Тема4блок4
- 1. Лечение: первая врачебная помощь заключается в введении обезболивающих и наложении транспортной иммобилизации от локтевого сустава на предплечье и кисть. Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома под местным или общим обезболиванием с последующей гипсовой шиной. При переломах без смещения накладывают глубокую тыльную гипсовую шину при разгибательном механизме травмы или ладонную – при сгибательном от локтевого сустава до пястно- фаланговых суставов сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением отломков производят вправление. Фиксацию продолжают в течение 4-5 недель глубокой гипсовой шиной (для предотвращения вторичного смещения дистального отломка). При сгибательных переломах после вправления гипсовую шину накладывают на ладонной поверхности, при разгибателдьных – на тыльной. В посттравматическом периоде со 2 – го дня после наложения гипсовой повязки начинают гимнастику для пальцев кисти. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4 -6 недель.
- 2. Вывихи костей запястья Вывихи костей запястья встречаются редко. Наиболее часто отмечаются перилунарный вывих кисти, вывихи полулунной кости. При перилунарном вывихе кисти полулунная кость, сочленяющаяся с суставной поверхностью лучевой, остается на месте, а все остальные кости запястья смещаются к тылу. Анализ рентгеновских снимков. Сделанных в двух проекциях (в сомнительных случаях лучше сделать сравнительные снимки) позволяет диагностировать патологию. Лечение: устраняют вывих под наркозом. Нужно хорошо растянуть кисть. Кисть фиксируют глубокой тыльной гипсовой шиной от локтевого до пястно-фаланговых суставов. Срок фиксации – 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 месяца. Вывих полулунной кости: возникают при падении с опорой на ладонную поверхность кисти, находящейся в положении крайней тыльной флексии. Она вывихивается в ладонном направлении, поворачиваясь при этом на 900 и более. Лечение: вывих полулунной кости устраняют под наркозом. После устранения вывиха и рентгенологического контроля руку фиксируют в течение 3 недель гипсовой повязкой в положении легкого ладонного сгибания кисти. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 месяца. Если одномоментная попытка устранения вывиха не удалась, осуществляют немедленное хирургическое вмешательство. После операции кисть фиксируют в нейтральном положении в течение 3-4 недель гипсовой повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 месяца. Повреждения кисти. Переломы ладьевидной кости Происходят при падении с упором на ладонную поверхность кисти, прямом ударе по ладони, при ударе кулаком о твердый предмет. В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области «анатомической табакерки», болезненна нагрузка по оси I-II пальцев, ограничение движений в луче- запястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при
- 3. захватывании предметов рукой и невозможность полноте сжатия кисти в кулак. Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку накладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей (захватывая отведенный I палец до ногтевой фаланги), до локтевого сустава. Длительность иммобилизации 2-4 месяца. Показанием к оперативному лечению перелома ладьевидной кости являются случаи переломов у молодых пострадавших, когда определяется склероз поверхностей перелома при отсутствии аваскулярного некроза и остеоартрита. Операций выбора может служить просверливание фрагмента, костная пластика или компрессионный остеосинтез винтом с заполнением кистозной полости аутоспонгиозой. Хорошие результаты можно получить применяя дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. При развитии аваскулярного некроза проксимального участка кости показано удаление омертвевшего фрагмента. Переломы первой пястной кости Перелом I пястной кости чаще встречается у мужчин вследствие удара или падении на лучевую сторону кисти, вызывающего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом. Различают 2 типа таких переломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них совершенно различны: внесуставные (поперечные и косые) и внутрисуставные (типа Беннета и Роланда). При внутрисуставных переломах I пястной кости небольшой треугольный отрезок остается на месте, а происходит вывих пястной кости (перелом Беннета). Многооскольчатый перелом основания I пястной кости носит название перелома Роланда.
- 4. Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгенограмме в 2- х проекциях. Даже небольшое смещение отломков при внутрисуставных переломах должно быть устранено. Репозицию отломков необходимо произвести в первые часы или первые 2-3 суток после травмы до появления мышечной контрактуры. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 4-6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. При открытой репозиции внутрисуставных переломов отломки фиксируются спицами. Переломы пястных костей и фаланг пальцев Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По характеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы. Закрытые переломы в основном лечат консервативно одномоментной ручной репозицией перелома и иммобилизацией пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной в течение 3-4 недель. При невозможности точной репозиции перелома прибегают к оперативному вмешательству. В последние годы для лечения переломов фаланг пальцев кисти, устранения контрактур в суставах предложено много компрессионно-дистракционных аппаратов. В основном же используются два распространенных метода остеосинтеза: накостный и интрамедуллярный. После операции пальцы и кисть следует фиксировать в полусогнутом положении, придавая им среднефизиологическое положение. При переломах трубчатых костей кисти длительность иммо билизации гипсовой повязкой должна продолжаться не менее 3-4 недель, фиксирующие спицы удаляют через 4-6 недель. Повреждение сухожилий пальцев
- 5. Особое место среди травм кисти – принадлежит ранениям сухожилий. Потеря функции сухожилия на пальце равноценна потере самого пальца. Повреждение сухожилий может быть и закрытым, т.е. без повреждения кожи, подкожным. Подкожные разрывы характерны для сухожилий разгибателей. Они наступают в результате резкого мышечного сокращения или удара тупым предметом. Открытые повреждения сухожилий наблюдаются при резаных, рубленных, а иногда и размозженных ранах. Они могут сочетаться с повреждением костей, сосудов, нервов. Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достичь 5-7 см. отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя, а при повреждении глубокого и поверхностного сгибателей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время, как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червообразных мышц и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибателя функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев приводит к ограничению или отсутствию разгибания пальцев. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное. При невозможности быстро доставить пострадавшего в спец.клинику, где ему будет оказана помощь в полном объеме, необходимо произвести тщательный туалет кожи вокруг раны, очень экономное иссечение только явно нежизнеспособных и мертвых тканей, чтобы не допустить развития в ране гнойной инфекции. Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти. В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей. Оптимальное время для наложения
- 6. сухожильного шва – это ближайшие несколько часов после травмы. В зависимости от состояния кожных покровов и раны его можно производить и позже – от первых дней до 6 недель, если упущено время для наложения шва, или он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев перед операцией. В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий сгибателей необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель, противовоспалительная терапия и комплекс общеукрепляющих мероприятий. Операция при повреждении сухожилий разгибателей производится в стационарных условиях на основании тех же принципов, что и операция при повреждении сухожилия сгибателей. Огнестрельные ранения с переломом плечевой кости составляют около трети всех ранений плеча. Помимо деформации или порочного положения конечности, патологической подвижности в месте перелома, нарушения функции конечности, болезненности в зоне перелома, результатов" измерения длины конечности, следует принимать во внимание и такой признак, как наличие капелек жира в раневом отделяемом. Чаще всего при хирургической обработке огнестрельного перелома плеча производят рассечение раны, удаление костных осколков и инородных тел, затем иссечение мягких тканей. Таким образом, при ранении плеча производят сравнительно несложные хирургические манипуляции, что объясняется относительно небольшим объемом мышц, отсутствием плотных фасциальных прослоек, меньшей загрязненностью раны, относительно высоким процентом сквозных ранений. При огнестрельных ранениях плечевой области, особенно в верхней трети плеча, не так редки сочетанные ранения, когда один и тот же ранящий снаряд: пуля, осколок — сначала вызывает перелом плечевой кости, а затем проникает в плевральную полость, обусловливая ранение легкого, кровеносных сосудов, других
- 7. анатомических образований. В ряде случаев вместе с переломом плечевой кости возможно ранение лопатки, а костные отломки серьезно ранят мышцы над- и подлопаточной области. Поскольку направление ранения мягких тканей далеко не всегда соответствует истинному направлению раневого канала, особенно важно тщательное физикальное и рентгенологическое обследование пациента, включая рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, а при необходимости и в большем числе проекций. Вопрос о необходимости торакотомии при таких ранениях следует решать исходя из твердо сложившихся принципов военно-полевой хирургии: торакотомия показана только при продолжающемся внутриплевральном неостанавливающемся кровотечении, большом гемотораксе и при клапанном пневмотораксе, неустранимом консервативными мероприятиями. При тяжелых мелкооскольчатых переломах верхней трети плеча может возникнуть необходимость полного удаления проксимального конца плечевой кости. В этом случае добиваются полного заживления ран и в последующем прибегают к эндопротезированию проксимального конца плечевой кости. Поскольку при таких переломах не всегда удается фиксация отломков с помощью аппарата внешней фиксации, приходится прибегать к отводящей шине, торакобрахиальной повязке. Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья, да и не только их, может быть применен только в исключительно благоприятных ситуациях: при
- 8. общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, при возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за больным оперировавшим хирургом. Огнестрельные переломы диафиза плеча, как правило, сквозные (рис. 3.7). Хирургическую обработку таких переломов проводят по общим правилам, тщательно оберегая лучевой нерв от дополнительной травматизации. При огнестрельном переломе плеча оптимальными методами фиксации являются аппарат Илизарова, а также гипсовая торакобрахиальная повязка. При сквозных переломах плеча и обширных выходных отверстиях можно ограничиться хирургической обработкой только выходного
- 9. отверстия. В этом случае обеспечиваются достаточный доступ, условия для иссечения нежизнеспособных тканей, сопоставления костных отломков и последующего дренирования. Значительное число огнестрельных переломов плечевой кости удается репонировать после хирургической обработки на отводящей шине, фиксированной к туловищу гипсовыми кольцами. Такими же кольцами фиксируют и плечо с предплечьем на шине. Если при огнестрельных ранениях плеча, предплечья по какимлибо причинам не применен аппарат внешней фиксации, можно использовать торакобрахиальную повязку в положении руки в отведении. Повязка сравнительно легко переносится больными,
- 10. упрощает последующее ведение их и при фиксации руки в течение 2—3 нед не вызывает тугоподвижности в плечевом суставе. Такую повязку удобно накладывать в конце операции под наркозом. В промежутке с 5-го по 8-й день в торакобрахиальной повязке при необходимости выпиливают «окно» в проекции раны и осуществляют необходимые лечебные мероприятия, например накладывание отсроченных швов или свободную кожную пластику. Целесообразно делить укорочения сегментов верхней конечности на функционально компенсируемые (до 4 см), условно компенсируемые (4—6 см) и некомпенсируемые (более 6 см). Ранения предплечья. В госпиталь поступает 2/3 раненных в предплечье без признаков нагноения (рис 3.8). При условии тщательно выполненной хирургической обработки и стабильной фиксации костных отломков результаты лечения этой категории раненых могут считаться вполне удовлетворительными. Методом выбора для иммобилизации отломков следует считать аппараты чрескостного остеосинтеза. При огнестрельных ранениях предплечья часто приходится прибегать к свободной кожной пластике для закрытия дефектов кожи. Особенностью огнестрельных ранений предплечья является частое повреждение нервов, требующее последующего невролиза и шва нерва. Разработаны методика введения спиц на костях предплечья, а также специальный кондуктор, который позволяет проводить спицы под нужным углом. Применяя консервативные и оперативные методы лечения, удается восстановить анатомическую целость костей почти у 90% раненых. Приблизительно у 10% раненых остаются стойкие дефекты, ложные суставы; характерен высокий процент (более 20) контрактур. Ранения кисти. Разнообразие огнестрельных повреждений кисти весьма велико. Не редкость — ранения осколками при основной локализации ранения в другой области. Обширные повреждения костных, мышечных и сухожильных структур возникают при ранении левой кисти в упор.
- 11. Основное условие успешной операции при огнестрельном переломе кисти — производство ее в специализированном стационаре с применением специального инструментария, операционного микроскопа и т. д. Следует считать доказанным, что вмешательство на кисти должно носить окончательный характер, другими словами: операцию должен осуществлять специалист, владеющий методиками вмешательств на кисти. Следовательно, таких пострадавших надо оставлять в специализированном учреждении, а оперировать на других этапах только с целью остановки кровотечения, профилактического введения антибиотиков, накладывания повязки и транспортной иммобилизации. Особое значение имеет травма кисти с точки зрения важности органа и особенностей анатомической структуры. Следует считать вполне обоснованным в большинстве случаев расчленение лечения ранений кисти на два этапа — первичную хирургическую обработку и заключительные реконструктивные вмешательства в специализированных лечебных учреждениях. Американские хирурги во Вьетнаме при достаточно хорошем оснащении и подготовленных кадрах использовали при ранении кисти двухэтапную методику. При определении срока и вида оперативного вмешательства следует исходить прежде всего из характера повреждения и его тяжести, времени, прошедшего с момента травмы или ранения, эвакотранспортных возможностей. Также необходимо учитывать возраст больного, его общее состояние, профессию. Огнестрельные ранения кисти, как правило, сопровождаются переломами костей, а при ранениях пальцев почти обязательно страдают сухожилия и очень часто суставы с образованием вне- или внутрисуставных переломов. Само по себе ранение кисти редко может быть причиной шокового состояния раненого, в таких случаях следует всегда искать еще одно или несколько повреждений. Отсрочка при проведении хирургической обработки кисти вполне оправдана при хорошей
- 12. первичной медицинской повязке и надежной иммобилизации, хотя гнойная инфекция — частый спутник ранений кисти, особенно при повреждении костей запястья. Первая помощь при ранении кисти состоит в накладывании стерильной повязки, иногда давящей повязки. При распространенных повреждениях кисти показана иммобилизация косынкой или с помощью табельных средств. Раненую кисть необходимо фиксировать в функционально выгодном положении, для чего раненому вкладывают в ладонь плотный ком ваты и на нем располагают пальцы, всю кисть прибинтовывают к отмоделированной по ладонной поверхности лестничной или сетчатой шине. Оказание хирургической помощи раненым в кисть должно быть ограничено на этапе квалифицированной хирургической помощи только остановкой кровотечения и иммобилизацией, так как без рентгеновского снимка нельзя приступать к сложной хирургической обработке раны кисти. При хирургической обработке обширных ран кисти предпочтительнее общее обезболивание, может быть использована проводниковая или внутрикостная анестезия. Операции на кисти хирург должен производить с помощью ассистента. Необходимые условия — хорошо освещенное операционное поле, достаточное количество времени и хороший хирургический инструмент и шовный материал. Тщательная подготовка операционного поля очень важна: ногти нужно коротко остричь, волосы сбрить, всю кисть тщательно вымыть теплой водой с мылом. При вмешательствах на кисти очень важен хороший гемостаз, который контролируют путем периодического снятия жгута; жгут должен находиться на руке не более чем 1 ч непрерывно. В случае ранения локтевой или лучевой артерий одну из них можно перевязать, но ни в коем случае не обе, поскольку это вызовет некроз.
- 13. Кожу на кисти иссекать можно только в том случае, если она бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно загрязненную кожу следует сохранить. Во время хирургической обработки необходимо тщательно исследовать глубокие образования кисти, определить степень повреждения всех структур. При тяжелых травмах кисти целесообразен поперечный разрез поперечной запястной связки. Некротизированные мышцы, сгустки крови, инородные тела удаляют. Не очень грязные костные отломки целесообразно сохранить. Явно нежизнеспособные сухожилия следует удалить, но нужно бороться буквально за каждый миллиметр жизнеспособных тканей. Ампутация пальцев показана в случае их явного некроза. Это особенно касается I пальца. Иногда следует сохранить хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся. При ампутации пальцев выкраивают лоскут, тщательно лигируя кровеносные сосуды и перепиливая фалангу тонкой пилкой. Сухожилия после пересечения следует подшивать к надкостнице. Концы разрушенных нервов обычно уходят далеко в стороны. Их не следует искать при первичной хирургической обработке, однако, если возможно, следует приблизить концы нервов к относительно здоровым тканям и фиксировать нервы нерассасывающимся шовным материалом. В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным первичным швом. Показано использование тонких спиц Киршнера для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев. При внутрисуставных переломах межфаланговых или пястно- фаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, следует прибегать к очень экономному удалению этих участков. Нельзя забывать об обязательной иммобилизации кисти после любого вмешательства на ней. Повязка должна закрывать всю рану, но не пережимать ее. Здоровые пальцы должны быть видны. Фиксация кисти
- 14. осуществляется в функционально выгодном положении. Хирургическая обработка огнестрельного ранения кисти не показана при сквозных ранениях кисти и пальцев с точечными входным и выходным отверстиями, при касательных ранениях пальцев и кисти, при условии, если рана имеет ровные края, а также при поверхностных мелкооскольчатых ранениях. В послеоперационном периоде раненым с повреждениями кисти и пальцев особенно показана лечебная физкультура.