�ݺ�ߣ

Monitorowanie przewodnictwa
nerwowo-mięśniowego
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centralny Szpital Kliniczny

Adekwatne znieczulenie
❖ Sen.
❖ Uśmierzenie bólu.
❖ Zwiotczenie mięśni (miorelaksacja).
❖ Stabilność hemodynamiczna.

Środki zwiotczające mięśnie
Używane :
❖ W znieczuleniu ogólnym:
 Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej.
 Dla przeprowadzenia operacji.
❖ W tzw. szybkiej intubacji (pełny żołądek, stany
zagrożenia życia).
❖ Jako składowa sedacji.
❖ W ciężkich zaburzeniach natlenienia.

Adekwatne znieczulenie
❖ Sen.
❖ Uśmierzenie bólu.
❖ Zwiotczenie mięśni (TOF).
❖ Stabilność hemodynamiczna.

Rodzaje bloku nerwowo-
mięśniowego
❖ Depolaryzacyjny.
❖ Niedepolaryzacyjny.
❖ Podwójny.
❖ Mieszany.
❖ Nieacetylocholinowy:
 Zaburzenia wyzwalania (botulina, hipokalcemia,
hiperkaliemia, hipermagnezjemia).
 Zaburzenia syntezy.
❖ Antycholinoesterazowy (neostygmina).
❖ Niekompetencyjny.

Charakterystyka bloku
depolaryzacyjnego niepełnego
❖ Stała amplituda odpowiedzi na stymulację
pojedynczym bodźcem.
❖ Potrzymanie odpowiedzi na stymulację tężcową.
❖ TOFR > 0,7.
❖ Brak torowania potężcowego.
❖ Blok mieszany po podaniu pierwszej dawki leku
niedepolaryzującego.
❖ Możliwy blok podwójnej fazy po podaniu kolejnych
dawek leków z grupy depolaryzujących.
❖ Pogłębienie blokady po podaniu leków
antycholinoesterazowych.

Charakterystyka bloku
niedepolaryzacyjnego niepełnego
❖ Obniżenie amplitudy odpowiedzi na stymulację
pojedynczym bodźcem.
❖ Zanikanie odpowiedzi na stymulację tężcową.
❖ TOFR < 0,7.
❖ Obecność torowania potężcowego.
❖ Antagonizm z lekami antycholinoesterazowymi.

Monitorowanie blokady
bezprzyrządowe subiektywne
❖ Wiedza i doświadczenie.
❖ Stan fizyczny chorego.
❖ Technika znieczulenia.
❖ Rodzaj użytego leku (latencja/ czas działania/
metabolizm).
❖ Rodzaj użytego anestetyku i techn. wentylacji.
❖ Informacje od operatora (napięcie mięśniowe).

Testy kliniczne oceny PNM
❖ Zawodne.
❖ Niezawodne.

Zawodne:
❖ Utrzymywanie otwartych oczu.
❖ Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej.
❖ Prawidłowa objętość oddechowa.
❖ Maksymalne ciśnienie wdechu: < -40 cm H2O.

Niezawodne:
❖ Utrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sek.
❖ Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sek.
❖ Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sek.
❖ Tongue depressor test przez 5 sek.
❖ Maksymalne ciśnienie wdechu: ≥ -40 cm H2O.

Przydatność monitorowania PNM
❖ Nieprawidłowa farmakokinetyka środków zwiotczających
mięśnie (choroby wątroby, nerek, seniorzy).
❖ Zmiana farmakokinetyki środków zwiotczających mięśnie
(choroby nerwowo-mięśniowe, męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne).
❖ Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych
do przerwania blokady n-m (choroby serca, POChP).
❖ Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji
(POChP, otyłość).
❖ Długie zabiegi operacyjne.
❖ Podawanie środków zwiotczających w ciągłym wlewie.

Inhibitory cholinoesterazy
❖ Bradykardia (drażnienie n. błędnego).
❖ Skurcz oskrzeli.
❖ Zwiększone wydzielanie śliny.
❖ Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego.
❖ Skurcz jelit.
❖ Skurcz pęcherza moczowego.

Inhibitory cholinoesterazy - dawka

Zalety monitorowania PNM
❖ Optymalny moment intubacji i ekstubacji.
❖ Określona dawka leku konieczna do
wywołania blokady nerwowo-mięśniowej.
❖ Najlepszy moment do przerwania blokady
nerwowo-mięśniowej (leki
antycholinoesterazowe).

Monitorowanie PNM
Polega na:
❖ Stymulacji prądem elektrycznym obwodowego
nerwu ruchowego.
❖ Obserwacji (subiektywnie), analizie i rejestracji (obiektywnie)
odpowiedzi mięśnia zaopatrywanego przez tenże
nerw ruchowy.

Bodziec maksymalny/
supramaksymalny
❖ Jednofazowy (prąd stały).
❖ Prostokątny.
❖ 0,2-0,3 sek.
❖ 60-70 mA.
❖ Bodziec maksymalny - skurcz wszystkich włókien
mięśniowych unerwianych przez nerw.
❖ Bodziec supramaksymalny – bodziec większy o
25% od bodźca maksymalnego.

Przygotowanie
Miejsce stymulacji:
❖Nerw łokciowy.
❖Nerw strzałkowy tylny.
❖Nerw strzałkowy wspólny.
❖Nerw twarzowy.
Miejsce odpowiedzi:
❖Mięsień przywodziciel kciuka.
❖Paluch.
❖Mięsień marszczący brwi.

Metody stymulacji nerwowej
Stymulacja:
❖ Pojedynczym impulsem.
❖ Ciągiem czterech impulsów (TOF).
❖ Bodźcem tężcowym (Tet).
❖ Podwójną salwą (DBS).
❖ Liczba potężcowa (PTCS).

Stymulacja pojedynczym
impulsem (STS)
❖ Częstotliwość 1 Hz (1/ sek.) – 0,1 Hz (1/ 10 sek.).

Stymulacja ciągiem czterech
impulsów (TOF)
❖ Cztery bodźce supramaksymalne
w odstępie ½ sek. (2 Hz).
❖ Sekwencja co 10-12 sek.
Niepełny blok depolaryzacyjny Niepełny blok niedepolaryzacyjny

Stymulacja ciągiem czterech
impulsów (TOF)/ TOFR niepełny
Porównanie 4 odpowiedzi do 1 = współczynnik TOF (TOFR).
❖Bez podania leków zwiotczających: TOFR=1,0.
❖Po podaniu leków depol. TOFR=1,0.
❖Po podaniu leków n-depol.: TOFR<1,0.
❖II faza leków z gr. depol.: TOFR<1,0.

Znieczulenie…
Podanie leku
n.depol.
Głęboka blokada
(okres bez
odpowiedzi)
Blokada umiarkowana
(chirurgiczna)
Powrót przewodnictwa
nerwowo-mięśniowego

Blok głęboki
Występuje 1-6 min. po podaniu leku zwiotczającego.
❖Trwa do pojawienia się pierwszej odpowiedzi na
TOF).
❖Można go oceniać liczbą potężcową (PTCS).

Liczba potężcowa (PTCS)
Ocena bloku głębokiego (brak odpowiedzi na stymulację
TOF).
❖Stymulacja tężcowa 50 Hz przez 5 sek.
❖Przerwa 3 sekundowa.
❖Stymulacja pojedynczym bodźcem supramaksymalnym
1 Hz.
❖Powtarzanie sekwencji nie częściej niż co 6 min.
(możliwość antagonizmu bloku n-m).
❖Brak ruchu przepony – jedynie przy PTCS 0.

Stymulacja podwójną salwą
(DBS)
Ocena blokady resztkowej.
Współczynnik stymulacji podwójną salwą (DBSR) –
iloraz amplitudy drugiej odpowiedzi do pierwszej.
❖Stymulacja dwoma bodźcami tężcowymi (50 Hz).
❖Czas trwania bodźca: 0,2 sek.
❖Liczba bodźców tężcowych w salwie: 3.
❖Odstęp pomiędzy salwami: 750 ms.

Monitorowanie PNM – kiedy?
W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Sala pooperacyjna
Hipnotyk Stymulacja supra-
maksymalna
Intubacja Silna
blokada
Umiarkowana blokada Odwrócenie
STS 1 Hz 0,1 Hz
TOF
PTC
DBS

Zakończenie znieczulenia…
❖ Leki antagonistyczne – kiedy obecne min. 2
odpowiedzi na TOF.
❖ Szybka ekstubacja (ok. 10 min.) możliwa, jeżeli:
 TOFR>0,7.
 >3 odpowiedzi na TOF.
 Po podaniu inhibitorów cholinoesterazy.
❖ Bezpieczna przy TOFR>0,9.

Czynniki wpływające na
głębokość blokady n-m
❖ Przepływ krwi.
❖ Temperatura ciała (obniżenie – przedłużenie; o 5 st. C – 4x).
❖ pCO2 i pH:
 Zasadowica – przedłużenie blokady.
 Kwasica – podwyższenie stężenia leku w
surowicy.
❖ Stężenie w osoczu.
❖ Wydalanie nerkowe.

Czynniki wpływające na
głębokość blokady n-m
❖ Antybiotyki:
 Streptomycyna i neomycyna – nasilają bl. depol.
 Polimyksyna B – działają, jak słabe leki depol.
❖ Benzodwuazepiny (potęgują i przedłużają blokadę).
❖ Anestetyki wziewne (obniżenie wrażliwości błony
postsynaptycznej na acetylocholinę).
❖ Wiek.

�ݺ�ߣ

Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego

More Related Content

Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego