際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

1 formulir-isian-guru1

Download as DOC, PDF
S
Smkdb Smkdb

Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data pribadi, pendidikan, sertifikasi, dan penugasan guru PNS dan non-PNS. Terdiri dari identitas diri, data sertifikasi, dan data penugasan yang mencakup tempat tugas, mata pelajaran yang diampu, dan beban mengajar. Data yang dikumpulkan diperlukan untuk keperluan administrasi kepegawaian.

1 of 4
Download to read offline
FORMULIR PENDATAAN GURU PNS/NON PNS I. IDENTITAS DIRI 1. No. Identitas ( KTP ) : ................................................................ NIP/NUPTK : .............................................................. 2. Nama Lengkap : ............................................................................................... Laki2 Perempuan 3. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................................................................................ 4. Nama Ibu Kandung : ........................................................................................................................................................ 5. Alamat : ........................................................................................................................................................ 6. Nama Bank : ............................................................. No Rekening : ................................................................. 7. Pendidikan Terakhir : SLTA D1 D2 D3 S-1 S-2 S-3 Jurusan : ..................................................... Fakultas : ........................................................ Nama Perguruan Tinggi : ..................................................... Tahun Lulus : ............................ 8. Kepemilikan Akta Mengajar : Akta I Akta II Akta III Akta IV 9. Tugas Tambahan : Kepala Wakil Kpl Pustakawan Laboran Lainnya ..................... II. DATA SERTIFIKASI NO Nama Mapel No. Peserta Sertifikasi No Sertifikat Tanggal Lulus Penyelenggara Ujian 1. 2. 3. III. DATA PENUGASAN 1. Total Pengalaman menjadi guru : ................. Tahun 2. Tempat Tugas Utama : SMK SMA NSS/NPSN : .................................../.................................... Nama Lembaga : .......................................................................................................... Alamat Lembaga : .......................................................................................................... Kecamatan : .......................................................................................................... Telepon/Fax/Email : .......................................................................................................... .......................................................................................................... 3. No SK Pengangkatan Guru Tetap: ........................................................................TMT GTY/GTT.............................................. 4. Status penugasan : Guru Mata Pelajaran 5. Nama mata pelajaran utama : ................................................. Lama mengajar mata pelajaran ini : .........Tahun .Bulan 6. Beban mengajar per minggu : .................................. JPL (Jam Pelajaran) 7. Tempat mengajar selain tempat tugas utama .. ................................. JPL .. ................................. JPL .. ................................. JPL Dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan, Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap memperbaharui data tersebut secepatnya. Solear Kab.Tangerang , . 20015 Mengetahui/memverifikasi Yang bersangkutan Kebenaran data isian Kepala Sekolah SUTAN SUDARYO, SE.Sy .. Catatan Harap dilampirkan : 1. Fotocopy KTP 2. Fotocopy SK Pengangkatan Guru Tetap 3. Fotocopy AKTA Mengajar ( Di Sekolah) 4. Fotocopy Sertifikat Sertifikasi Guru (Yg Sdh sertifikasi) 5. Foto Copy Jadwal Mengajar ( Di Sekolah) 6. Foto Copy Rekening Yang Masih Aktif
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1. No Identitas No Identitas ini diisi nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP), diisi maximal 16 digit secara numerik (angka) 2. No Register No Register ini merupakan nomor urut guru per daerah diisi dengan urutan sbb : Keterangan : : Kode Departemen Agama (025) : Kode Provinsi Jawa Barat (02) : Kode Kabupaten : Kode Jenjang Pendidikan : Nomor Urut Kode Kabupaten : 1 Bogor 8 Kuningan 15 Karawang 76 Kota Depok 2 Sukabumi 9 Cirebon 16 Bekasi 77 Kota Tasikmalaya 3 Cianjur 10 Majalengka 71 Kota Bogor 78 Kota Cimahi 4 Bandung 11 Sumedang 72 Kota Sukabumi 79 Kota Banjar 5 Garut 12 Indramayu 73 Kota Bandung 6 Tasikmalaya 13 Subang 74 Kota Cirebon 7 Ciamis 14 Purwakarta 75 Kota Bekasi Kode Jenjang Pendidikan: 00 RA 01 MI 02 MTS 03 MA 3. Nama lengkap Nama Lengkap dan gelar ini diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP), Gelar akademik ditulis di belakang dengan pengisian maximal 30 digit secara alphanumerik 4. Tempat Lahir Tempat Lahir dianjurkan diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP), dengan pengisian maximal 16 digit secara alphanumerik 5. Tanggal Lahir Tanggal , bulan, dan tahun lahir diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP) dengan format dd/mm/yyyy 6. Jenis Kelamin Di ceklist jenis kelamin yang bersangkutan 7. Nama Ibu Kandung Nama ibu kandung 8. Nama Bank Nama Bank diisi dengan nama bank serta alamat bank. Contoh : BCA, KCP Maranatha Bandung 9. No Rekening Diisi dengan nomor rekening di bank yang bersangkutan 10. Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir diisi dengan cara di ceklist 0 2 5 . 0 2 . 0 0 1 . 0 0 . 0 0 0 0 0 1
a. Jurusan Jurusan diisi sesuai dengan jurusan yang diambil dengan pengisian maximal 25 digit secara alphanumerik b. Fakultas Fakultas diisi sesuai dengan fakultas yang diambil, maximal 15 digit secara alphanumerik c. Nama Perguruan Tinggi Nama Perguruan Tinggi diisi sesuai dengan Nama Perguruan Tinggi, maximal 25 digit secara alphanumerik d. Tahun Lulus Tahun Lulus pendidikan terakhir diisi sesuai dengan tahun lulus yang tercantun pada sertifikat, maximal 4 digit secara numerik (angka) 11. Kepemilikan Akta Mengajar Kepemilikan akta mengajar di ceklist akta mengajar yang paling akhir dimiliki 12. Tugas Tambahan Tugas Tambahan merupakan optional, diisi secara ceklist 13. Data Sertifikasi Diisi informasi tentang sertifikasi yang pernah diikuti a. Nama Mapel Nama Mata Pelajaran, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit b. No Sertifikat Nomor Sertifikat Sertifikasi, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit c. Tanggal Lulus Tanggal Lulus Ujian Sertifikasi, diisi secara numerik dengan maximal 4 digit d. Penyelenggara Ujian Penyelenggara Ujian Sertifikasi, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit 14. Total pengalaman menjadi guru Total pengalaman menjadi guru diisi dengan satuan tahun, pengisian secara numerik (angka) dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka) 15. Tempat Tugas Utama/Satminkal Tempat Bertugas dianjurkan diisi secara ceklist kemudian diisi a. NSS/NSM Nomor Statistik Sekolah/Madrasah yang dimiliki oleh lembaga, diisi secara numerik dengan maximal 12 digit b. Nama Lembaga Nama Lembaga diisi sesuai dengan nama lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit c. Alamat Lembaga Alamat Lembaga diisi sesuai dengan Alamat Lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit d. Kecamatan Kecamatan Lembaga diisi sesuai dengan kecamatan Lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit e. Telepon/fax/email
Telepon Lembaga diisi sesuai dengan Telepon Lembaga tempat bertugas, dengan pengisian maximal 15 digit secara numerik (angka) Fax Lembaga diisi dalam sesuai dengan fax Lembaga tempat bertugas, dengan pengisian maximal 15 digit secara numerik (angka) Email Lembaga diisi sesuai dengan email Lembaga tempat bertugas, dengan pengisian maximal 50 digit secara alphanumerik 16. No Surat Keputusan ( SK ) Pengangkatan Guru Tetap No Surat Keputusan ( SK ) Pengangkatan Guru Tetap diisi sesuai dengan No SK Pengangkatan Guru Tetap yang bersangkutan, dengan pengisian maximal 25 digit secara alphanumerik. 17. Status Penugasan Status Penugasan diisi secara ceklist 18. a. Nama Mata Pelajaran Utama Nama Mata Pelajaran Utama diisi bagi guru mata pelajaran, dengan pengisian maximal 20 digit secara alphanumerik b. Lama Mengajar Mata Pelajaran ini Lama Mengajar Mata Pelajaran ini diisi dalam satuan tahun, dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka). 19. Beban Mengajar per-minggu Beban Mengajar per-minggu diisi dalam satuan jam, dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka). 20. Tempat Mengajar Selain tempat tugas Utama Tempat Mengajar Selain tempat tugas Utama merupakan optional, diisi secara ceklist dan jumlah Jam Pelajaran yang diberikan

More Related Content

1 formulir-isian-guru1

  • 1. FORMULIR PENDATAAN GURU PNS/NON PNS I. IDENTITAS DIRI 1. No. Identitas ( KTP ) : ................................................................ NIP/NUPTK : .............................................................. 2. Nama Lengkap : ............................................................................................... Laki2 Perempuan 3. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................................................................................ 4. Nama Ibu Kandung : ........................................................................................................................................................ 5. Alamat : ........................................................................................................................................................ 6. Nama Bank : ............................................................. No Rekening : ................................................................. 7. Pendidikan Terakhir : SLTA D1 D2 D3 S-1 S-2 S-3 Jurusan : ..................................................... Fakultas : ........................................................ Nama Perguruan Tinggi : ..................................................... Tahun Lulus : ............................ 8. Kepemilikan Akta Mengajar : Akta I Akta II Akta III Akta IV 9. Tugas Tambahan : Kepala Wakil Kpl Pustakawan Laboran Lainnya ..................... II. DATA SERTIFIKASI NO Nama Mapel No. Peserta Sertifikasi No Sertifikat Tanggal Lulus Penyelenggara Ujian 1. 2. 3. III. DATA PENUGASAN 1. Total Pengalaman menjadi guru : ................. Tahun 2. Tempat Tugas Utama : SMK SMA NSS/NPSN : .................................../.................................... Nama Lembaga : .......................................................................................................... Alamat Lembaga : .......................................................................................................... Kecamatan : .......................................................................................................... Telepon/Fax/Email : .......................................................................................................... .......................................................................................................... 3. No SK Pengangkatan Guru Tetap: ........................................................................TMT GTY/GTT.............................................. 4. Status penugasan : Guru Mata Pelajaran 5. Nama mata pelajaran utama : ................................................. Lama mengajar mata pelajaran ini : .........Tahun .Bulan 6. Beban mengajar per minggu : .................................. JPL (Jam Pelajaran) 7. Tempat mengajar selain tempat tugas utama .. ................................. JPL .. ................................. JPL .. ................................. JPL Dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan, Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap memperbaharui data tersebut secepatnya. Solear Kab.Tangerang , . 20015 Mengetahui/memverifikasi Yang bersangkutan Kebenaran data isian Kepala Sekolah SUTAN SUDARYO, SE.Sy .. Catatan Harap dilampirkan : 1. Fotocopy KTP 2. Fotocopy SK Pengangkatan Guru Tetap 3. Fotocopy AKTA Mengajar ( Di Sekolah) 4. Fotocopy Sertifikat Sertifikasi Guru (Yg Sdh sertifikasi) 5. Foto Copy Jadwal Mengajar ( Di Sekolah) 6. Foto Copy Rekening Yang Masih Aktif
  • 2. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1. No Identitas No Identitas ini diisi nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP), diisi maximal 16 digit secara numerik (angka) 2. No Register No Register ini merupakan nomor urut guru per daerah diisi dengan urutan sbb : Keterangan : : Kode Departemen Agama (025) : Kode Provinsi Jawa Barat (02) : Kode Kabupaten : Kode Jenjang Pendidikan : Nomor Urut Kode Kabupaten : 1 Bogor 8 Kuningan 15 Karawang 76 Kota Depok 2 Sukabumi 9 Cirebon 16 Bekasi 77 Kota Tasikmalaya 3 Cianjur 10 Majalengka 71 Kota Bogor 78 Kota Cimahi 4 Bandung 11 Sumedang 72 Kota Sukabumi 79 Kota Banjar 5 Garut 12 Indramayu 73 Kota Bandung 6 Tasikmalaya 13 Subang 74 Kota Cirebon 7 Ciamis 14 Purwakarta 75 Kota Bekasi Kode Jenjang Pendidikan: 00 RA 01 MI 02 MTS 03 MA 3. Nama lengkap Nama Lengkap dan gelar ini diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP), Gelar akademik ditulis di belakang dengan pengisian maximal 30 digit secara alphanumerik 4. Tempat Lahir Tempat Lahir dianjurkan diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP), dengan pengisian maximal 16 digit secara alphanumerik 5. Tanggal Lahir Tanggal , bulan, dan tahun lahir diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP) dengan format dd/mm/yyyy 6. Jenis Kelamin Di ceklist jenis kelamin yang bersangkutan 7. Nama Ibu Kandung Nama ibu kandung 8. Nama Bank Nama Bank diisi dengan nama bank serta alamat bank. Contoh : BCA, KCP Maranatha Bandung 9. No Rekening Diisi dengan nomor rekening di bank yang bersangkutan 10. Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir diisi dengan cara di ceklist 0 2 5 . 0 2 . 0 0 1 . 0 0 . 0 0 0 0 0 1
  • 3. a. Jurusan Jurusan diisi sesuai dengan jurusan yang diambil dengan pengisian maximal 25 digit secara alphanumerik b. Fakultas Fakultas diisi sesuai dengan fakultas yang diambil, maximal 15 digit secara alphanumerik c. Nama Perguruan Tinggi Nama Perguruan Tinggi diisi sesuai dengan Nama Perguruan Tinggi, maximal 25 digit secara alphanumerik d. Tahun Lulus Tahun Lulus pendidikan terakhir diisi sesuai dengan tahun lulus yang tercantun pada sertifikat, maximal 4 digit secara numerik (angka) 11. Kepemilikan Akta Mengajar Kepemilikan akta mengajar di ceklist akta mengajar yang paling akhir dimiliki 12. Tugas Tambahan Tugas Tambahan merupakan optional, diisi secara ceklist 13. Data Sertifikasi Diisi informasi tentang sertifikasi yang pernah diikuti a. Nama Mapel Nama Mata Pelajaran, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit b. No Sertifikat Nomor Sertifikat Sertifikasi, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit c. Tanggal Lulus Tanggal Lulus Ujian Sertifikasi, diisi secara numerik dengan maximal 4 digit d. Penyelenggara Ujian Penyelenggara Ujian Sertifikasi, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit 14. Total pengalaman menjadi guru Total pengalaman menjadi guru diisi dengan satuan tahun, pengisian secara numerik (angka) dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka) 15. Tempat Tugas Utama/Satminkal Tempat Bertugas dianjurkan diisi secara ceklist kemudian diisi a. NSS/NSM Nomor Statistik Sekolah/Madrasah yang dimiliki oleh lembaga, diisi secara numerik dengan maximal 12 digit b. Nama Lembaga Nama Lembaga diisi sesuai dengan nama lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit c. Alamat Lembaga Alamat Lembaga diisi sesuai dengan Alamat Lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit d. Kecamatan Kecamatan Lembaga diisi sesuai dengan kecamatan Lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit e. Telepon/fax/email
  • 4. Telepon Lembaga diisi sesuai dengan Telepon Lembaga tempat bertugas, dengan pengisian maximal 15 digit secara numerik (angka) Fax Lembaga diisi dalam sesuai dengan fax Lembaga tempat bertugas, dengan pengisian maximal 15 digit secara numerik (angka) Email Lembaga diisi sesuai dengan email Lembaga tempat bertugas, dengan pengisian maximal 50 digit secara alphanumerik 16. No Surat Keputusan ( SK ) Pengangkatan Guru Tetap No Surat Keputusan ( SK ) Pengangkatan Guru Tetap diisi sesuai dengan No SK Pengangkatan Guru Tetap yang bersangkutan, dengan pengisian maximal 25 digit secara alphanumerik. 17. Status Penugasan Status Penugasan diisi secara ceklist 18. a. Nama Mata Pelajaran Utama Nama Mata Pelajaran Utama diisi bagi guru mata pelajaran, dengan pengisian maximal 20 digit secara alphanumerik b. Lama Mengajar Mata Pelajaran ini Lama Mengajar Mata Pelajaran ini diisi dalam satuan tahun, dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka). 19. Beban Mengajar per-minggu Beban Mengajar per-minggu diisi dalam satuan jam, dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka). 20. Tempat Mengajar Selain tempat tugas Utama Tempat Mengajar Selain tempat tugas Utama merupakan optional, diisi secara ceklist dan jumlah Jam Pelajaran yang diberikan