ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Zehirlenmelere genel yaklaşım

•Download as PPTX, PDF•
•
gopacil
gopacil

Zehirlenmelere genel yaklaşım

1 of 28
Downloaded 13 times
ZEHİRLENMELERE GENEL YAKLAŞIM Yard. Doç. Dr. Serhat KOYUNCU GOP ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD
• “Zehirlenme”, yaşayan bir organizmanın canlılık fonksiyonlarını etkileyen bir kimyasala maruz kalmasıdır. • Toksin; katı, sıvı, gaz, buhar olabilir. • Maruziyet; yutma, inhalasyon, enjeksiyon, cilt yada mukozadan emilim yoluyla olabilir
Toksik? – Öykü ve fizik muayene bulguları ile birlikte bir karar vermek gerekir. – Toksik alım – Nontoksik alım
Toksik Olmayan Alım Kriterleri • Sadece tek madde alınmış olmalı • Öykü güvenilir olmalı • Maddenin tüm özellikleri tanımlanmalı • Madde ambalajında dikkat, tehlikeli uyarıları olmamalı ve alım yolu net olarak bilinmeli • Maruziyet istemsiz olmalı • Alınan maddenin yaklaşık miktarı bilinmeli • Hasta asemptomatik olmalı • Hasta veya yakını takiplerini kolaylıkla yapmalı.
Toksik Alım Riski Yüksek Hastalar • Çocuklar • Kronik hastalığı olanlar • Psikiyatrik hastalar • Endüstri çalışanları • Doğa ile doğrudan temas halinde yaşayanlar • Madde bağımlıları • Sebebi bilinmeyen mental durum değişiklikleri...vs
ÖYKÜ • Hastalardan güvenilir ve doğru öykü alınması genellikle zordur. • Etkiyen maddenin: -Ne olduğu, miktarı, maruziyet yolu, ne zaman maruz kalındığı • Hastanın: -Eşlik eden hastalıkları, özel alışkanlıkları, mesleği • Olayın: -Nedeni (intihar, kaza...) • - Etrafta bulunan boş ilaç kutuları, enjektör vb. kanıtlar -Anormal koku -Özkıyım notunun varlığı sorgulanmalıdır.
FIZIK MUAYENE • Vital bulguların değerlendirilmesi • -Kalp hızı, tansiyon, solunum sayısı, ateş • Hasta tamamen soyulmalı, giysi ceplerine, vücut kıvrımlarına, anormal koku varlığına bakılmalı • Ciltmuayenesinde -Darp izi, siyanoz, terleme, kuruluk, enjeksiyon izleri, morluklar • Pupil çapı, ışık refleksi, nistagmus, artmış yada azalmış gözyaşı değerlendirilmeli
• Artmış tükrük salgısı veya kuruluk açısından orofarinkse bakılmalıdır. • Bronkore ve hışıltı için akciğerler; ritm, hız ve düzen açısından kalp oskülte edilmelidir. • Barsak seslerinin varlığı, büyümüş mesane, abdominal hassasiyet ve rijidite açısından karın muayenesi yapılmalıdır. • Ekstremitelerdeki kas tonusuna bakılmalıdır, kaslardaki tremor ve fasikülasyonlara dikkat edilmelidir
TOKSIKOLOJIK LABORATUVAR • Birçok hastada kan ve idrarda bakılan ilaç düzeyleri hasta yönetiminde belirleyici rol oynamaz • İdrar testleri haftalarca yüksek kalabilir • Kronik kullanıcıysa pozitif test akut maruziyeti açıklamaz.
• İdrarda enzim immunoassay yöntemi kullanılarak belirlenebilen maddeler: – Opioid – Kokain – Amfetamin – Trisiklik antidepresanlar – Barbitüratlar – Benzodiazepinler – Fensiklidin
SERUM DÜZEYININ TEDAVIYI ETKILEDIĞI İLAÇLAR • Parasetamol • Salisilat • Lityum • Digoksin • Antikonvülzanlar • Fenitoin • Karbamazepin • Valproat • Teofilin • Karbon monoksit • Methemoglobin • Etilenglikol • Demir • Parakuat
DEKONTAMINASYON YÖNTEMLERI• Yüzey dekontaminasyonu • Gözlerin dekontaminasyonu • Gastrointestinal dekontaminasyon – Kusturma – Gastrik Lavaj – Aktif Kömür – Katartikler ve tüm barsak yıkama • Eliminasyon arttırıcı dekontaminasyon – Alkalizasyon • – Hemodializ-Hemoperfüzyon
YÜZEY DEKONTAMINASYONU • Hasta tamamen soyulur ve bol miktarda su ile yıkanır. • Üzerinden çıkan tüm malzemeler kontamine olarak kabul edilmelidir. • Eğer mümkünse yüzey dekontaminasyonu, hasta acil servise girmeden önce yapılmalıdır.
GÖZLERIN DEKONTAMINASYONU • Bol miktarda izotonik kristaloid sıvıyla yıkanmalıdır. • Yıkama göz pH’sı normale gelinceye kadar devam etmelidir (genellikle her göze 1-2 litre) • Blefarospazmın hafifletilmesi ve irrigasyonun kolaylaşması için göze %0.5’lik tetrakain gibi bir oftalmik anestezik uygulanması gerekebilir.
KUSTURMAİpeka şurubu -1-12 yaş arasında: 15 Ml -Erişkinler için: 30 mL • 30 dakika içinde kusma gerçekleşmezse aynı doz bir kez daha tekrarlanabilir. • Kontrendikasyonları: – Bilinç değişikliği – Önceden kusma öyküsü olan ya da halen kusanlar, – Kostik alımlar – Pulmoner toksisitenin gastrointestinal toksisiteden fazla olduğu durumlar – Nöbet gelişimini tetikleyen toksin alımı – Alımın üzerinden pilor geçiş süresinden fazla zaman geçtiğinde
OROGASTRIK LAVAJ • Orogastrik tüp uygun büyüklükte olmalıdır. -Erişkinler için 36F-40F (12-13 mm’lik dış çap) -Çocuklar için 22F-24F (8-9 mm’lik dış çap) • Lavaj gastrik içeriğin duodenuma itilmesini engellemek için küçük miktarlarda sıvıyla gerçekleştirilir. -Erişkinlerde 200-300 mL çocuklarda ise 10 mL/kg’dır. • Gelen atık sıvı tamamen temizlenene kadar lavaja devam edilir. • Endike ise tüp çekilmeden önce aktif kömür de verilmelidir.
Orogastrik lavaj sadece alımdan sonraki ilk 1saat içinde hayatı tehdit eden bir toksin alımıyla başvuran hastalarda önerilir. -Ancak bu süre mide boşalmasının geciktiği zehirlenmelerde (Aspirin ve Trisiklik antidepresantlarda) uzatılabilir. Gastrointestinal dekontaminasyon asla bir ceza yöntemi olarak uygulanmamalıdır!!!
AKTIF KÖMÜR • GI sistemde dekontaminasyon için en uygun ajandır. • İnce, siyah ve kokusuz bir toz sıvı karışımı şeklindedir. • İçeriğindeki serbest karbon atomlarına moleküllerin bağlanmasını sağlayıp, onları absorbe edilemez hale getirir. • Enterohepatik sirkülasyonu da engeller.
• İlk 1 saat içinde uygulanan aktif kömür daha faydalıdır. -Bununla birlikte 1 saatten sonraki uygulamalardaki olası yarar da tamamen dışlanamaz • Aktif kömür hastalara genellikle su veya meyve suyunun içinde, ağızdan veya NG tüp aracılığıyla verilebilir. • 10:1 oranda aktif kömür toksine bağlanır • Kullanılması gereken doz 1 gr/kg dır.
Aktif kömürün faydasız olduğu izole durumlar: -Demir -Lityum -Kurşun -Hidrokarbonlar -Alkoller
Multidoz aktif kömür: Yarı ömrü uzun, yavaş salınımlı ilaçlar -Barsak hareketini yavaşlatan ilaçlar ve enterohepatik siklusa giren ilaçlarda etkilidir. Teofilin Salisilat Parasetamol Siklosporin, Fenobarbital Digoksin Karbamazepin Dapson
• İlk doz 1g/kg • Sonraki dozlar 0,25-0.50 g/kg 4 saatte bir tekrar • Entübe hastalarda azalmış barsak aktvitesi nedeniyle oluşabilecek gastrik distansiyonu engellemek için diğer dozdan evvel aspirasyon gerekir
TÜM BARSAK IRRIGASYONU • Polietilenglikol solüsyonunun NG tüpten verilmesiyle uygulanır. Sıvı ve eletrolit kaybına neden olmadan tüm barsağı yıkar. Uygulama dozu Erişkinlerde:1.5-2.0 L/s 6-12 yaş: 1 L/s <6 yaş: 0.5 L/s’dir. • Tedavinin sonlanma noktası rektal çıkışın tamamen şeffaf ve berrak olmasıdır.
Faydalı olduğu durumlar: – Sürekli veya gecikmeli salınımlı formülasyonlar – Bezoar oluşturabilecek ajanlar – Demir ve diğer metaller – Boya parçası içeren kurşun – Lityum – Vücudunda ilaç paketi taşıyanlar
İDRAR ALKALIZASYONU • İdrar pH’sının alkaliye çevrilmesi bazı özel toksinlerin atılımını hızlandırır -Klorofenoksiherbisidler -Fenobarbital -Klorpropamid -Salisilat • Genellikle sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg IV bolus kullanılmaktadır. • Hedefler: -Serum alkalinizasyonu - pH 7.45-7.55 -İdrar alkalinizasyonu - pH 7.5-8.5
HEMODIYALIZ • Genellikle hayatı tehdit etme olasılığı olan özel toksinlere uygulanır. –Methanol –Etilen Glikol –Lityum.... • Hemodializ -Küçük molekül ağırlığı < 500 dalton -Suda çözünen -Proteine bağlanmayan -Dağılım volümü düşük ilaçlar
• Kontrendikasyonları: Kesin KE nadirdir. • RölatifKontrendikasyonlar: -Hemodinamik anstabil hastalar -Çok küçük çocuklar -Vasküler yol açılamadığında -Kanama diyatezi
HEMOFILTRASYON • Hemodiyaliz aletine aktif kömür filtresi takılarak uygulanır. • Filtre sistemi proteine bağlanma ve yüksek molekül ağırlık dezavantajını ortadan kaldırır. • Teofilin ve karbamazepin aşırı alımlarında sık kullanılır.

More Related Content

Zehirlenmelere genel yaklaşım

  • 1. ZEHİRLENMELERE GENEL YAKLAŞIM Yard. Doç. Dr. Serhat KOYUNCU GOP ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD
  • 2. • “Zehirlenme”, yaşayan bir organizmanın canlılık fonksiyonlarını etkileyen bir kimyasala maruz kalmasıdır. • Toksin; katı, sıvı, gaz, buhar olabilir. • Maruziyet; yutma, inhalasyon, enjeksiyon, cilt yada mukozadan emilim yoluyla olabilir
  • 3. Toksik? – Öykü ve fizik muayene bulguları ile birlikte bir karar vermek gerekir. – Toksik alım – Nontoksik alım
  • 4. Toksik Olmayan Alım Kriterleri • Sadece tek madde alınmış olmalı • Öykü güvenilir olmalı • Maddenin tüm özellikleri tanımlanmalı • Madde ambalajında dikkat, tehlikeli uyarıları olmamalı ve alım yolu net olarak bilinmeli • Maruziyet istemsiz olmalı • Alınan maddenin yaklaşık miktarı bilinmeli • Hasta asemptomatik olmalı • Hasta veya yakını takiplerini kolaylıkla yapmalı.
  • 5. Toksik Alım Riski Yüksek Hastalar • Çocuklar • Kronik hastalığı olanlar • Psikiyatrik hastalar • Endüstri çalışanları • Doğa ile doğrudan temas halinde yaşayanlar • Madde bağımlıları • Sebebi bilinmeyen mental durum değişiklikleri...vs
  • 6. ÖYKÜ • Hastalardan güvenilir ve doğru öykü alınması genellikle zordur. • Etkiyen maddenin: -Ne olduğu, miktarı, maruziyet yolu, ne zaman maruz kalındığı • Hastanın: -Eşlik eden hastalıkları, özel alışkanlıkları, mesleği • Olayın: -Nedeni (intihar, kaza...) • - Etrafta bulunan boş ilaç kutuları, enjektör vb. kanıtlar -Anormal koku -Özkıyım notunun varlığı sorgulanmalıdır.
  • 7. FIZIK MUAYENE • Vital bulguların değerlendirilmesi • -Kalp hızı, tansiyon, solunum sayısı, ateş • Hasta tamamen soyulmalı, giysi ceplerine, vücut kıvrımlarına, anormal koku varlığına bakılmalı • Ciltmuayenesinde -Darp izi, siyanoz, terleme, kuruluk, enjeksiyon izleri, morluklar • Pupil çapı, ışık refleksi, nistagmus, artmış yada azalmış gözyaşı değerlendirilmeli
  • 8. • Artmış tükrük salgısı veya kuruluk açısından orofarinkse bakılmalıdır. • Bronkore ve hışıltı için akciğerler; ritm, hız ve düzen açısından kalp oskülte edilmelidir. • Barsak seslerinin varlığı, büyümüş mesane, abdominal hassasiyet ve rijidite açısından karın muayenesi yapılmalıdır. • Ekstremitelerdeki kas tonusuna bakılmalıdır, kaslardaki tremor ve fasikülasyonlara dikkat edilmelidir
  • 9. TOKSIKOLOJIK LABORATUVAR • Birçok hastada kan ve idrarda bakılan ilaç düzeyleri hasta yönetiminde belirleyici rol oynamaz • İdrar testleri haftalarca yüksek kalabilir • Kronik kullanıcıysa pozitif test akut maruziyeti açıklamaz.
  • 10. • İdrarda enzim immunoassay yöntemi kullanılarak belirlenebilen maddeler: – Opioid – Kokain – Amfetamin – Trisiklik antidepresanlar – Barbitüratlar – Benzodiazepinler – Fensiklidin
  • 11. SERUM DÜZEYININ TEDAVIYI ETKILEDIĞI İLAÇLAR • Parasetamol • Salisilat • Lityum • Digoksin • Antikonvülzanlar • Fenitoin • Karbamazepin • Valproat • Teofilin • Karbon monoksit • Methemoglobin • Etilenglikol • Demir • Parakuat
  • 12. DEKONTAMINASYON YÖNTEMLERI• Yüzey dekontaminasyonu • Gözlerin dekontaminasyonu • Gastrointestinal dekontaminasyon – Kusturma – Gastrik Lavaj – Aktif Kömür – Katartikler ve tüm barsak yıkama • Eliminasyon arttırıcı dekontaminasyon – Alkalizasyon • – Hemodializ-Hemoperfüzyon
  • 13. YÜZEY DEKONTAMINASYONU • Hasta tamamen soyulur ve bol miktarda su ile yıkanır. • Üzerinden çıkan tüm malzemeler kontamine olarak kabul edilmelidir. • Eğer mümkünse yüzey dekontaminasyonu, hasta acil servise girmeden önce yapılmalıdır.
  • 14. GÖZLERIN DEKONTAMINASYONU • Bol miktarda izotonik kristaloid sıvıyla yıkanmalıdır. • Yıkama göz pH’sı normale gelinceye kadar devam etmelidir (genellikle her göze 1-2 litre) • Blefarospazmın hafifletilmesi ve irrigasyonun kolaylaşması için göze %0.5’lik tetrakain gibi bir oftalmik anestezik uygulanması gerekebilir.
  • 15. KUSTURMAİpeka şurubu -1-12 yaş arasında: 15 Ml -Erişkinler için: 30 mL • 30 dakika içinde kusma gerçekleşmezse aynı doz bir kez daha tekrarlanabilir. • Kontrendikasyonları: – Bilinç değişikliği – Önceden kusma öyküsü olan ya da halen kusanlar, – Kostik alımlar – Pulmoner toksisitenin gastrointestinal toksisiteden fazla olduğu durumlar – Nöbet gelişimini tetikleyen toksin alımı – Alımın üzerinden pilor geçiş süresinden fazla zaman geçtiğinde
  • 16. OROGASTRIK LAVAJ • Orogastrik tüp uygun büyüklükte olmalıdır. -Erişkinler için 36F-40F (12-13 mm’lik dış çap) -Çocuklar için 22F-24F (8-9 mm’lik dış çap) • Lavaj gastrik içeriğin duodenuma itilmesini engellemek için küçük miktarlarda sıvıyla gerçekleştirilir. -Erişkinlerde 200-300 mL çocuklarda ise 10 mL/kg’dır. • Gelen atık sıvı tamamen temizlenene kadar lavaja devam edilir. • Endike ise tüp çekilmeden önce aktif kömür de verilmelidir.
  • 17. Orogastrik lavaj sadece alımdan sonraki ilk 1saat içinde hayatı tehdit eden bir toksin alımıyla başvuran hastalarda önerilir. -Ancak bu süre mide boşalmasının geciktiği zehirlenmelerde (Aspirin ve Trisiklik antidepresantlarda) uzatılabilir. Gastrointestinal dekontaminasyon asla bir ceza yöntemi olarak uygulanmamalıdır!!!
  • 18. AKTIF KÖMÜR • GI sistemde dekontaminasyon için en uygun ajandır. • İnce, siyah ve kokusuz bir toz sıvı karışımı şeklindedir. • İçeriğindeki serbest karbon atomlarına moleküllerin bağlanmasını sağlayıp, onları absorbe edilemez hale getirir. • Enterohepatik sirkülasyonu da engeller.
  • 19. • İlk 1 saat içinde uygulanan aktif kömür daha faydalıdır. -Bununla birlikte 1 saatten sonraki uygulamalardaki olası yarar da tamamen dışlanamaz • Aktif kömür hastalara genellikle su veya meyve suyunun içinde, ağızdan veya NG tüp aracılığıyla verilebilir. • 10:1 oranda aktif kömür toksine bağlanır • Kullanılması gereken doz 1 gr/kg dır.
  • 20. Aktif kömürün faydasız olduğu izole durumlar: -Demir -Lityum -Kurşun -Hidrokarbonlar -Alkoller
  • 21. Multidoz aktif kömür: Yarı ömrü uzun, yavaş salınımlı ilaçlar -Barsak hareketini yavaşlatan ilaçlar ve enterohepatik siklusa giren ilaçlarda etkilidir. Teofilin Salisilat Parasetamol Siklosporin, Fenobarbital Digoksin Karbamazepin Dapson
  • 22. • İlk doz 1g/kg • Sonraki dozlar 0,25-0.50 g/kg 4 saatte bir tekrar • Entübe hastalarda azalmış barsak aktvitesi nedeniyle oluşabilecek gastrik distansiyonu engellemek için diğer dozdan evvel aspirasyon gerekir
  • 23. TÜM BARSAK IRRIGASYONU • Polietilenglikol solüsyonunun NG tüpten verilmesiyle uygulanır. Sıvı ve eletrolit kaybına neden olmadan tüm barsağı yıkar. Uygulama dozu Erişkinlerde:1.5-2.0 L/s 6-12 yaş: 1 L/s <6 yaş: 0.5 L/s’dir. • Tedavinin sonlanma noktası rektal çıkışın tamamen şeffaf ve berrak olmasıdır.
  • 24. Faydalı olduğu durumlar: – Sürekli veya gecikmeli salınımlı formülasyonlar – Bezoar oluşturabilecek ajanlar – Demir ve diğer metaller – Boya parçası içeren kurşun – Lityum – Vücudunda ilaç paketi taşıyanlar
  • 25. İDRAR ALKALIZASYONU • İdrar pH’sının alkaliye çevrilmesi bazı özel toksinlerin atılımını hızlandırır -Klorofenoksiherbisidler -Fenobarbital -Klorpropamid -Salisilat • Genellikle sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg IV bolus kullanılmaktadır. • Hedefler: -Serum alkalinizasyonu - pH 7.45-7.55 -İdrar alkalinizasyonu - pH 7.5-8.5
  • 26. HEMODIYALIZ • Genellikle hayatı tehdit etme olasılığı olan özel toksinlere uygulanır. –Methanol –Etilen Glikol –Lityum.... • Hemodializ -Küçük molekül ağırlığı < 500 dalton -Suda çözünen -Proteine bağlanmayan -Dağılım volümü düşük ilaçlar
  • 27. • Kontrendikasyonları: Kesin KE nadirdir. • RölatifKontrendikasyonlar: -Hemodinamik anstabil hastalar -Çok küçük çocuklar -Vasküler yol açılamadığında -Kanama diyatezi
  • 28. HEMOFILTRASYON • Hemodiyaliz aletine aktif kömür filtresi takılarak uygulanır. • Filtre sistemi proteine bağlanma ve yüksek molekül ağırlık dezavantajını ortadan kaldırır. • Teofilin ve karbamazepin aşırı alımlarında sık kullanılır.