амп1
- 1. АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Ампутации не относятся к сосудистым операциям, однако, их нередко приходится выполнять при повреждениях сосудов (часто как последствие оказания неквалифицированной догоспитальной помощи при травме сосудов). Ампутации нижних конечностей выполняются в пять раз чаще, чем верхних. Показания к ампутации конечности у пациентов с повреждением сосудов: 1. Необратимая ишемия, клинически проявляющаяся мышечной контрактурой (“трупное окоченение”). 2. Кровоостанавливающий жгут, наложенный более 3 часов (показана ампутация без снятия жгута, т.к. при его снятии есть реальная угроза эндогенного токсического шока в первые часы и почечной недостаточности в первые 3 – 5 суток). 3. Газовая гангрена. 4. Повторные аррозивные кровотечения из крупных сосудов при наличии обширных инфицированных ран, сепсиса при безуспешности других методов лечения. 5. Синдром длительного сдавления, размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов и значительными дефектами мягких тканей, особенно у пациентов в тяжелом шоке, ампутация может быть наиболее быстрым и простым способом избежать резорбтивной токсемии из поврежденных мышц и, таким образом, спасти жизнь пострадавшего. 6. Гангрена конечности как осложнение облитерирующих заболеваний сосудов (ишемия IV ст. Фонтен). Общая техника выполнения ампутации конечности Различают круговую (гильотинную) и лоскутную технику (“fich mouth” flaps) формирования культи. Круговая ампутация (рис. 33) показана при тяжелой инфекции, особенно газовой гангрене, удаление конечностей, висящих на лоскуте и т.д. Гильотинная ампутация выполняется быстро, менее вероятен некроз лоскутов, даже при их плохом кровоснабжении. Первичные швы не накладывают. Разрез мышц Отсечение “конуса” Отпиливание кости по краю сократившейся мышц до кости на уровне отсечения кожи “конуса” мышц Рис. 33. Общая техника выполнения ампутации конечности: конусно-круговая ампутация по Н.И.Пирогову
- 2. для интраоперационной остановки кровотечения манжета должна быть “раздута” на верхней конечности не менее 200 мм рт.ст. на нижней конечности не менее 300 мм рт.ст. Рис. 34. Общая техника выполнения ампутации конечности: использование пневматической манжеты для интраоперационного гемостаза Общая техника выполнения ампутации конечности NB! • Сохраняйте каждый сантиметр верхней конечности. • Выполняете только классические ампутации нижней конечности (рис. 35). • Дезартикуляции особенно предпочтительны у детей, т.к. сохраняются эпифизы, за счет которых в дальнейшем происходит рост культи. • Некоторые хирурги не рекомендуют использовать гильотинную ампутацию. • Большие костные дефекты без повреждений сосудов и нервов не являются показанием к ампутации конечности. • Обезболивание - предпочтительно общее, в релаксации нет необходимости, ампутации на всех уровнях можно производить под проводниковой анестезией, этот вид обезболивания показан при массовых санитарных потерях, связанных с технологическими катастрофами или боевыми действиями. • Премедикация при местной анестезии должна быть достаточной, т.к. звук отпиливания кости малоприятен для пациента. • Не полагайтесь на пальцевое прижатие крупных сосудов – это ненадежный способ интраоперационного гемостаза, лучше использовать провизорный жгут или пневматическую манжетку (рис. 34). • При ампутации по поводу ишемии не применяйте жгут, кровоточивость мышц – важный показатель их жизнеспособности. • При лоскутном методе ампутации, боковые разрезы должны соответствовать уровню отпила кости (рис. 36).
- 3. • Лучше оставлять лоскуты длиннее, чем короче – из большого лоскута маленький можно сделать всегда, из маленького невозможно сделать большой. • При рассечении мышц не пользуйтесь скальпелем (получаются множественные короткие разрезы) – для рассечения мышц предназначен ампутационный нож. 25 см 12 – 18 см Рис. 35. “Классические” уровни ампутации нижних конечностей длина лоскутов: ½ диаметра конечности диаметр конечности длина лоскутов: ¾ диаметра конечности ¾ диаметра конечности Рис. 36. Общая техника выполнения ампутации конечности: лоскутный метод ампутации, общая длина лоскутов должна соответствовать 1½ диаметра конечности Уровень отпила кости