogni caso il MMG deve verificare che il paziente abbia chiaro il problema
INVERTENDO IL PANORAMA: valutazioni su AVK NETTAMENTE INFERIORE NELLINCIDENZA DI EMORRAGIA INTRACRANICA NON SUPERIORE NELLA PREVENZIONE DELLICTUS ISCHEMICO INFERIORE NELLINCIDENZA DI EMORRAGIA MAGGIORE E MORTALITA FARMACOCINETICA IMPREVEDIBILE INTERAZIONE CON FARMACI INTERAZIONE CON ALIMENTI NECESSITA DI FREQUENTI CONTROLLI DIFFICILE RAGGIUNGIMENTO DEL TARGET TERAPEUTICO SCARSA ADERENZA ALLA TERAPIA BASSO COSTO
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  • 1. FIBRILLAZIONE ATRIALE:LA GESTIONE DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI E DELLA TERAPIA ANTIARITMICA NELLA REALTA DEL MMG XXIV CONGRESSO NAZIONALE ANCE SORRENTO G.MARINI - GENOVA
  • 2. Institute for Healt Metrics and Evaluation GBD 2010, released 3/2013 Vizhub.healthdata.org/gbd-compare/
  • 3. Am J Cardiol 2013; 111:705-711
  • 5. CONTROLLO DEL RITMO vs CONTROLLO DELLA FREQUENZA LA SCELTA DELLA STRATEGIA
  • 7. IL CONTROLLO DEL RITMO fornisce una migliore tolleranza allo sforzo e una rapida risoluzione dei sintomi provoca un maggior numero di ospedalizzazioni per recidive di FA o bradiaritmie. 竪 correlato a un eccesso di mortalit per patologie polmonari (da amiodarone) e da proaritmie. 竪 correlato a una percentuale maggiore di eventi tromboembolici, poich辿 i pazienti tornati in ritmo sinusale tendono a interrompere la TAO o a mantenerla a livelli non terapeutici (INF < 2), probabilmente a causa di recidive asintomatiche di FA che avvengono nonostante luso di farmaci antiaritmici. se ottenuto senza lutilizzo di farmaci antiaritmici aumenta la sopravvivenza, mentre limpiego di questi la riduce (effetto pro aritmico). IL MMG E CHIAMATO AD UNA ATTENTA SORVEGLIANZA E AL CONTROLLO DELLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE TRA FARMACI ANTIARITMICI E FARMACI CHE ALLUNGANO IL QT E/O CHE RALLENTANO IL METABOLISMO DEGLI ANTIARITMICI
  • 8. La Gestione dei pazienti con FA ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
  • 9. Camm JA et al. European Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs253
  • 13. Rischio tromboembolico scale di valutazione Stroke Risk Factor Score Congestive Heart Failure 1 Hypertension 1 Age (> 75 years) 1 Diabetes 1 Prior Stroke / TIA 2 Max Score 6 Stroke Risk Factor Score Congestive Heart Failure / LV Dysfunction 1 Hypertension 1 Age (> 75 years) 2 Diabetes 1 Prior Stroke / TIA / thrombo-embolism 2 Vascular Disease1 1 Age 65-74 1 Sex Category (female) 1 Max Score 9 CHADS2 CHA2DS2-VASc 1) Pregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica, placca aortica ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Camm et al., - European Heart Journal (2012) 33, 27192747 Il punteggio CHA2DS2-Vasc 竪 raccomandato per la valutazione del rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (Classe I, grado di evidenza A)
  • 15. ANTAGONISTI VITAMINA K Farmacocinetica imprevedibile Monitoraggio frequente della coagulazione Lunga latenza dazione / cessazione Farmaco-resistenza AVK Interazioni farmacologiche Interazioni con il cibo Frequenti aggiustamenti posologici Finestra terapeutica ristretta (INR range 2-3)
  • 16. GLI AVK HANNO UNA FINESTRA TERAPEUTICA RISTRETTA International Normalised Ratio (INR) Target INR (2.0-3.0) <1.5 1.51.9 2.02.5 2.63.0 3.13.5 3.6-4.0 4.1-4.5 >4.5 0 20 40 60 80 Eventi/1000pazientianno Emorragia intracranica Ictus ischemico 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.
  • 17. IL MONITORAGGIO DELLA TAO Consueling al paziente Controlli periodici dellINR Competenza nella gestione dellanticoagulazione Efficaci strumenti di comunicazione rapida tra laboratorio, paziente e MMG (oppure) Gestione diretta con coagulometro portatile Registrazione dei valori di INR Prescrizione del nuovo schema posologico (programmi di gestione TAO) Indicazione sul timing del successivo controllo
  • 18. TTR= 50% Time in Therapeutic Range INR in range 2 INR totali 7 = 28.6% 3 2
  • 19. TERAPIA CON NAO I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) SONO UNA ALTERNATIVA AGLI ANTAGONISTI DELLA VIT. K (VKA) PER PREVENITE LICTUS ISCHEMICO NEI PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE NON VALVOLARE.
  • 21. INIBITORI DEL FATTORE Xa Rivaroxaban Xa IIa X IX IXa VIIIa Va II FibrinFibrinogen TF/VIIa Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008. Inattiva il Fattore Xa, libero e legato alla fibrina nel complesso protrombinasi Nessun effetto su aggregazione piastrinica ed emostasi primaria Modesta variabilit di risposta inter- e intra-soggetto Biodisponibilit prevedibile Basso potenziale di interazione con farmaci e alimenti
  • 22. RR 0.66 (95% CI: 0.530.82) p<0.001 (sup) 1,53 1,11 1,69 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 D110 mg BID D150 mg BID Warfarin RR 0.91 (95% CI: 0.741.11) p<0.001 (NI) %peryear 182 / 6,015 134 / 6,076 199 / 6,022 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation RRR 34% Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. ICTUS O EMBOLIA SISTEMICA (SSE)
  • 25. Come comportarsi di fronte ad indicazione a NAO..
  • 26. Occorre fare selezione 温鉛鉛i稼乙姻艶壊壊看
  • 27. 1. Scelta dei pazienti e colloquio 2.Controlli clinici 3. Gestione degli eventi intercorrenti Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)
  • 28. NAO Devono essere assunti in dose fissa Non sono influenzati dallalimentazione Non richiedono controlli dellINR Non richiedono la struttura organizzativo logistica per la TAO
  • 29. PRIMA DI INIZIARE Emocromo PT PTT Creatinina Transaminasi Formula di Crockroft Gault (> 30 ml/min) PRIMA DI INIZIARE FOLLOW UP Funzionalit renale Aderenza alla terapia
  • 31. SWITCHING DA AVK a NAO: INR < 2 dopo sospensione AVK (Debigatran e Apixaban); < 3 (Rivaroxaban) DA NAO a AVK: 3 gg prima sospensione NAO per VFG > 50 ml/min; 2 gg prima se VFG fra 30 e 49 ml/min DA EBPM a NAO: 2 ore prima dellultima dose di EBPM; dopo almeno 24 h dallultima dose NAO nel passaggio inverso
  • 32. Pazienti con emorragia Emorragia lieve Emorragia moderata o severa Emorragia grave con pericolo di vita Posticipare la successiva somministrazione o interrompere il trattamento Trattamento sintomatico Compressione meccanica Emostasi chirurgica Reintegrazione dei liquidi e supporto emodinamico Trasfusione di emoderivati Assunzione orale di carbone*(se dabigatran etexilato 竪 stato assunto <2h prima) Emodialisi Considerare rFVlla o PCC* Filtrazione su carbone* *Raccomandazione basata solo su dati non clinici, non c竪 esperienza su volontari o pazienti. PCC = concentrato di complessi di protrombina (non-attivata o attivata ); rFVIIa = Fattore VII attivato ricombinante Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103: 11161127 E lantidoto? Algoritmo per la gestione dei sanguinamenti
  • 33. INTERVENTI CHIRURGICI 24 h prima di intervento chirurgia minore 2 -5 giorni prima di intervento chirurgia maggiore
  • 34. KETONAZOLO ev CICLOSPORINA TACROLIMUS DRONEDARONE CONTROINDICAZIONE Dabigatran etexilato
  • 35. Dabigatran etexilate e glicoproteine-P DDI = drugdrug interaction; P-gp = P-glycoprotein Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details. Dec 2011 Verapamil (forte P-gp inibitore) Amiodarone (forte P-gp inibitore) Chinidina (forte P-gp inibitore) Claritromicina (forte P-gp inibitore) UTILIZZO CON CAUTELA
  • 36. ADERENZA TERAPEUTICA PAZ A CUI VIENE PRESCRITTO PER LA PRIMA VOLTA PAZ CHE UTILIZZAVANO ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI PAZ CHE UTILIZZAVANO ANTICOAGULANTI ORALI FARMACO SALVAVITA (PRIORITA ASSOLUTA) FUNZIONA SOLO SE ASSUNTO QUOTIDIANAMENTE NEL MODO PRESCRITTO OGNI DUBBIO/PROBLEMA VA COMUNICATO AL MMG Aderenza alla terapia nel primo anno di somministrazione DEBIGATRAN: 88% Shulman S et Al, J thromb Haemost 2013: 10 .1111
  • 38. COLLABORAZIONE MMG - CARDIOLOGO RAPPORTO CON I COLLEGHI SPECIALISTI DIFFICOLTA DEL CONSULTO COL CARDIOLOGO DECISIONE COMUNE MMG/CARDIOLOGO SU QUALE PROFILASSI ANTITROMBOTICA INIZIARE LA GESTIONE DELLA TAO LA GESTIONE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA DEL MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE LA GESTIONE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA DEL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
  • 40. RINNOVO DEI PIANI TERAPEUTICI Validit 52 settimane (in alcune regioni validit piu limitata: 6 mesi) Al momento del rilascio del PT lo specialista dovrebbe evidenziare al paziente la data di scadenza del piano, rilasciare impegnativa per visita di controllo e ricordare la necessit嘆 di prenotarla per tempo Il MMG deve registrarne la scadenza quando il paziente gli presenta il PT specialistico. In ogni caso il MMG deve verificare che il paziente abbia chiaro il problema
  • 41. INVERTENDO IL PANORAMA: valutazioni su AVK NETTAMENTE INFERIORE NELLINCIDENZA DI EMORRAGIA INTRACRANICA NON SUPERIORE NELLA PREVENZIONE DELLICTUS ISCHEMICO INFERIORE NELLINCIDENZA DI EMORRAGIA MAGGIORE E MORTALITA FARMACOCINETICA IMPREVEDIBILE INTERAZIONE CON FARMACI INTERAZIONE CON ALIMENTI NECESSITA DI FREQUENTI CONTROLLI DIFFICILE RAGGIUNGIMENTO DEL TARGET TERAPEUTICO SCARSA ADERENZA ALLA TERAPIA BASSO COSTO