ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения

•
•
Anton Kiselev
Anton Kiselev

Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения. Авторы: Колоколов О.В., Тихонова Л.А., Бакулев А.Л., Шоломов И.И.

1 of 50
Downloaded 20 times
Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения Колоколов О.В., Тихонова Л.А., Бакулев А.Л., Шоломов И.И. ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России
1907 г. 20% солдат русской армии больны сифилисом • 30-е годы XX века • 10% госпитализированных • в неврологические отделения • больны нейросифилисом
Jean-Martin Charcot Moritz Heinrich Romberg Alois Alzheimer Guillaume Benjamin Amand Duchenne
симптом Romberg, синдром Argyll Robertson, симптом Erb-Westphal, реакция Nonne-Apelt и многие другие …
W. Osler: «He who knows syphilis, knows medicine».
Dürer Syphilis, 1496 Rembrandt Gerard de Lairesse, 1667
Schaudin и Hoffman (1905г.) открыли Traeponema pallida (ТP), Strasman (1910г.) обнаружил ТP в нервной ткани при сифилитическом менингоэнцефаломиелите, Noguchi (1913г.) обнаружил ТP в нервной ткани при прогрессирующем параличе и спинной сухотке.
«Мишени» Traeponema pallida мезенхима нервной системы паренхима нервной системы
Клиническая классификация поражений ЦНС при сифилисе (H.H. Merritt, 1946) 1. асимптомный нейросифилис 2. сифилитический менингит 3. менинговаскулярный сифилис (МВС) 3.1. церебральный МВС (менингит, инсульт) 3.2. спинальный МВС (менингомиелит, инсульт) 4. паренхиматозный нейросифилис 4.1. прогрессивный паралич 4.3. спинная сухотка 4.3. табопаралич 4.4. атрофия зрительного нерва 5. гуммозный нейросифилис 5.1. гумма головного мозга 5.2. гумма спинного мозга
Ежегодное число новых случаев сифилиса среди взрослого населения (1999 г.) 140 тыс. 100 тыс. 100 тыс. 240 тыс. 370 тыс. 4 млн. 4 млн. 3 млн. 10 тыс.
В 90-х годах XX века Россия пережила эпидемию сифилиса. Заболеваемость сифилисом: • доэпидемический уровень (1989г.) — 4,3 × 10-5 • в период 1990-1997 гг. — ежегодное увеличение в 1,5–2 раза; • в 1997г. — 277,3 × 10-5 (увеличение в 63 раза) - В регионах РФ: • Республика Тыва — 1217,0 × 10-5 • Сахалин — 572,9 × 10-5 • Хакассия — 567,4 × 10-5 • Саратовская область – 212,2 × 10-5 • Москва — 195,5 × 10-5
заболеваемость × 10-5 (1996г.)
70-90 Аткарский Воскресенский Ершовский Озинский Саратовский Хвалынский >90 Марксовский Новоузенский заболеваемость Ровенский × 10-5 (2005г.) Энгельский
300 250 212,2 191,2 200 179,4 136,0 150 118,0 100 73,1 105,0 69,4 67,9 102,2 69,2 95,9 80,6 60,5 50 62,1 60,2 46,3 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Саратовская область Российская Федерация ! заболеваемость в 2010 г. – 46,3 × 10-5 (в 10 раз выше доэпидемического уровня)
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 аси пто н й м м ы с си пто а и м м м ! заболеваемость нейросифилисом к 2020г. может превысить 2,5 × 10-5
Частота выявления нейросифилиса: • при первичном сифилисе — 10-20%, • при вторичном — 30-70%, • при скрытом — 10-30%. Патоморфоз нейросифилиса – преобладают формы: • менинговаскулярные, • малосимптомные, • атипичные (трудно диагностируемые).
Основные проблемы: 1. Как дифференцировать нейросифилис и сопутствующие заболевания нервной системы у больного сифилисом? 2. Как дифференцировать формы нейросифилиса? 3. Нейросифилис – форма, осложнение сифилиса или его облигатное проявление? 4. Существуют ли современные способы нейровизуализации и биохимические методики, позволяющие диагностировать нейросифилис без исследования ЦСЖ? 5. Нужны ли нейропротективные препараты в лечении нейросифилиса?
Основные проблемы: 6. Каковы критерии оценки эффективности противосифилитической антибактериальной терапии? 7. Какова тактика ведения больных в случае неэффективности антибактериальной терапии? 8. Какая методика исследованиями ЦСЖ на сифилис наиболее чувствительна и специфична? 9. Как должны взаимодействовать венерологи, неврологи и другие специалисты?
Классификация нейросифилиса (приказ МЗ РФ № 327 от 25 июля 2003 г.) Ранний нейросифилис Поздний нейросифилис в течение первых 5 лет спустя 5 и более лет после инфицирования после инфицирования поражение мезенхимы поражение (сосудов и оболочек) мезенхимы и паренхимы головного и спинного мозга головного и спинного мозга
Статистическая классификация сифилиса (МСКБ-10) A52 1 Нейросифилис с симптомами A52.2 Асимптомный нейросифилис A52.3 Нейросифилис неуточненный
Клиническая классификация поражений ЦНС при сифилисе (H.H. Merritt, 1946) 1. асимптомный нейросифилис 2. сифилитический менингит 3. менинговаскулярный сифилис (МВС) 3.1. церебральный МВС (менингит, инсульт) 3.2. спинальный МВС (менингомиелит, инсульт) 4. паренхиматозный нейросифилис 4.1. прогрессивный паралич 4.3. спинная сухотка 4.3. табопаралич 4.4. атрофия зрительного нерва 5. гуммозный нейросифилис 5.1. гумма головного мозга 5.2. гумма спинного мозга
Классификация клинических форм нейросифилиса (О. М. Одинак , А. К. Попов, 2000) 1.Ранние (мезодермальные) формы: • ранний сифилитический менингит, • латентный (асимптомный) менингит – ликворосифилис, • острый лихорадочный сифилитический менингит (менингоэнцефалит, менингомиелит), • гипертрофический пахименингит, • сосудистая форма с поражением головного и спинного мозга, • гуммы головного и спинного мозга, • сифилитические поражения периферической нервной системы, • цереброспинальная форма сифилиса. 2. Поздние (эктодермальные) формы: • сухотка спинного мозга, • прогрессивный паралич, • амиотрофический спинальный сифилис, • спастический спинальный паралич Эрба.
НЕЙРОСИФИЛИС менинговаскулярный паренхиматозный с преимущественным поражением оболочек спинная сухотка с преимущественным поражением сосудов прогрессирующий паралич с диффузным поражением НС малосимптомный асимптомный
Критерии диагностики сифилиса Нетрепонемные тесты для скрининга (позволяют обнаружить антитела, реагирующие с кардиолипин-лецитиновым антигеном): • RPR (Rapid Plasma Reagins); • TRUST (Toluidin Red Unheated Serum Test); • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory); • USR (Unheated Serum Reagins); • РМП (реакция микропреципитации); • РСК (реакция связывания комплемента) с кардиолипиновым антигеном.
Трепонемные тесты для подтверждения диагноза (позволяют обнаружить антитела к трепонеме): • РСК (реакция связывания комплемента) с трепонемным антигеном. • РИФ (реакция иммунофлюоресценции), • ИФА (иммуноферментный анализ), • РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), • РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), • РИП (реакция иммунного прилипания). • иммуноблоттинг, • ПЦР (определения ДНК трепонемы с использованеим полимеразной цепной реакции).
Критерии диагностики нейросифилиса 1. Позитивные реакции на сифилис с ликвором: • РИФ (реакция иммунофлюоресценции), • ИФА (иммуноферментный анализ), • РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), • РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
2. Признаки серозного воспалительного процесса по данным общего анализа ликвора: • лимфоцитарный плеоцитоз (более 10 в мкл); • повышение уровня белка (более 0,5 г/л); • положительные реакции Нонне-Апельта и Панди (индекс IgG > 0,7).
Клинические проявления Ликворологические нейросифилиса признаки нейросифилиса Достоверный диагноз нейросифилиса + + Асимптомный нейросифилис - + Нейросифилис (клинически) + - Достоверное исключение нейросифилиса - -
ТАКТИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ, НЕВРОЛОГОВ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАННИМ НЕЙРОСИФИЛИСОМ (приложение №4 к Приказу МЗ России от 30.07.2001г. N 291) Рекомендуемые м методы обследования: • исследование ЦСЖ (цитоз, белок, КСР, РИФц), • МРТ головного и спинного мозга, • вызванные потенциалы, • ЭЭГ. Установление диагноза нейросифилиса невозможно без проведения ликворологического исследования.
Основания для клинической диагностики нейросифилиса Выявление несомненных клинических признаков нейросифилиса? Наличие у больных сифилисом неврологических симптомов, которые невозможно объяснить другими причинами?
Сифилитический церебральный васкулит Варианты: 1. облитерирующий артериит и флебит церебральных сосудов среднего калибра (Heubner), 2. артериит и флебит мелких внутричерепных сосудов (Nissl-Alzheimer).
Данные УЗДГ, МРА и ПЭТ. Воздействие Traeponema pallida на мозговой кровоток в период генерализации сифилитической инфекции происходит во всех случаях заболевания в виде: • снижения перфузии головного мозга, • изменения реактивности мозгового кровотока. Лосева О.К., 1998; Александров М.В., 1997; Никоненко М.В., 2001, Назаренко Т.В., 2005, Богомолов В.В., 2004; Takahashi M., 1992; Uemura K., 1995.
Дуплексное сканирование Больные нейросифилисом Группа контроля (n = 32) (n = 20) Возраст - 39,8±2,4 лет Возраст - 36,9±2,4 лет Мужчины/женщины – 2,5 Мужчины/женщины – 2,2 Тихонова Л.А, Колоколов О.В., 2012
Данные дуплексного сканирования БЦА Скорость кровотока по ОСА: ‣ повышение - 20,6% (до 1,60 м/с, в среднем – на 33,3%, с преобладанием справа), ‣ понижение - 5,9% (до 0,40 м/с, в среднем – на 55,9%, с преобладанием слева). Тихонова Л.А, Колоколов О.В., 2012
Данные дуплексного сканирования БЦА Скорость кровотока по ПА: ‣ повышение - 5,9% (в среднем – на 30,1%, с преобладанием справа), ‣ понижение – 11,8% (в среднем – на 43,1%, с преобладанием справа). Тихонова Л.А, Колоколов О.В., 2012
Данные ТК дуплексного сканирования Скорость кровотока по СМА: ‣ повышение - 45,5% (до 1,41 м/с, в среднем – на 31,0%, с преобладанием справа), ‣ понижение - 12,1% (до 0,37 м/с, в среднем – на 29,5%, с преобладанием справа).
Данные ТК дуплексного сканирования Скорость кровотока по ПА: ‣ повышение - 43,8% (до 1,06 м/с, в среднем – на 61,1%, с преобладанием слева), ‣ понижение – в 6,3% (до 0,29 м/с, в среднем – на 46,3%, с преобладанием справа).
ВСА D 5,9% ПМА D 36,4% ВСА S НСА D ПМА S СМА D 5,9% 8,8% 36,4% 51,5% НСА S ОСА D СМА S ЗМА D 8,8% 8,8% 18,2% 57,6% ОСА S ПА D ЗМА S ПА D 26,5% 14,7% 21,2% 37,5% ПА S 17,6% ПА S 43,8% отклонение от нормы соответствует норме отклонение от нормы соответствует норме ДС БЦА ТК ДС
ДС БЦА ‣ утолщение КИМ СА - 40,7%, ‣ нарушение дифференцировки стенок СА на слои - 31,4%, ‣ бляшки в русле СА - 31,4% ‣ стеноз ВСА - 5,7%, ‣ kinking ВСА или ПА - 17,1%, ‣ нарушение венозного оттока - 45,7%, ‣ признаки эктазии внутренних яремных вен - 34,3%.
Спазм внутричерепных артерий: ТК ДС ‣ СМА - 72,7%, ‣ ОА - 50,0%, ‣ ПА - 45,5%, ‣ ПМА - 40,9%, ‣ ЗМА - 22,7%. Стеноз СМА или ЗМА - 11,4% Признаки недостаточности кровообращения - 31,4%.
Критерии диагностики сифилитического церебрального васкулита 1. очаговая неврологическая симптоматика; 2. возраст не старше 45 лет; 3. документально подтвержденная информация о заболевании сифилисом; 4. отсутствие других причин развития очаговой неврологической симптоматики; 5. ЦСЖ: подтвержденный диагноз нейросифилиса;
Критерии диагностики сифилитического церебрального васкулита 6. МРТ: структурные изменения в веществе головного мозга, соответствующие НМК; 7. МРТ: признаки инсультов в бассейнах 2 или более МА; 8. МРТ: признаки повторных инсультов с интервалом не менее 21 дня; 9. МРА: признаки церебрального васкулита, 10. ДС: признаки церебрального васкулита.
1. очаговая симптоматика; Подозрение на 2. не старше 45 сифилитический церебральный васкулит лет; 3. подтвержден сифилис; 4. отсутствие • при наличии п. 1 и одного из п.п. 2-4; других причин; 5. ЦСЖ: • при отсутствии п. 1 у больного сифилисом не подтвержден нейросифилис; исключается асимптомный нейросифилис; 6. МРТ: НМК; 7. МРТ: инсульты в • при отсутствии п. 3 необходимо повторное бассейнах > 2 артерий; серологическое обследованием на сифилис; 8. МРТ: инсульты с интервалом > 21 дня; • при отсутствии п.п. 2 и (или) 4 диагноз мало вероятен. 9. МРА 10. ДС.
1. очаговая симптоматика; Вероятный 2. не старше 45 сифилитический церебральный васкулит лет; 3. подтвержден сифилис; 4. отсутствие других причин; 5. ЦСЖ: подтвержден • при наличии п. 1 , одного из пунктов 2-4 и п.п 5,6; нейросифилис; 6. МРТ: НМК; • при отсутствии п. 5 и (или) п. 6 - повторное 7. МРТ: инсульты в бассейнах > 2 артерий; обследование через 6 месяцев 8. МРТ: инсульты с интервалом > 21 дня; 9. МРА 10. ДС.
1. очаговая симптоматика; Доказанный 2. не старше 45 сифилитический церебральный васкулит лет; 3. подтвержден сифилис; • при наличии п. 1 , одного из п.п. 2-4, п. 5, одного из 4. отсутствие п.п. 6-8 и одного из п.п. 9,10; других причин; 5. ЦСЖ: • при отсутствии п.п. 7,8 основой для диагностики подтвержден заболевания служат п.п. 9,10; нейросифилис; 6. МРТ: НМК; • при отсутствии п.п. 9,10 - п.п. 7,8; 7. МРТ: инсульты в бассейнах > 2 артерий; 8. МРТ: инсульты с • в случае сомнительных п.п. 7-10 при доказанном интервалом > 21 дня; диагнозе «нейросифилис» тактика ведения больного не изменяется. 9. МРА 10. ДС.
МРТ и МРА больного Л., 40 лет. Сифилитический церебральный васкулит.
ДС БЦА и ТК ДС больного Л., 40 лет. Сифилитический церебральный васкулит.
Противосифилитическая антибактериальная терапия Схема лечения нейросифилиса - использование антибиотиков, проникающих в ЦСЖ в тремонемоцидной концентрации – бензилпенициллина натриевая соль: • внутривенно струйно в дозе 12-24 млн. ЕД в сутки (разовая доза 2-4 млн. ЕД, кратность введения 6 раз в сутки, интервал между введением 4 часа), • внутривенно капельно в дозе 20 млн. ЕД в сутки (разовая доза 10 млн. ЕД, кратность введения 2 раз в сутки, интервал между введением 12 часов). Длительность курса - 14 дней. Курс повторяется спустя 14 дней.
Неспецифическая терапия Помимо специфического лечения, больной может получать курсы неспецифической терапии как во время курса антибактериальной терапии, так и после него (Приказ МЗ России от 30.07.2001г. N 291). С целью предотвращения реакции обострения Jarisch-Herxheimer в начале лечения – преднизолон 60мг. Нейропротективная терапия. Яковлев Н.А., 2004, Валикова Т.А., 2002, Потекаев Н.С., 1998, Александров М.В., 2004, Сурганова В.И., 2009, Turan S., 2007, Morello A., 1999, Prokosch V., 2008, Parc C.E., 2007, Silberstein P., 2002, Kim Y.H., 2002
Спасибо за внимание!

More Related Content

Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения

  • 1. Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения Колоколов О.В., Тихонова Л.А., Бакулев А.Л., Шоломов И.И. ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России
  • 2. 1907 г. 20% солдат русской армии больны сифилисом • 30-е годы XX века • 10% госпитализированных • в неврологические отделения • больны нейросифилисом
  • 3. Jean-Martin Charcot Moritz Heinrich Romberg Alois Alzheimer Guillaume Benjamin Amand Duchenne
  • 4. симптом Romberg, синдром Argyll Robertson, симптом Erb-Westphal, реакция Nonne-Apelt и многие другие …
  • 5. W. Osler: «He who knows syphilis, knows medicine».
  • 6. Dürer Syphilis, 1496 Rembrandt Gerard de Lairesse, 1667
  • 7. Schaudin и Hoffman (1905г.) открыли Traeponema pallida (ТP), Strasman (1910г.) обнаружил ТP в нервной ткани при сифилитическом менингоэнцефаломиелите, Noguchi (1913г.) обнаружил ТP в нервной ткани при прогрессирующем параличе и спинной сухотке.
  • 8. «Мишени» Traeponema pallida мезенхима нервной системы паренхима нервной системы
  • 9. Клиническая классификация поражений ЦНС при сифилисе (H.H. Merritt, 1946) 1. асимптомный нейросифилис 2. сифилитический менингит 3. менинговаскулярный сифилис (МВС) 3.1. церебральный МВС (менингит, инсульт) 3.2. спинальный МВС (менингомиелит, инсульт) 4. паренхиматозный нейросифилис 4.1. прогрессивный паралич 4.3. спинная сухотка 4.3. табопаралич 4.4. атрофия зрительного нерва 5. гуммозный нейросифилис 5.1. гумма головного мозга 5.2. гумма спинного мозга
  • 10. Ежегодное число новых случаев сифилиса среди взрослого населения (1999 г.) 140 тыс. 100 тыс. 100 тыс. 240 тыс. 370 тыс. 4 млн. 4 млн. 3 млн. 10 тыс.
  • 11. В 90-х годах XX века Россия пережила эпидемию сифилиса. Заболеваемость сифилисом: • доэпидемический уровень (1989г.) — 4,3 × 10-5 • в период 1990-1997 гг. — ежегодное увеличение в 1,5–2 раза; • в 1997г. — 277,3 × 10-5 (увеличение в 63 раза) - В регионах РФ: • Республика Тыва — 1217,0 × 10-5 • Сахалин — 572,9 × 10-5 • Хакассия — 567,4 × 10-5 • Саратовская область – 212,2 × 10-5 • Москва — 195,5 × 10-5
  • 13. 70-90 Аткарский Воскресенский Ершовский Озинский Саратовский Хвалынский >90 Марксовский Новоузенский заболеваемость Ровенский × 10-5 (2005г.) Энгельский
  • 14. 300 250 212,2 191,2 200 179,4 136,0 150 118,0 100 73,1 105,0 69,4 67,9 102,2 69,2 95,9 80,6 60,5 50 62,1 60,2 46,3 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Саратовская область Российская Федерация ! заболеваемость в 2010 г. – 46,3 × 10-5 (в 10 раз выше доэпидемического уровня)
  • 15. 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 аси пто н й м м ы с си пто а и м м м ! заболеваемость нейросифилисом к 2020г. может превысить 2,5 × 10-5
  • 16. Частота выявления нейросифилиса: • при первичном сифилисе — 10-20%, • при вторичном — 30-70%, • при скрытом — 10-30%. Патоморфоз нейросифилиса – преобладают формы: • менинговаскулярные, • малосимптомные, • атипичные (трудно диагностируемые).
  • 17. Основные проблемы: 1. Как дифференцировать нейросифилис и сопутствующие заболевания нервной системы у больного сифилисом? 2. Как дифференцировать формы нейросифилиса? 3. Нейросифилис – форма, осложнение сифилиса или его облигатное проявление? 4. Существуют ли современные способы нейровизуализации и биохимические методики, позволяющие диагностировать нейросифилис без исследования ЦСЖ? 5. Нужны ли нейропротективные препараты в лечении нейросифилиса?
  • 18. Основные проблемы: 6. Каковы критерии оценки эффективности противосифилитической антибактериальной терапии? 7. Какова тактика ведения больных в случае неэффективности антибактериальной терапии? 8. Какая методика исследованиями ЦСЖ на сифилис наиболее чувствительна и специфична? 9. Как должны взаимодействовать венерологи, неврологи и другие специалисты?
  • 19. Классификация нейросифилиса (приказ МЗ РФ № 327 от 25 июля 2003 г.) Ранний нейросифилис Поздний нейросифилис в течение первых 5 лет спустя 5 и более лет после инфицирования после инфицирования поражение мезенхимы поражение (сосудов и оболочек) мезенхимы и паренхимы головного и спинного мозга головного и спинного мозга
  • 20. Статистическая классификация сифилиса (МСКБ-10) A52 1 Нейросифилис с симптомами A52.2 Асимптомный нейросифилис A52.3 Нейросифилис неуточненный
  • 21. Клиническая классификация поражений ЦНС при сифилисе (H.H. Merritt, 1946) 1. асимптомный нейросифилис 2. сифилитический менингит 3. менинговаскулярный сифилис (МВС) 3.1. церебральный МВС (менингит, инсульт) 3.2. спинальный МВС (менингомиелит, инсульт) 4. паренхиматозный нейросифилис 4.1. прогрессивный паралич 4.3. спинная сухотка 4.3. табопаралич 4.4. атрофия зрительного нерва 5. гуммозный нейросифилис 5.1. гумма головного мозга 5.2. гумма спинного мозга
  • 22. Классификация клинических форм нейросифилиса (О. М. Одинак , А. К. Попов, 2000) 1.Ранние (мезодермальные) формы: • ранний сифилитический менингит, • латентный (асимптомный) менингит – ликворосифилис, • острый лихорадочный сифилитический менингит (менингоэнцефалит, менингомиелит), • гипертрофический пахименингит, • сосудистая форма с поражением головного и спинного мозга, • гуммы головного и спинного мозга, • сифилитические поражения периферической нервной системы, • цереброспинальная форма сифилиса. 2. Поздние (эктодермальные) формы: • сухотка спинного мозга, • прогрессивный паралич, • амиотрофический спинальный сифилис, • спастический спинальный паралич Эрба.
  • 23. НЕЙРОСИФИЛИС менинговаскулярный паренхиматозный с преимущественным поражением оболочек спинная сухотка с преимущественным поражением сосудов прогрессирующий паралич с диффузным поражением НС малосимптомный асимптомный
  • 24. Критерии диагностики сифилиса Нетрепонемные тесты для скрининга (позволяют обнаружить антитела, реагирующие с кардиолипин-лецитиновым антигеном): • RPR (Rapid Plasma Reagins); • TRUST (Toluidin Red Unheated Serum Test); • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory); • USR (Unheated Serum Reagins); • РМП (реакция микропреципитации); • РСК (реакция связывания комплемента) с кардиолипиновым антигеном.
  • 25. Трепонемные тесты для подтверждения диагноза (позволяют обнаружить антитела к трепонеме): • РСК (реакция связывания комплемента) с трепонемным антигеном. • РИФ (реакция иммунофлюоресценции), • ИФА (иммуноферментный анализ), • РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), • РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), • РИП (реакция иммунного прилипания). • иммуноблоттинг, • ПЦР (определения ДНК трепонемы с использованеим полимеразной цепной реакции).
  • 26. Критерии диагностики нейросифилиса 1. Позитивные реакции на сифилис с ликвором: • РИФ (реакция иммунофлюоресценции), • ИФА (иммуноферментный анализ), • РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), • РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
  • 27. 2. Признаки серозного воспалительного процесса по данным общего анализа ликвора: • лимфоцитарный плеоцитоз (более 10 в мкл); • повышение уровня белка (более 0,5 г/л); • положительные реакции Нонне-Апельта и Панди (индекс IgG > 0,7).
  • 28. Клинические проявления Ликворологические нейросифилиса признаки нейросифилиса Достоверный диагноз нейросифилиса + + Асимптомный нейросифилис - + Нейросифилис (клинически) + - Достоверное исключение нейросифилиса - -
  • 29. ТАКТИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ, НЕВРОЛОГОВ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАННИМ НЕЙРОСИФИЛИСОМ (приложение №4 к Приказу МЗ России от 30.07.2001г. N 291) Рекомендуемые м методы обследования: • исследование ЦСЖ (цитоз, белок, КСР, РИФц), • МРТ головного и спинного мозга, • вызванные потенциалы, • ЭЭГ. Установление диагноза нейросифилиса невозможно без проведения ликворологического исследования.
  • 30. Основания для клинической диагностики нейросифилиса Выявление несомненных клинических признаков нейросифилиса? Наличие у больных сифилисом неврологических симптомов, которые невозможно объяснить другими причинами?
  • 31. Сифилитический церебральный васкулит Варианты: 1. облитерирующий артериит и флебит церебральных сосудов среднего калибра (Heubner), 2. артериит и флебит мелких внутричерепных сосудов (Nissl-Alzheimer).
  • 32. Данные УЗДГ, МРА и ПЭТ. Воздействие Traeponema pallida на мозговой кровоток в период генерализации сифилитической инфекции происходит во всех случаях заболевания в виде: • снижения перфузии головного мозга, • изменения реактивности мозгового кровотока. Лосева О.К., 1998; Александров М.В., 1997; Никоненко М.В., 2001, Назаренко Т.В., 2005, Богомолов В.В., 2004; Takahashi M., 1992; Uemura K., 1995.
  • 33. Дуплексное сканирование Больные нейросифилисом Группа контроля (n = 32) (n = 20) Возраст - 39,8±2,4 лет Возраст - 36,9±2,4 лет Мужчины/женщины – 2,5 Мужчины/женщины – 2,2 Тихонова Л.А, Колоколов О.В., 2012
  • 34. Данные дуплексного сканирования БЦА Скорость кровотока по ОСА: ‣ повышение - 20,6% (до 1,60 м/с, в среднем – на 33,3%, с преобладанием справа), ‣ понижение - 5,9% (до 0,40 м/с, в среднем – на 55,9%, с преобладанием слева). Тихонова Л.А, Колоколов О.В., 2012
  • 35. Данные дуплексного сканирования БЦА Скорость кровотока по ПА: ‣ повышение - 5,9% (в среднем – на 30,1%, с преобладанием справа), ‣ понижение – 11,8% (в среднем – на 43,1%, с преобладанием справа). Тихонова Л.А, Колоколов О.В., 2012
  • 36. Данные ТК дуплексного сканирования Скорость кровотока по СМА: ‣ повышение - 45,5% (до 1,41 м/с, в среднем – на 31,0%, с преобладанием справа), ‣ понижение - 12,1% (до 0,37 м/с, в среднем – на 29,5%, с преобладанием справа).
  • 37. Данные ТК дуплексного сканирования Скорость кровотока по ПА: ‣ повышение - 43,8% (до 1,06 м/с, в среднем – на 61,1%, с преобладанием слева), ‣ понижение – в 6,3% (до 0,29 м/с, в среднем – на 46,3%, с преобладанием справа).
  • 38. ВСА D 5,9% ПМА D 36,4% ВСА S НСА D ПМА S СМА D 5,9% 8,8% 36,4% 51,5% НСА S ОСА D СМА S ЗМА D 8,8% 8,8% 18,2% 57,6% ОСА S ПА D ЗМА S ПА D 26,5% 14,7% 21,2% 37,5% ПА S 17,6% ПА S 43,8% отклонение от нормы соответствует норме отклонение от нормы соответствует норме ДС БЦА ТК ДС
  • 39. ДС БЦА ‣ утолщение КИМ СА - 40,7%, ‣ нарушение дифференцировки стенок СА на слои - 31,4%, ‣ бляшки в русле СА - 31,4% ‣ стеноз ВСА - 5,7%, ‣ kinking ВСА или ПА - 17,1%, ‣ нарушение венозного оттока - 45,7%, ‣ признаки эктазии внутренних яремных вен - 34,3%.
  • 40. Спазм внутричерепных артерий: ТК ДС ‣ СМА - 72,7%, ‣ ОА - 50,0%, ‣ ПА - 45,5%, ‣ ПМА - 40,9%, ‣ ЗМА - 22,7%. Стеноз СМА или ЗМА - 11,4% Признаки недостаточности кровообращения - 31,4%.
  • 41. Критерии диагностики сифилитического церебрального васкулита 1. очаговая неврологическая симптоматика; 2. возраст не старше 45 лет; 3. документально подтвержденная информация о заболевании сифилисом; 4. отсутствие других причин развития очаговой неврологической симптоматики; 5. ЦСЖ: подтвержденный диагноз нейросифилиса;
  • 42. Критерии диагностики сифилитического церебрального васкулита 6. МРТ: структурные изменения в веществе головного мозга, соответствующие НМК; 7. МРТ: признаки инсультов в бассейнах 2 или более МА; 8. МРТ: признаки повторных инсультов с интервалом не менее 21 дня; 9. МРА: признаки церебрального васкулита, 10. ДС: признаки церебрального васкулита.
  • 43. 1. очаговая симптоматика; Подозрение на 2. не старше 45 сифилитический церебральный васкулит лет; 3. подтвержден сифилис; 4. отсутствие • при наличии п. 1 и одного из п.п. 2-4; других причин; 5. ЦСЖ: • при отсутствии п. 1 у больного сифилисом не подтвержден нейросифилис; исключается асимптомный нейросифилис; 6. МРТ: НМК; 7. МРТ: инсульты в • при отсутствии п. 3 необходимо повторное бассейнах > 2 артерий; серологическое обследованием на сифилис; 8. МРТ: инсульты с интервалом > 21 дня; • при отсутствии п.п. 2 и (или) 4 диагноз мало вероятен. 9. МРА 10. ДС.
  • 44. 1. очаговая симптоматика; Вероятный 2. не старше 45 сифилитический церебральный васкулит лет; 3. подтвержден сифилис; 4. отсутствие других причин; 5. ЦСЖ: подтвержден • при наличии п. 1 , одного из пунктов 2-4 и п.п 5,6; нейросифилис; 6. МРТ: НМК; • при отсутствии п. 5 и (или) п. 6 - повторное 7. МРТ: инсульты в бассейнах > 2 артерий; обследование через 6 месяцев 8. МРТ: инсульты с интервалом > 21 дня; 9. МРА 10. ДС.
  • 45. 1. очаговая симптоматика; Доказанный 2. не старше 45 сифилитический церебральный васкулит лет; 3. подтвержден сифилис; • при наличии п. 1 , одного из п.п. 2-4, п. 5, одного из 4. отсутствие п.п. 6-8 и одного из п.п. 9,10; других причин; 5. ЦСЖ: • при отсутствии п.п. 7,8 основой для диагностики подтвержден заболевания служат п.п. 9,10; нейросифилис; 6. МРТ: НМК; • при отсутствии п.п. 9,10 - п.п. 7,8; 7. МРТ: инсульты в бассейнах > 2 артерий; 8. МРТ: инсульты с • в случае сомнительных п.п. 7-10 при доказанном интервалом > 21 дня; диагнозе «нейросифилис» тактика ведения больного не изменяется. 9. МРА 10. ДС.
  • 46. МРТ и МРА больного Л., 40 лет. Сифилитический церебральный васкулит.
  • 47. ДС БЦА и ТК ДС больного Л., 40 лет. Сифилитический церебральный васкулит.
  • 48. Противосифилитическая антибактериальная терапия Схема лечения нейросифилиса - использование антибиотиков, проникающих в ЦСЖ в тремонемоцидной концентрации – бензилпенициллина натриевая соль: • внутривенно струйно в дозе 12-24 млн. ЕД в сутки (разовая доза 2-4 млн. ЕД, кратность введения 6 раз в сутки, интервал между введением 4 часа), • внутривенно капельно в дозе 20 млн. ЕД в сутки (разовая доза 10 млн. ЕД, кратность введения 2 раз в сутки, интервал между введением 12 часов). Длительность курса - 14 дней. Курс повторяется спустя 14 дней.
  • 49. Неспецифическая терапия Помимо специфического лечения, больной может получать курсы неспецифической терапии как во время курса антибактериальной терапии, так и после него (Приказ МЗ России от 30.07.2001г. N 291). С целью предотвращения реакции обострения Jarisch-Herxheimer в начале лечения – преднизолон 60мг. Нейропротективная терапия. Яковлев Н.А., 2004, Валикова Т.А., 2002, Потекаев Н.С., 1998, Александров М.В., 2004, Сурганова В.И., 2009, Turan S., 2007, Morello A., 1999, Prokosch V., 2008, Parc C.E., 2007, Silberstein P., 2002, Kim Y.H., 2002