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Ilcuore24ore Dott Maurizio Filice

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Giuseppe Orzati
Giuseppe Orzati

ilcuore24ore - il nostro tempo è per te - è un servizio che Azenda Sanitaria Firenze offre a tutti i cittadini-pazienti con cardiopatie e ai loro medici di fiducia. 24 ore su 24, 7 giorni su 7, 365 giorni l'anno, il paziente è seguito, assistito, controllato. Un servizio che assicurerà più vita e più qualità di vita ai cardiopatici. Il Dott. Maurizio Filice, cardiologo illustra l'innovativo progetto di Azienda Sanitaria Firenze.

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Tratterò l'argomento del progetto dai seguenti punti di vista: Il mandato; il progetto: obiettivi e benefici; stato di avanzamento; conclusioni. Indice
Il mandato Prendersi cura dei pazienti che sono stati ricoverati per: infarto miocardico acuto/sindrome coronarica acuta; per scompenso cardiaco. (Nell’azienda sanitaria di Firenze sono circa 2000 casi/anno)
“ Dalla dimissione all’ammissione” L’idea
Il progetto Il progetto punta alla realizzazione di un modello di continuità assisten- ziale fra Ospedale e Territorio che partendo dall'analisi del bisogno arrivi, così, alla condivisione di percorsi comuni. Il Progetto si sviluppa in due fasi, di cui la prima di imminente attuazione e la messa a regime è prevista immediatamente dopo che sono state fatte le dovute verifiche di efficacia e sostenibilità.
obiettivi e benefici Obiettivi del nostro progetto sono: Migliorare la qualità della vita; attraverso la riduzione significativa di nuovi eventi clinici; attraverso la riduzione di ricoveri ripetuti. Migliorare la qualità dell'assistenza; migliorando l’appropriatezza dei ricoveri; Costruire in ambito cardiologico una rete assistenziale all'interno della quali si realizza l'integrazione dei bisogni sanitari e sociali. Il progetto ha anche l'obiettivo di definire e collaudare il modello di un “ Centro Servizi per la Salute” che in prospettiva sarà generalizzato a tutte le patologie e integrato con il territorio.
Seguendo le indicazioni della Direzione Generale e confrontandoci con il gruppo di lavoro si è scelto di applicare in ASF esperienze già ampiamente maturate ed operative nell'ambito del chronic care model ed in particolare dei servizi di telemedicina . Utilizzo di know how, organizzazione, tecnologie e servizi anche esterni di cui ci avvarremo per essere operativi già dal prossimo mese di giugno. Avvio di un progetto pilota che riguarderà pazienti cardiologici dimessi con diagnosi di scompenso cardiaco o sindrome coronarica acuta, ad alto e medio rischio, per i quali l’integrazione ospedale territorio è fondamentale. Durata del progetto pilota di quattordici mesi. Approccio progettuale
Basso rischio Medio Rischio Alto rischio La fase pilota del “il cuore 24 ore” si focalizza nel dare servizi ai pazienti dimessi dopo un ricovero per patologia cardiaca acuta dagli ospedali ASF e classificati “ ad alto e medio rischio ”. Per questi casi l’ospedale prende l'iniziativa : Concorda con il medico di medicina generale del paziente la sua ammissione ad un programma di controllo adeguato; ammette il paziente al programma; insegna al paziente come seguire il programma; gestisce il programma. Le esperienze evidenziano che seguire regolarmente il paziente per telefono da parte di un tutor sanitario abbatte la necessità di visite domiciliari. Il progetto
Basso rischio Medio Rischio Alto rischio Elettrocardiogrammi ed altri controlli distanza (telemedicina); Gestione telefonica da parte del tutor 24 su 24 ore Gestione programmata ed assistita delle visite Gestione telefonica da parte del tutor 24 su 24 ore; Visite programmate o su necessità Il progetto Iniziativa ospedale Lettera al MMG nella quale ASF consiglia l'ammissione del paziente al programma. Iniziativa MMG
Percorso assistenziale ospedaliero Trattamento paziente in crisi acuta Programma intenso: controlli online telefonici e strumentali controlli presidio stili vita Con lettera standard si consiglia il MMG di far ammettere il suo paziente ad un programma di controllo per il basso rischio Paziente ammesso dopo richiesta nulla osta telefonico NOSGD SMN OSMA Il TUTOR si presenta e istruisce il paziente Dimissione vademecum Consegna dispositivo lettera MMG Dimissione: Vademecum per basso rischio lettera MMG Programma medio: controlli online solo telefonici controlli presidio stili vita Dimissione: vademecum lettera MMG Valutazione rischio: alto medio basso
Il programma di assistenza al paziente dimesso Il Paziente segue il programma assegnato. se ha il dispositivo lo usa e invia con Il telefono l’elletrocardiogramma Il tutor telefona o risponde al paziente per conoscere in maniera strutturata le condizioni di salute e l'esecuzione dei controlli. Se necessario fa intervenire il medico. aggiorna la cartella del paziente. Gestisce le agende per programmare i controlli programmati o necessari all’ospedale Il Centro Servizi dà supporto al tutor e ai medici 24 ore su 24. può sostituirsi al tutor a richiesta. Gli ospedali effettuano le visite di controllo programmate o necessarie
CARATTERISTICHE DEL PROGETTO L’arruolamento dei pazienti dura un anno e coinvolgerà, a regime, circa cinquecento persone. Prima della fine del 2010 si dovrà decidere sulla continuità del progetto. Interesserà tre ospedali. Un tutor per ogni ospedale. Centro servizi esterno a supporto H. 24. Un protocollo di controllo guiderà i servizi personalizzati per ciascun paziente. Alcuni pazienti avranno un elettrocardiografo tascabile a quattro derivazioni. La tecnologia utilizzata è la più semplice possibile: si usa il telefono.
paziente Indicatori di andamento dei servizi dei tre ospedali per la direzione generale Studio clinico, analisi dati, Business Intelligence, costo servizi, modello economico Utilizzo delle informazioni Le analisi: le informazioni operative alimentano sia un cruscotto direzionale, sia un DB per analisi mediche, organizzative e economiche.
Centro telemedicina 24 ore su 24 Cardiologo paziente cura del paziente arruolamento visite di controllo si occupa di.... Gestire il paziente 24 su 24 Fissare con i presidi le visite controllo programmate Gestire il teleconsulto 24 su 24 si occupa di.... I ruoli e le funzioni Infermiere Tutor si occupa di.... eseguire il programma per ogni paziente; Rispondere alle esigenze del paziente; Interagire con i medico specialista su necessità
Cronoprogramma 2009 2010 2011 500 Giu dic 2008 e parte del 2009 progettazione 2° anno pilota, monitoraggio, decisione 3° anno outcomes, Il progetto è articolato in: progettazione, pilota, decisione, outcomes oltre proseguimento mantenimento chiusura morbida A dicembre 2010 si hanno tutti gli elementi per decidere il futuro del pilota: 1) Adottare il modello e proseguire arruolando altri pazienti, trovando le risorse le risorse per farlo; 2) Si decide per il mantenimento dei pazienti già arruolati sino a ottobre 2009 , trovando le risorse per farlo; 3) Stop all'arruolamento. Nov-Dic 2010 servono per chiudere in maniera morbida il programma con le visite di controllo programmate per gli ultimi arruolati.
Estensione alla fascia di basso rischio Coinvolgimento medici di base Integrazione con il territorio Integrazione dei processi interni (cartella clinica..) ‏ FASI DI SVILUPPO
Una volta partiti e consolidati i servizi per il paziente si potranno far partire i servizi ai MMG di tipo cardiologico. La Direzione Generale dovrà decidere se farlo in maniera limitata e su base volontaria o in maniera più generale interessando le rappresentanze dei MMG. Comunque la prima applicazione avrà carattere limitato e pilota. Si baserà sulla dotazione di elettrocardiografi ad un numero limitato di MMG (circa 30)che li potranno utilizzare sui propri pazienti avendo a disposizione un teleconsulto immediato. In particolare : COINVOLGIMENTO MEDICI DI BASE Da programmare dopo la partenza e il consolidamento di servizi al paziente
Da programmare dopo la partenza e il consolidamento di servizi al paziente COINVOLGIMENTO MEDICI DI BASE
LA COMUNICAZIONE www.ilcuore24ore.it
Sito WEB il cuore 24/h
Grazie per l'attenzione. Vi sono domande?

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Ilcuore24ore Dott Maurizio Filice

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  • 3. Tratterò l'argomento del progetto dai seguenti punti di vista: Il mandato; il progetto: obiettivi e benefici; stato di avanzamento; conclusioni. Indice
  • 4. Il mandato Prendersi cura dei pazienti che sono stati ricoverati per: infarto miocardico acuto/sindrome coronarica acuta; per scompenso cardiaco. (Nell’azienda sanitaria di Firenze sono circa 2000 casi/anno)
  • 5. “ Dalla dimissione all’ammissione” L’idea
  • 6. Il progetto Il progetto punta alla realizzazione di un modello di continuità assisten- ziale fra Ospedale e Territorio che partendo dall'analisi del bisogno arrivi, così, alla condivisione di percorsi comuni. Il Progetto si sviluppa in due fasi, di cui la prima di imminente attuazione e la messa a regime è prevista immediatamente dopo che sono state fatte le dovute verifiche di efficacia e sostenibilità.
  • 7. obiettivi e benefici Obiettivi del nostro progetto sono: Migliorare la qualità della vita; attraverso la riduzione significativa di nuovi eventi clinici; attraverso la riduzione di ricoveri ripetuti. Migliorare la qualità dell'assistenza; migliorando l’appropriatezza dei ricoveri; Costruire in ambito cardiologico una rete assistenziale all'interno della quali si realizza l'integrazione dei bisogni sanitari e sociali. Il progetto ha anche l'obiettivo di definire e collaudare il modello di un “ Centro Servizi per la Salute” che in prospettiva sarà generalizzato a tutte le patologie e integrato con il territorio.
  • 8. Seguendo le indicazioni della Direzione Generale e confrontandoci con il gruppo di lavoro si è scelto di applicare in ASF esperienze già ampiamente maturate ed operative nell'ambito del chronic care model ed in particolare dei servizi di telemedicina . Utilizzo di know how, organizzazione, tecnologie e servizi anche esterni di cui ci avvarremo per essere operativi già dal prossimo mese di giugno. Avvio di un progetto pilota che riguarderà pazienti cardiologici dimessi con diagnosi di scompenso cardiaco o sindrome coronarica acuta, ad alto e medio rischio, per i quali l’integrazione ospedale territorio è fondamentale. Durata del progetto pilota di quattordici mesi. Approccio progettuale
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  • 10. Basso rischio Medio Rischio Alto rischio La fase pilota del “il cuore 24 ore” si focalizza nel dare servizi ai pazienti dimessi dopo un ricovero per patologia cardiaca acuta dagli ospedali ASF e classificati “ ad alto e medio rischio ”. Per questi casi l’ospedale prende l'iniziativa : Concorda con il medico di medicina generale del paziente la sua ammissione ad un programma di controllo adeguato; ammette il paziente al programma; insegna al paziente come seguire il programma; gestisce il programma. Le esperienze evidenziano che seguire regolarmente il paziente per telefono da parte di un tutor sanitario abbatte la necessità di visite domiciliari. Il progetto
  • 11. Basso rischio Medio Rischio Alto rischio Elettrocardiogrammi ed altri controlli distanza (telemedicina); Gestione telefonica da parte del tutor 24 su 24 ore Gestione programmata ed assistita delle visite Gestione telefonica da parte del tutor 24 su 24 ore; Visite programmate o su necessità Il progetto Iniziativa ospedale Lettera al MMG nella quale ASF consiglia l'ammissione del paziente al programma. Iniziativa MMG
  • 12. Percorso assistenziale ospedaliero Trattamento paziente in crisi acuta Programma intenso: controlli online telefonici e strumentali controlli presidio stili vita Con lettera standard si consiglia il MMG di far ammettere il suo paziente ad un programma di controllo per il basso rischio Paziente ammesso dopo richiesta nulla osta telefonico NOSGD SMN OSMA Il TUTOR si presenta e istruisce il paziente Dimissione vademecum Consegna dispositivo lettera MMG Dimissione: Vademecum per basso rischio lettera MMG Programma medio: controlli online solo telefonici controlli presidio stili vita Dimissione: vademecum lettera MMG Valutazione rischio: alto medio basso
  • 13. Il programma di assistenza al paziente dimesso Il Paziente segue il programma assegnato. se ha il dispositivo lo usa e invia con Il telefono l’elletrocardiogramma Il tutor telefona o risponde al paziente per conoscere in maniera strutturata le condizioni di salute e l'esecuzione dei controlli. Se necessario fa intervenire il medico. aggiorna la cartella del paziente. Gestisce le agende per programmare i controlli programmati o necessari all’ospedale Il Centro Servizi dà supporto al tutor e ai medici 24 ore su 24. può sostituirsi al tutor a richiesta. Gli ospedali effettuano le visite di controllo programmate o necessarie
  • 14. CARATTERISTICHE DEL PROGETTO L’arruolamento dei pazienti dura un anno e coinvolgerà, a regime, circa cinquecento persone. Prima della fine del 2010 si dovrà decidere sulla continuità del progetto. Interesserà tre ospedali. Un tutor per ogni ospedale. Centro servizi esterno a supporto H. 24. Un protocollo di controllo guiderà i servizi personalizzati per ciascun paziente. Alcuni pazienti avranno un elettrocardiografo tascabile a quattro derivazioni. La tecnologia utilizzata è la più semplice possibile: si usa il telefono.
  • 15. paziente Indicatori di andamento dei servizi dei tre ospedali per la direzione generale Studio clinico, analisi dati, Business Intelligence, costo servizi, modello economico Utilizzo delle informazioni Le analisi: le informazioni operative alimentano sia un cruscotto direzionale, sia un DB per analisi mediche, organizzative e economiche.
  • 16. Centro telemedicina 24 ore su 24 Cardiologo paziente cura del paziente arruolamento visite di controllo si occupa di.... Gestire il paziente 24 su 24 Fissare con i presidi le visite controllo programmate Gestire il teleconsulto 24 su 24 si occupa di.... I ruoli e le funzioni Infermiere Tutor si occupa di.... eseguire il programma per ogni paziente; Rispondere alle esigenze del paziente; Interagire con i medico specialista su necessità
  • 17. Cronoprogramma 2009 2010 2011 500 Giu dic 2008 e parte del 2009 progettazione 2° anno pilota, monitoraggio, decisione 3° anno outcomes, Il progetto è articolato in: progettazione, pilota, decisione, outcomes oltre proseguimento mantenimento chiusura morbida A dicembre 2010 si hanno tutti gli elementi per decidere il futuro del pilota: 1) Adottare il modello e proseguire arruolando altri pazienti, trovando le risorse le risorse per farlo; 2) Si decide per il mantenimento dei pazienti già arruolati sino a ottobre 2009 , trovando le risorse per farlo; 3) Stop all'arruolamento. Nov-Dic 2010 servono per chiudere in maniera morbida il programma con le visite di controllo programmate per gli ultimi arruolati.
  • 18. Estensione alla fascia di basso rischio Coinvolgimento medici di base Integrazione con il territorio Integrazione dei processi interni (cartella clinica..) ‏ FASI DI SVILUPPO
  • 19. Una volta partiti e consolidati i servizi per il paziente si potranno far partire i servizi ai MMG di tipo cardiologico. La Direzione Generale dovrà decidere se farlo in maniera limitata e su base volontaria o in maniera più generale interessando le rappresentanze dei MMG. Comunque la prima applicazione avrà carattere limitato e pilota. Si baserà sulla dotazione di elettrocardiografi ad un numero limitato di MMG (circa 30)che li potranno utilizzare sui propri pazienti avendo a disposizione un teleconsulto immediato. In particolare : COINVOLGIMENTO MEDICI DI BASE Da programmare dopo la partenza e il consolidamento di servizi al paziente
  • 20. Da programmare dopo la partenza e il consolidamento di servizi al paziente COINVOLGIMENTO MEDICI DI BASE
  • 22. Sito WEB il cuore 24/h
  • 23. Grazie per l'attenzione. Vi sono domande?

Editor's Notes

  1. L’invecchiamento della popolazione ed il miglioramento dell’assistenza sanitaria in fase acuta ha portato ad un importante mutamento del profilo di salute della popolazione caratterizzato da due elementi di rilievo: Il prevalere delle patologie croniche degenerative che sta assumendo carattere epidemico; l’inadeguatezza della risposta sanitaria territoriale.
  2. Il Cuore 24 Ore vuole creare a livello pilota un sistema di tecnologie, organizzazione, capacità e competenze, layout di ambienti, accoglienza e comunicazione per accompagnare e curare i pazienti che sono stati dimessi dopo un ricovero per patologia cardiaca acuta (sindrome coronarica acuta/scompenso)
  3. Il Cuore 24 Ore vuole creare a livello pilota un sistema di tecnologie, organizzazione, capacità e competenze, layout di ambienti, accoglienza e comunicazione per accompagnare e curare i pazienti che sono stati dimessi dopo un ricovero per patologia cardiaca acuta (sindrome coronarica acuta/scompenso)
  4. Il Cuore 24 Ore vuole creare a livello pilota un sistema di tecnologie, organizzazione, capacità e competenze, layout di ambienti, accoglienza e comunicazione per accompagnare e curare i pazienti che sono stati dimessi dopo un ricovero per patologia cardiaca acuta (sindrome coronarica acuta/scompenso)