2. Sağlık
Sigortası
Sağlık sigortası, sigortalıların sigorta süresi içerisinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları
halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik
tazminatları, sigorta genel şartları, varsa özel şartlar
çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eden bir
sigorta türüdür.
Sağlık sigortası, insan hayatının bir unsuru olması nedeniyle
hayat sigortası grubu içerisinde gibi düşünülmektedir. Oysa
sağlık sigortası bir hayat dışı (elementer) sigortadır.
3. Teminat
Kapsamı
Özel sağlık sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır.
Bunlardan ilki “Yatarak Tedavi Teminatı” ikincisi ise “Ayakta
Tedavi Teminatıdır.”
Yatarak tedavi teminatı, ameliyatlı ya da ameliyatsız, hastanede
yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış ve çıkış dönemi
içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve
zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi
gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve
ambulans giderlerini karşılar.
4. Teminat
Kapsamı
Ayakta tedavi teminatı ise doktor, muayene, teşhis yöntemleri
(MR, tomografi, laboratuar tetkikleri gibi), küçük
müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini
kapsamaktadır.
Ayrıca bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim
ödemek koşulu ile gözlük (cam,çerçeve,lens) ve dişin
kapsandığı üçüncü bir teminat grubu da vardır.
Madde 1- Sağlık sigortası, sigortalıların, sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları
halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik
tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde,
poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.
5. Teminat
Dışı
Kalan
Haller
Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta
süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmaları teminat dışında kalır.
• Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan,
ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
• Suç işlemek veya suç işlemeye teşebbüs,
• Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali
haricinde, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye
maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
• Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması,
• Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
6. Teminat
Dışı
Kalan
Haller
• Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah
kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin
açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj
• Terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda
oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak
amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler
sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme,
bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün
zararlar
• Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana
gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile
• Poliçe özel şartlarında düzenlenecek diğer teminat dışı
haller
7. Sağlık
Sigortası
Madde 3- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.
Madde 4- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri
olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye
saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de
sona erer.
8. Sağlık
Sigortası
Madde 5- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak
kabul etmiştir.
Sigorta ettiren/sigortalı kendisine sorulan sorulara doğru cevap
vermek ve rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan
kendisince bilinenleri beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta
ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse,
sigortacı sözleşmeyi yapmayabilir, 1 ay içinde sözleşmeden
cayabilir veya riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı
ödemez.
9. Sağlık
Sigortası
Madde 6- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar
değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu
sigortacıya ihbarla yükümlüdür.
10. Sağlık
Sigortası
Madde 7- Sigorta ücretinin tamamı veya taksitle ödenmesi
kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve
kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde nakden ödenir.
11. Sağlık
Sigortası
Madde 8-
A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği
veya haber verme imkanına sahip oldukları tarihten itibaren 8
gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya
hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca
tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile
bunun olası sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya
göndermekle yükümlüdür.
12. Sağlık
Sigortası
B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
- Kaza veya hastalığın meydana gelmesinin hemen ardından
tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için
gereken önlemlerin alınması şarttır.
- Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve
sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını sahip olup, bu
muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
- Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının
hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını
doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
13. Sağlık
Sigortası
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a-) Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar
kaybolur.
b-) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza
ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan
kısımdan sorumlu olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu
ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane
masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından
şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya
hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde
teslim etmekle yükümlüdür.
14. Sağlık
Sigortası
Sigortalılara ilk yıl kimi hastalıklara yönelik bekleme süreleri
uygulanmaktadır. Sigortalılara, bazı hastalık ve rahatsızlıklara
ilişkin ilk 12 ay herhangi bir ödeme yapılmamaktadır. Bu
hastalıklara örnek olarak; sigortalının varlığından haberdar
olmadığı, gelişim süreci açısından poliçe öncesine dayanan
rahatsızlıklar, bademcik, kronik böbrek rahatsızlıkları ve
diyaliz, organ nakli (kaza hariç) verilebilir.
15. Limitli ve
Limitsiz
Teminat
Sigorta şirketi tarafından verilen teminatlar için uygulanan
tarife sistemini ifade etmektedir.
Limitli Teminat; genellikle sigorta şirketi tarafından uygulanan
muafiyetleri kapsamaktadır. Sigortalı tarafından yapılan
harcamaların belli bir oranına ya da meblağına sigortalının da
katılmasını ifade etmektedir. Genellikle ayakta tedavilerde ve
anlaşmasız hastanelerde kullanılan tedavilerde
uygulanmaktadır. Anlaşmasız kuruluşlarda acil durumlarda
harcamaların %100’ünü, acil olmayan durumlarda
harcamaların %80’ini sigortalı şirketi, %20’lik kısmını
sigortalının kendisi karşılamaktadır.
16. Limitli ve
Limitsiz
Teminat
Limitsiz Teminat; sigortalı tarafından harcamaların
belgelenmesi kaydıyla, tamamının sigorta şirketi tarafından
kabul edildiğini ifade etmektedir. Özellikle yatarak hastane
tedavisi için verilen teminat türüdür. Yurt içinde anlaşmalı
kuruluşlarda her durumda harcamaların %100’ü sigorta şirketi
tarafından ödenmektedir.
17. Teminat
Türleri
Sağlık sigortalarında farklı işleve göre çeşitli sigorta ürünleri
ve bu ürünler içinde çeşitli ana ve ek teminatlar bulunmaktadır.
Uygulamada karşılaştığımız teminat türleri şunlardır:
• Ayakta Tedavi Teminatı
• Yatarak Tedavi Teminatı
• Gündelik Tazminat Teminatı
• Ameliyat (Cerrahi) Tazminat Teminatı
• Uzun Süreli Sağlık Sigortası Teminatı
• Tehlikeli Hastalıklar Teminatı
