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1 la terapia empirica della sepsi

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Dino Sgarabotto
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LA TERAPIA EMPIRICA DELLA SEPSI Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Equilibrio fra patogeno e paziente Patogeno Stato del paziente
Patogeni maggiori • Batteri sono più patogeni di molti virus • Eccezioni alcuni virus rari: MERS, Ebola, Hantavirus, Lassavirus • Candidemia • Batteriemie da Bastoncelli Gram negativi, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-emoliticus (pyogenes in primo luogo), Meningococcus • Plasmodium falciparum
Stato del paziente • Immunodeficienza acquisita da HIV • Immunodepresso come soggetto trapiantato d'organo solido o di midollo • Insufficenza d'organo grave come cirrosi epatica in stadio B e C di Child, insufficienza renale cronica predialitica o paziente dializzato, diabete mellito scompensato • Paziente "reumatologico" trattato con dosi elevate di steroidi (cortisonizzato) o di Ciclofosfamide, con monoclonali che modificano i mediatori della flogosi (TNF, IL1, IL6) fino agli anti CD20 ed altri ancora anti CD25 e anti T linfociti • Paziente con comorbidità multiple
La stato settico • A partenza urinaria: batteriuria associata o ostruzione o a anomalia anatomica (diverticoli vescicali, litiasi renale, duplicazioni ureterali, ptosi renale, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale etc.) di solito prognosi migliore • A partenza polmonare: ab ingestis o polmonite a focolai multipli, di solito prognosi peggiore perché all'ipotensione si aggiunge l'insufficienza respiratoria • A partenza addominale: connessa con un atto chirurgico intraddominale  deiscenza??, dolori addominali senza precedenti chirurgici: colecistite acuta litiasica, diverticolite acuta, volvolo ed ernie interne. Eco addome e SOF
%% segue • A partenza da CVC: latenza breve al di fuori da rianimazioni ed oncologia/ematologia dove il CVC viene utilizzato con guanti sterili e mascherina; 10 giorni ma anche meno se in sede inguinale; Staphyloccus aureus e coagulasi negativi, Candide • Meningococco • Plasmodium falciparum, Listeria, Capnocytophaga, Salmonella enteriditis, Clostridium difficile tox NAP1
Patogeni più comuni • Escherichia coli • Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae • Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae
Popolazioni particolari • Neonato (<1settimana): Streptococcus di gruppo B ed Escherichia coli • HIV con CD4<50/mm3: CMV, MAC, TBC, Cryptococcus • Tossicodipendenti ev: Staphylococcus e soprattutto MRSA o CA-MRSA • Splenectomizzati: Streptoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Naissera meningitidis, Capnocytophaga canimorsus • Neutropenici: batteriemia da bastoncelli Gram negativi e Aspergillus
%% segue • Viaggiatori: malaria e salmonella • Giovani adulti sani: Meningococcemia, Tifo tipo RMSF ("Rocky Mountain Spotted fever"), bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste bubbonica), Hantavirus, Influenza nuovi ceppi con o senza sovrainfezioni batteriche, Toxic Shock Syndrome da Staphylococcus o da Streptococcus
Indizi diagnostici • Ectima gangrenosum nelle sepsi da Pseudomonas • Peteccie e porpora nella meningococcemia e nella RMSF
Patogeni emergenti nelle infezioni nosocomiali • KPC , Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici • Acinetobacter baumannii MDR • Pseudomonas aeruginosa MDR o PR • Stenotrophomonas maltophilia resistente al cotrimoxazolo • Stafilococchi coagulasi negativi a ridotta sensibilità per Teicoplanina/Vancomicina
Terapia parenterale • Iniziare gli antibiotici entro 1 ora dalla presentazione subito dopo aver fatto emocolture (idealmente in PS) • Copertura antibiotica empirica più ampia nei pazienti più gravi o più fragili • Nella terapia empirica vanno tenuti presenti alcuni punti: – Storia di uso di antibiotici recenti – Anamnesi di pregresse infezioni recenti – Sospetta causa della sepsi
Copertura per Gram negativi • Imipenem 0,5-1 g ogni 6-8 ore • Meropenem 1 g ogni 6-8 ore • Ceftazidime 2 g ogni 8 ore ( in alternativa Cefotaxime 2 g ogni 6 ore, Ceftriaxone 2 g ogni 12 ore) • Piperacillina/tazobactam 4,5 g ogni 6-8 ore
Copertura addizionale per Gram positivi • Vancomicina 15 mg/Kg ogni 12 ore – Per un soggetto di 60 Kg: 1 g ogni 12 ore oppure 2 g in infusione continua per 24 ore – Per un soggetto di 80 Kg: 2,5 g in infusione continua – Per un soggetto di 100 Kg: 3 g in infusione continua – Livelli ematici per somministrazione intermittente (prima dell'infusione): 15-20 mcg/ml – Livelli ematici per infusione continua (senza interromperla): 25-30 mcg/ml
Eventuale aggiunta di un aminoglicoside • Gentamicina 5 mg/Kg/die • Amikacina 15 mg/Kg/die • Tobramicina 5-7 mg/Kg/die Livelli ematici al mattino ogni giorno facilmente disponibili per Genta ed Amika (1-2 mcg/ml per Genta, < 1 mcg/ml per Amika e Tobra) 5 giorni di terapia sono di solito fattibili senza tossicità renale Dosi ridotte per clearance della creatinina da 50 a 30, da 30 a 10 e inferiore a 10 ml/min
L'uso della Colimicina • Bisogna utilizzare la nuova posologia con alte dosi di Colimicina altrimenti HPC, Acineto e Ps2udomonas diventano resistenti anche alla colistina • Dose di carico: 3,5 x peso in Kgx 2 x 30.000 = Unità di colistina colistemetato • Dose di mantenimento: 3,5 x (1,5 x clearance della creatinina) + 30 x 30.000 = Unità di colistina colistemetato da suddividere in 2 o 3 somministrazioni al dì • 3,5 mcg/ml sono il livello ematico di colimicina base da raggiungere nel sangue (dosaggio di non facile allestimento e messa a punto) • In associazione a meropenem o imipenem, rifampicina e/o rifampicina
Nuovi antibiotici in arrivo • Associazioni con Avibactam del ceftazidime per ESBL senza ricorrere ai carbapenemici • Ceftarolina cefalosporina di 5° generazione attiva sugli MRSA • Nuovi oxazolidoni cioè derivati dal linezolid: attivi anche sui Gram positivi diventati resistenti al linezolid (Tedizolid della Cubist)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! PRESENTAZIONE SCARICABILE GRATIS DA: www.slideshare.net

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  • 3. Patogeni maggiori • Batteri sono più patogeni di molti virus • Eccezioni alcuni virus rari: MERS, Ebola, Hantavirus, Lassavirus • Candidemia • Batteriemie da Bastoncelli Gram negativi, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-emoliticus (pyogenes in primo luogo), Meningococcus • Plasmodium falciparum
  • 4. Stato del paziente • Immunodeficienza acquisita da HIV • Immunodepresso come soggetto trapiantato d'organo solido o di midollo • Insufficenza d'organo grave come cirrosi epatica in stadio B e C di Child, insufficienza renale cronica predialitica o paziente dializzato, diabete mellito scompensato • Paziente "reumatologico" trattato con dosi elevate di steroidi (cortisonizzato) o di Ciclofosfamide, con monoclonali che modificano i mediatori della flogosi (TNF, IL1, IL6) fino agli anti CD20 ed altri ancora anti CD25 e anti T linfociti • Paziente con comorbidità multiple
  • 5. La stato settico • A partenza urinaria: batteriuria associata o ostruzione o a anomalia anatomica (diverticoli vescicali, litiasi renale, duplicazioni ureterali, ptosi renale, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale etc.) di solito prognosi migliore • A partenza polmonare: ab ingestis o polmonite a focolai multipli, di solito prognosi peggiore perché all'ipotensione si aggiunge l'insufficienza respiratoria • A partenza addominale: connessa con un atto chirurgico intraddominale  deiscenza??, dolori addominali senza precedenti chirurgici: colecistite acuta litiasica, diverticolite acuta, volvolo ed ernie interne. Eco addome e SOF
  • 6. %% segue • A partenza da CVC: latenza breve al di fuori da rianimazioni ed oncologia/ematologia dove il CVC viene utilizzato con guanti sterili e mascherina; 10 giorni ma anche meno se in sede inguinale; Staphyloccus aureus e coagulasi negativi, Candide • Meningococco • Plasmodium falciparum, Listeria, Capnocytophaga, Salmonella enteriditis, Clostridium difficile tox NAP1
  • 7. Patogeni più comuni • Escherichia coli • Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae • Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae
  • 8. Popolazioni particolari • Neonato (<1settimana): Streptococcus di gruppo B ed Escherichia coli • HIV con CD4<50/mm3: CMV, MAC, TBC, Cryptococcus • Tossicodipendenti ev: Staphylococcus e soprattutto MRSA o CA-MRSA • Splenectomizzati: Streptoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Naissera meningitidis, Capnocytophaga canimorsus • Neutropenici: batteriemia da bastoncelli Gram negativi e Aspergillus
  • 9. %% segue • Viaggiatori: malaria e salmonella • Giovani adulti sani: Meningococcemia, Tifo tipo RMSF ("Rocky Mountain Spotted fever"), bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste bubbonica), Hantavirus, Influenza nuovi ceppi con o senza sovrainfezioni batteriche, Toxic Shock Syndrome da Staphylococcus o da Streptococcus
  • 10. Indizi diagnostici • Ectima gangrenosum nelle sepsi da Pseudomonas • Peteccie e porpora nella meningococcemia e nella RMSF
  • 11. Patogeni emergenti nelle infezioni nosocomiali • KPC , Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici • Acinetobacter baumannii MDR • Pseudomonas aeruginosa MDR o PR • Stenotrophomonas maltophilia resistente al cotrimoxazolo • Stafilococchi coagulasi negativi a ridotta sensibilità per Teicoplanina/Vancomicina
  • 12. Terapia parenterale • Iniziare gli antibiotici entro 1 ora dalla presentazione subito dopo aver fatto emocolture (idealmente in PS) • Copertura antibiotica empirica più ampia nei pazienti più gravi o più fragili • Nella terapia empirica vanno tenuti presenti alcuni punti: – Storia di uso di antibiotici recenti – Anamnesi di pregresse infezioni recenti – Sospetta causa della sepsi
  • 13. Copertura per Gram negativi • Imipenem 0,5-1 g ogni 6-8 ore • Meropenem 1 g ogni 6-8 ore • Ceftazidime 2 g ogni 8 ore ( in alternativa Cefotaxime 2 g ogni 6 ore, Ceftriaxone 2 g ogni 12 ore) • Piperacillina/tazobactam 4,5 g ogni 6-8 ore
  • 14. Copertura addizionale per Gram positivi • Vancomicina 15 mg/Kg ogni 12 ore – Per un soggetto di 60 Kg: 1 g ogni 12 ore oppure 2 g in infusione continua per 24 ore – Per un soggetto di 80 Kg: 2,5 g in infusione continua – Per un soggetto di 100 Kg: 3 g in infusione continua – Livelli ematici per somministrazione intermittente (prima dell'infusione): 15-20 mcg/ml – Livelli ematici per infusione continua (senza interromperla): 25-30 mcg/ml
  • 15. Eventuale aggiunta di un aminoglicoside • Gentamicina 5 mg/Kg/die • Amikacina 15 mg/Kg/die • Tobramicina 5-7 mg/Kg/die Livelli ematici al mattino ogni giorno facilmente disponibili per Genta ed Amika (1-2 mcg/ml per Genta, < 1 mcg/ml per Amika e Tobra) 5 giorni di terapia sono di solito fattibili senza tossicità renale Dosi ridotte per clearance della creatinina da 50 a 30, da 30 a 10 e inferiore a 10 ml/min
  • 16. L'uso della Colimicina • Bisogna utilizzare la nuova posologia con alte dosi di Colimicina altrimenti HPC, Acineto e Ps2udomonas diventano resistenti anche alla colistina • Dose di carico: 3,5 x peso in Kgx 2 x 30.000 = Unità di colistina colistemetato • Dose di mantenimento: 3,5 x (1,5 x clearance della creatinina) + 30 x 30.000 = Unità di colistina colistemetato da suddividere in 2 o 3 somministrazioni al dì • 3,5 mcg/ml sono il livello ematico di colimicina base da raggiungere nel sangue (dosaggio di non facile allestimento e messa a punto) • In associazione a meropenem o imipenem, rifampicina e/o rifampicina
  • 17. Nuovi antibiotici in arrivo • Associazioni con Avibactam del ceftazidime per ESBL senza ricorrere ai carbapenemici • Ceftarolina cefalosporina di 5° generazione attiva sugli MRSA • Nuovi oxazolidoni cioè derivati dal linezolid: attivi anche sui Gram positivi diventati resistenti al linezolid (Tedizolid della Cubist)
  • 18. GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! PRESENTAZIONE SCARICABILE GRATIS DA: www.slideshare.net

Editor's Notes

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