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- 1. CHIRURGIA ITALIANA 2005 - VOL. 57 N. 2 PP 199-205 199 La manometria anorettale: standardizzazione della tecnica di esecuzione DANIELE ORTOLANI, SERENA BONOMO, DANIELA BOTTURA, CRISTIANA CASTELLINI, CHIARA ZUGNI, PAOLA LOLLI Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Facolt di Medicina e Chirurgia Universit degli Studi di Verona Riassunto La manometria anorettale rappresenta lindagine di base per lo studio della funzione ano- rettale. La mancanza di una tecnica di esecuzione standard e di accordo in letteratura sul significato da attribuire ai parametri manometrici rappresentano per嘆 limiti importanti. Questo lavoro ha lo scopo di proporre uno standard nellesecuzione della manometria e di centrare lattenzione su parametri manometrici di semplice individuazione e interpretazio- ne per lo studio sistematico del paziente proctologico. Il protocollo da noi applicato si articola in 3 fasi: la profilometria con sonda a canali radia- li in estrazione continua, che meglio documenta la lunghezza del canale anale e lesatta ubicazione del punto di massima pressione, la profilometria con sonda a canali radiali in estrazione stazionaria che, non provocando contrazione riflessa dellapparato sfinteriale, permette una migliore valutazione della pressione sfinteriale a riposo e lidentificazione di onde lente e ultralente, e i test con sonda elicoidale e palloncino per la valutazione del riflesso inibitorio rettoanale e della sensibilit anorettale. Questo protocollo permette lesecuzione della manometria in meno di 30 minuti e con- sente di descrivere in circa 10 parametri di facile rilevamento e interpretazione la validit della funzione anorettale. Parole chiave: manometria anorettale, incontinenza rettale Summary Anorectal manometry: standardisation of the execution technique. D. Ortolani, S. Bonomo, D. Bottura, C. Castellini, C. Zugni, P. Lolli Anorectal manometry is the basic investigation for the study of anorectal function.The lack of a standard execution technique and of any common definition of the manometric parameters constitutes a major limitation. The aim of the present study is to propose a standard technique for performing manometry. In addition we also focus on those manometric parameters that are easily identified and interpreted for the systematic study of a proctological patient.The protocol used is organised in three phases: (i) tests with a radial channel probe with continuous extrac- tion, which provide information on the length of the anal canal and on the precise site of max- imum pressure; (ii) tests with a radial channel probe with stationary extraction, which does not Corrispondenza a: Dott. Daniele Ortolani - Via Rotaliana, 19 - 38016 Mezzocorona (Trento). 199-206_Ortolani 28-04-2005 9:47 Pagina 199
- 2. 200 LA MANOMETRIA ANORETTALE: STANDARDIZZAZIONE DELLA TECNICA DI ESECUZIONE coinvolgenti il retto e da prolasso rettale sanguinante. Lindagine va assolutamente evitata in caso di recenti interventi di chirurgia anorettale. Il paziente non deve necessariamente sospendere lassunzione di farmaci, ma in questo caso il referto deve riportare la terapia in atto per permettere linter- pretazione dei dati ottenuti in funzione degli effetti Introduzione Un lavoro di Rao1 pubblicato nel 1997 ha dimo- strato che la manometria anorettale fornisce informa- zioni aggiuntive a quelle offerte dalla clinica nell88% dei pazienti e che nel 76% dei casi queste nuove acquisizioni portano a unottimizzazione delliter diagnostico-terapeutico. Le patologie nella quali 竪 stata dimostrata limpor- tanza dellesecuzione della manometria anorettale sono: ragade anale2-8 , emorroidi9-12 , fistole anali, incon- tinenza13-20 , stipsi21,22 , morbo di Hirschsprung23 , peri- neo discendente24 e prolasso rettale25-30 . Particolar- mente utile 竪 anche la manometria preoperatoria in previsione di proctocolectomia restaurativa, resezione colica con anastomosi colorettale bassa o coloanale31 . La metodica presenta tuttavia alcuni limiti tra i quali vanno segnalati la mancanza di una standardiz- zazione nella tecnica di esecuzione, lassenza di una nomenclatura univoca dei parametri misurati e la mancanza di un largo accordo sul loro significato dia- gnostico e prognostico. Scopo di questo lavoro 竪 quello di proporre il pro- tocollo di esecuzione dellesame e di individuare i parametri manometrici di semplice identificazione per lo studio del paziente proctologico. Note tecniche La preparazione intestinale 竪 opzionale. Ai pazienti viene chiesto di evacuare prima dellesecuzione del test che deve essere preceduto da unesplorazione rettale. Se questa evidenziasse la presenza di feci in ampolla che potrebbero alterare i risultati dellesame deve esse- re eseguito un clistere per favorirne lo svuotamento. La manometria non deve per嘆 essere eseguita prima che siano trascorsi almeno 30 minuti dallesecuzione del clistere. Estrema cautela nellesecuzione dellindagine va posta nei pazienti affetti da ragadi in fase acuta parti- colarmente dolenti, da malattie infiammatorie croniche involve reflex contraction of the sphincter apparatus and therefore permits better evaluation of sphincter pressure when the muscles are relaxed as well as the identification of slow and ultra- slow waves; (iii) tests with a helicoidal probe and a balloon for the evaluation of the anorectal inhibitory reflex and of anorectal sensitivity. Using this protocol it is possible to perform manometry in less than 30 minutes and to define the importance of anorectal function with approximately 10 parameters which are easily identified and interpreted. Key words: anorectal manometry, faecal incontinence Chir Ital 2005; 57, 2: 199-205 Fig. 1. Esempio di tracciato ottenuto con profilometria ese- guita con sonda a 8 canali radiali in estrazione continua. riconoscibile il punto di massima pressione a circa 2 cm dallorifizio anale. 199-206_Ortolani 28-04-2005 9:47 Pagina 200
- 3. CHIRURGIA ITALIANA 2005 - VOL. 57 N. 2 PP 199-205 201 che determinati principi attivi possono avere sulla motilit e sulla sensibilit intestinale. Il paziente viene quindi invitato a mettersi disteso in posizione laterale sul fianco sinistro con le cosce flesse a 90属 sul bacino e le gambe flesse sulle cosce. Si pro- cede quindi con linserimento della sonda opportuna- mente lubrificata, avendo cura che il lubrificante non occluda gli orifizi di sbocco nei sistemi idraulici.Vanno evitati preparati di associazione con anestetici locali che potrebbero alterare i test di sensibilit. La sonda 竪 generalmente fornita di un segno di repere che permette di identificare i dati ottenuti da ogni canale con il quadrante del lume corrispondente. I tempi dellesame sono 3: la profilometria con sonda radiale in estrazione continua, la profilometria con sonda radiale in estrazione stazionaria, la valuta- zione del RIRA (Riflesso Inibitore Retto-Anale) e della sensibilit anorettale. La profilometria con sonda radiale in estrazione continua 竪 effettuata con una sonda flessibile a otto canali perfusi ad acqua i cui orifizi sono disposti cir- conferenzialmente alla stessa altezza. Vengono oggi sconsigliate sonde con trasduttore a palloncino (son- da di Shuster) per il loro elevato diametro e per lim- possibilit di registrare separatamente le pressioni e le sonde rigide in quanto possono distorcere il profilo pressorio accentuando differenze radiali. Il paziente 竪 invitato a rimanere rilassato, la sonda viene introdotta nellano per 8 cm e collegata alle- strattore. Questo dispositivo permette lo scorrimento verso lesterno della sonda a una velocit costante impostata dalloperatore. Ogni estrazione 竪 definita corsa. La velocit consigliata 竪 0.5 cm/s. Per consi- derare valida una corsa per la registrazione dei dati e la loro elaborazione informatica bisogna fare atten- zione che la corsa stessa inizi allinterno del retto (valori pressori inferiori a 20 mmHg) e che termini appena oltre lorifizio anale, dove la pressione si 竪 appena azzerata su tutti i canali. I dati vengono ela- borati dalla media di almeno 3 corse valide. La profilometria con sonda radiale in estrazione stazionaria si esegue con la stessa sonda della profilo- metria in estrazione continua, ma registrando i valori pressori ottenuti mantenendo la sonda ferma a una Fig. 2. Immagine composta da tracciati ottenuti con profilometria eseguita con sonda a 8 canali radiali in estrazione stazio- naria. Sono riportati i tracciati registrati a 5, 4, 3, 2, 1, 0.5 cm dallorifizio anale. 199-206_Ortolani 28-04-2005 9:47 Pagina 201
- 4. 202 LA MANOMETRIA ANORETTALE: STANDARDIZZAZIONE DELLA TECNICA DI ESECUZIONE palloncino venga a trovarsi in corrispondenza dellam- polla rettale e si procede con linsufflazione di 20 ml di aria seguita dallo svuotamento completo. Si ripete la sequenza con volumi crescenti di insufflazione ogni volta di 20 ml fino a quando il paziente non 竪 pi湛 in grado di tollerare la manovra e comunque non oltre- passando mai i 250 ml. Viene chiesto al paziente di riferire i volumi ai quali avverte la prima sensazione, il desiderio stabile di defecare e un fastidio o dolore tale da richiede linterruzione dellesame. I parametri manometrici essenziali ottenuti dalla pro- filometria con sonda radiale in estrazione continua sono: Lunghezza del canale anale (LCA). definita come la distanza tra il punto in cui si misura la pressione atmosferica, alluscita del canale anale, e il margine prossimale del canale anale con sfintere a riposo, individuato dal punto in cui i valori pressori restano stabilmente al di sopra di 20 mmHg. Riteniamo che la LCA sia misurata pi湛 accuratamente tramite le- strazione continua, nonostante questa determini una contrazione riflessa degli sfinteri che tende a sovrastimarla. Al contrario lestrazione stazionaria comporta la sottostima della LCA. Per ridurre il mar- gine di errore sarebbe necessario accorciare la distanza tra gli step, ma la metodica diviene inattua- bile con step inferiori ai 5 mm. Punto di massima pressione. definito come la distanza dallorifizio anale alla quale, con sfintere a riposo, si registra il tono basale sfinteriale massi- mo (TBSM). Il TBSM 竪 il pi湛 alto dei valori ricava- to facendo la media delle pressioni registrate da tutti i canali a una determinata altezza. I parametri manometrici essenziali ottenuti dalla profilometria con sonda radiale in estrazione stazio- naria sono: Tono basale sfinteriale massimo stabile (TBSMS) o pressione massima media stabile. definito come il pi湛 alto dei valori ricavato facendo la media del- le pressioni registrate da tutti i canali di un deter- minato step. un importante indizio della funzio- nalit sfinteriale, in particolare modo della conti- nenza. Il suo impiego nel referto 竪 da preferire al TBSM in quanto lo scorrimento della sonda nella- noretto causa una contrazione riflessa dellappa- rato sfinteriale la cui entit non 竪 prevedibile. Presenza di onde lente e/o ultralente. Le onde lente sono fluttuazioni con frequenze da 6 a 20 cicli al minuto e ampiezze tra i 5 e i 15 cmH2O (3.7-11 mmHg). Le onde ultralente hanno frequenze com- prese tra 1 e 0.5 cicli al minuto e variazioni in ampiezza fra i 30 e i 100 cmH2O32 (22.1-73.5 mmHg). Il loro rilievo 竪 pi湛 frequente in corrispon- denza del punto di massima pressione. stata determinata altezza dallorifizio anale. La prima misurazione deve essere condotta a 6 cm, la sonda verr poi estratta di 5 mm alla volta, fino a estrazione completa, e a ogni step viene valutata la pressione a riposo. La durata della registrazione a ogni step deve essere sufficiente a rilevare, se presenti, le onde ultra- lente e deve essere protratta quindi per almeno 30 secondi. Dopo il passaggio da uno step al successivo si osserva spesso sul tracciato un transitorio aumento delle pressioni in risposta al movimento della sonda lungo il canale anale. La misurazione successiva potr iniziare solo dopo il ritorno al valore basale. Il livello al quale la media dei valori registrati da ogni canale 竪 massimo 竪 detto punto di massima pres- sione. Il test prosegue riportando la sonda a questo livello ed effettuando tre registrazioni in contrazione e durante ponzamento. La valutazione del RIRA e della sensibilit anoret- tale viene riservata ai pazienti affetti da stipsi, inconti- nenza, prolasso rettale e malattie infiammatorie che coinvolgono il retto. Questa fase della manometria 竪 condotta con una sonda a canali elicoidali i cui orifi- zi sono disposti a 5 mm luno dallaltro lungo la son- da a esplorare tutti i quadranti del canale anale a dif- ferenti altezze. Sulla sonda viene montato un pallon- cino che pu嘆 essere riempito di aria e svuotato trami- te un apposito canale. Lo strumento viene inserito per 5 cm in modo che il Fig. 3. Tracciati ottenuti con sonda a canali elicoidali a 3.5, 3, 2.5, 2 cm dallorifizio anale che documentano levoca- zione del RIRA dopo riempimento del palloncino posizio- nato in ampolla rettale con 20 ml di aria. 3,5 cm 3 cm 2,5 cm 2 cm 199-206_Ortolani 28-04-2005 9:47 Pagina 202
- 5. CHIRURGIA ITALIANA 2005 - VOL. 57 N. 2 PP 199-205 203 dimostrata unassociazione tra presenza di queste onde e ipertono sfinteriale: sono infatti presenti nel 67-80% dei pazienti con ragade anale e solo nel 5% dei pazienti con normotono32 . Tono di contrazione sfinteriale (TCS). la media delle pressioni registrate dai canali con la sonda fer- ma nel punto di massima pressione chiedendo al paziente di contrarre come per trattenere le feci. Durata della contrazione volontaria. il tempo, espresso in secondi, che intercorre tra linizio del- la contrazione e il ritorno alla pressione basale. Modificazioni pressorie durante il ponzamento. Vengono annotate le modificazioni del tracciato che si ottengono chiedendo al paziente di spingere come per andare di corpo. Va refertato se le pressioni han- no una fisiologica riduzione, se rimangono invariate o se si osserva un aumento paradosso. Dalla valutazione del RIRA e della sensibilit si ottengono i seguenti parametri: Presenza del RIRA. Il RIRA viene considerato pre- sente se in seguito a riempimento del palloncino posto nel retto si assiste a una riduzione di almeno il 20% della pressione basale nel canale anale. Va refertato il volume al quale si ha la comparsa del RIRA o la sua eventuale assenza. Volume soglia della sensibilit. il volume di riempimento del palloncino al quale il paziente riferisce la prima sensazione. Volume soglia del desiderio stabile di defecare. il volume di riempimento del palloncino al quale il paziente riferisce la comparsa di un desiderio di defecare che permane per almeno 15 secondi. Massimo volume tollerato. il volume di riempi- mento del palloncino al quale 竪 necessario inter- rompere lesame per la comparsa di dolore o di discomfort non tollerabile dal paziente. Non biso- gna comunque superare il volume di 250 ml. Ogni esame manometrico si conclude con la ste- sura del referto che deve riportare: data, operatore; anagrafica del paziente; motivo dellindagine; anamnesi chirurgica e farmacologica; LCA (mm); punto di massima pressione (mm); TBSMS (mmHg); eventuale presenza di onde lente e/o ultralente; TCS (mmHg); durata della contrazione volontaria (secondi); modificazioni pressorie durante il ponzamento (riduzione/nessuna modificazione/aumento para- dosso); volume di comparsa del RIRA (ml)/assenza del RIRA; volume soglia della sensibilit (ml); volume soglia del desiderio stabile di defecare (ml); massimo volume tollerato (ml). Discussione Conoscere le condizioni funzionali preoperatorie dellanoretto pu嘆 aiutare il chirurgo a scegliere e modulare lintervento. Questo 竪 importante soprattut- to quando si tratta un caso di patologia benigna, ove allintervento chirurgico non devono assolutamente far seguito complicanze che possano essere ancor pi湛 invalidanti della patologia di base. Lesecuzione sistematica della manometria prima di interventi proctologici permette di ridurre al mini- mo le complicanze funzionali postoperatorie e rap- presenta inoltre una garanzia medico-legale per lo- peratore, documentando eventuali anomalie preesi- stenti allintervento. Abbiamo gi ricordato la mancanza di accordo sul- lutilit clinica dei parametri misurati e sui test da ese- guire. Dai test descritti possono essere estrapolati altri parametri quali la pressione residua durante ponza- mento, la durata del RIRA, la soglia oltre la quale non aumenta lampiezza del RIRA, lindice di asimmetria e il volume pressorio. In letteratura vengono inoltre ripor- tate numerose altre indagini da abbinare ai test propo- sti, come la valutazione del riflesso della tosse, la misu- razione della compliance e il vettogramma. Riteniamo che la loro complessit debba limitarne luso allo studio dei pazienti con alterazioni maggiori della funzione anorettale. Lutilit della manometria anche nella pratica proctologica pi湛 frequente (trattamento di emorroidi, ragadi, fistole) fa s狸 che questa indagine debba rag- giungere una diffusione capillare e per questo debba presentarsi come un esame di facile e breve esecuzio- ne con risultati sintetici e chiari. Il protocollo proposto richiede un tempo di esecu- zione di circa 30 minuti e permette di descrivere in circa 10 parametri la validit della sensibilit anoret- tale e lintegrit della funzione sfinteriale e della coor- dinazione da parte del sistema nervoso di tutti i mec- canismi di continenza e defecazione. 199-206_Ortolani 28-04-2005 9:47 Pagina 203
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- 8. UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE Facolt di Medicina e Chirurgia 束A.Gemelli損 - Roma Dipartimento di Medicina Cardiovascolare Unit Operativa di Chirurgia Vascolare CORSI DI AGGIORNAMENTO TEORICO-PRATICO LA CHIRURGIA VIDEOASSISTITA DELLINSUFFICIENZA VENOSA CRONICA 6-7 giugno 2005 Direttore Prof. Gregorio CINA Il Corso 竪 rivolto a Specializzandi e Specialisti in Chirurgia Vascolare o in Chirurgia Generale interessati alla Chirurgia miniinvasiva videoassistita (SEPS) dellinsuffi- cienza venosa cronica severa degli arti inferiori. Al corso sono stati assegnati 15 (quindici) crediti ECM Segreteria Organizzativa: Servizio Formazione Permanente. Ufficio Congressi. Sig.ra Simonetta Salomone Tel. 06/30154886 Fax 06/3055397 e-mail: salomone.congressi@rm.unicatt.it Segreteria scientifica Dott. Alessandro Fiorentino 3475260975 199-206_Ortolani 28-04-2005 9:47 Pagina 206