�ݺ�ߣ

Phần phụ thai
Bánh nhau
Nước ối
Dây rốn
M.COLLET, 2018

Siêu âm bánh nhau
hinhanhykhoa.com

Siêu âm bánh nhau
• Hình ảnh bình thường
– Cấu trúc
– Các chỉ số sinh trắc
– Vị trí bám của bánh nhau
• Hình ảnh bệnh lý
– Bất thường cấu trúc
– Bất thường vị trí
– Bất thường các chỉ số sinh trắc
– Bất thường đặc điểm hình thái

Cấu trúc nhau thai bình thường
• Cấu trúc hình bán nguyệt, hồi âm trung bình và đồng
nhất, mẫu hồi âm hạt mịn, kế cận với thành tử cung
• Xác định rõ từ tuần thứ 11
Nhau

Cấu trúc nhau thai
màng đáy
màng đệm
Có ba ��ần riêng biệt

Màng đáy của nhau
Hay còn gọi là mặt mẹ
– Đôi khi khó phân biệt với lớp cơ vào giai đoạn đầu thai
nghén (Cần điều chỉnh gain)
Cơ tử cung
Màng đáy

• Bình thường, màng đáy luôn được phân
tách với lớp cơ tử cung bởi khoảng màng
đệm-màng rụng
Xoang tĩnh mạch trong khoảng màng đệm-màng rụng
Nếu không thấy: cần nghĩ đến nhau cài răng ��ược

• Sự xuất hiện của các lắng đọng dạng sợi huyết (Vùng
tăng âm không có bóng lưng sau) thường thấy từ
tuần thai thứ 32-33 mà không phải là bệnh lý nếu
chúng chỉ có đơn độc

Màng đệm của bánh nhau
• Được tạo thành bởi màng ối, màng đệm và lớp tế
bào nuôi trung gian
• Được nâng lên bởi các mạch máu đi ra từ màng
đệm

Bờ liên tục, đều, tăng âm nhiều hoặc ít
hinhanhykhoa.com

Khảo sát chỗ bám của dây rốn
bám trung tâm bám cạnh trung tâm

Mô nhau thai
Vùng đồng âm, lốm đốm, nhiều lớp
Cấu trúc của nhau phát triển trong quá trình mang thai, chú ý
phân độ bánh nhau (theo phân độ của Grannum, 1979)
P
18 SA 22 SA
hinhanhykhoa.com

Phân độ Grannum
Grade 0 Grade 1
Grade 2 Grade 3

Phân độ của Grannum
• Cách phân độ này không có lợi ích về mặt lâm
sàng vì nó không tương quan với :
– Chức năng của bánh nhau
– Các tổn thương mô học có thể quan sát được trên
xét nghiệm giải phẫu bệnh
hinhanhykhoa.com

Các chỉ số sinh trắc của bánh nhau

Các chỉ số sinh trắc của bánh nhau
• Bề dày bánh nhau
– Tăng theo tuổi thai
– Với bề dày tối đa lúc đủ tháng là 45 mm
hinhanhykhoa.com

Vị trí nhau
• Bám đáy
• Bám mặt trước
• Bám mặt sau
• Bám mặt bên phải hoặc trái
hinhanhykhoa.com

Hội nghị quốc gia về siêu âm sản phụ khoa
Tháng 7 2016
• Mặt cắt sagital Lỗ trong cổ tử cung– mép dưới
bánh nhau
Vị trí bánh nhau bám là bình thường nếu khoảng cách này ≥ 4 cm

Vị trí bánh nhau
• Khoảng cách mép dưới bánh nhau và lỗ trong
cổ tử cung < 4cm :
– Trong quý II chỉ kết luận nhau bám thấp khi đo
khoảng cách giữa mép dưới bánh nhau và lỗ trong
cổ tử cung như khuyến cáo (CNEOF 2016)
• 40% bánh nhau bám thấp vào đầu thai kỳ, 4% lúc thai
đủ tháng
hinhanhykhoa.com

Vị trí bánh nhau
• Khoảng cách giữa mép dưới bánh nhau và lỗ
trong cổ tử cung < 4cm :
– Trong quý III thai kỳ mới kết luận nhau tiền đạo
• Bám thấp (bên)
• Bám mép
• Bán trung tâm
• Trung tâm

• Bốn thể bất thường:
– Bất thường cấu trúc
– Bất thường vị trí
– Bất thường các chỉ số sinh trắc
– Bất thường đặc điểm hình thái
Bất thường nhau thai

• Có thể liên quan:
– Lớp màng đệm
– Nhu mô nhau
– Lớp màng đáy
Các bất thường về cấu trúc

Các tổn thương của lớp màng đệm
• Tổn thương dưới màng ối
– Nang
– Khối máu tụ
– Phình mạch máu
• Tổn thương dưới màng
đệm Ối
Màng đệm
Tế bào nuôi trung gian

Nang dưới màng ối
• Là những cấu trúc dạng nang, một hoặc nhiều nang,
đường kính từ vài mm đến vài cm, chứa dịch vàng
chanh, nằm trong lớp biểu mô màng ối
Mũi tên màu đen: Nang dưới màng ối

• Trên siêu âm, những cấu trúc này luôn trống âm, kích
thước thay đổi, giới hạn bởi một màng mỏng (màng
ối), lồi nhiều hay ít vào trong khoang ối
Nhau
Dây rốn
K
1
Nhau
1 : Nang dưới màng ối

• Khi xuất hiện đơn độc, các nang này không ảnh
hưởng đến quá trình phát triển của thai và
thường biến mất trong thai kỳ
• Khi có nhiều nang với kích thước lớn, kèm nang
trong bánh nhau, chúng có thể là nguyên nhân
khiến thai chậm phát triển.

Đa nang dưới màng ối
Nhau thai
K
K
K : Các nang

Nang dưới màng ối: mũi tên đỏ
Tụ máu: mũi tên vàng trên siêu âm, mũi tên trắng trên giải phẫu bệnh
Liên quan tụ máu dưới màng ối

• Chứa máu thai nhi và nằm cạnh dây rốn.
• Đó là kết quả của
– Vỡ các mạch máu đi ra từ màng đệm
Khối máu tụ dưới màng ối
hinhanhykhoa.com

Các mạch máu đi ra từ màng đệm giãn ngoằn ngoèo
Phình mạch máu đi ra từ màng đệm
Gợi ý một dị sản trung mô của nhau thai

Tổn thương dưới màng đệm
• Nang lớp đơn bào nuôi (kytes cytotrophoblastiques)
• Tụ máu dưới màng đệm
• Huyết khối dưới màng đệm
• Vôi hóa dưới màng đệm
• Khoang vô nhung mao hay hồ máu mẹ

Nang lớp đơn bào nuôi
• Nang đơn độc, không phải bệnh lý

• Đa nang và kích thước lớn, có thể dẫn đến
kém phát triển thai nhi

• Chứa máu thai nhi và thường nằm cạnh dây rốn
• Là hậu quả của:
– vỡ mạch máu đi ra từ màng đệm
– Trong một số trường hợp hiếm có thể là hậu quả
của tụ máu trong màng đệm vỡ vào khoang dưới
màng ối.
Tụ máu dưới màng đệm

Huyết khối dưới màng đệm
• Về đại thể:
– Huyết khối đẩy lồi phía dưới màng đệm vừa phải
và tạo ra một vùng có màu trắng. Ở lát cắt này, nó
là dải rộng màu be (beige), nhiều lớp phân cách
màng đệm với các nhung mao.
Vùng huyết khối
Mô nhau thai bình thường

• Về phương diện siêu âm
– Nhau thai thường xuất hiện với hình ảnh tăng độ
dày khi có huyết khối.
– Có tính chất hồi âm không đồng nhất với một dải
tương đối tăng âm hơn ở dưới màng đệm so với
mô nhau thai bình thường bên cạnh.

Huyết khối dưới màng đệm và nang dưới màng ối
K
Nhau thai
Dải dưới màng đệm có hồi âm

Gây tử vong thai nhi trong tử cung

Vôi hóa dưới màng đệm

Hồ « vô nhung mao » dưới màng đệm
Hay hồ máu mẹ:
khuyết trống âm dưới màng đệm tương đối lan rộng với
sự có mặt của chuyển động dòng chảy xoáy bên trong.

Tổn thương trong bánh nhau
• Các tổn thương hình khuyết trong bánh nhau
• Các khối u của bánh nhau.
• Vôi hóa bánh nhau.

Tổn thương dạng hình khuyết trong bánh nhau
• Đọc kết quả siêu âm
– Vùng rỗng âm trong bánh nhau
• Các tổn thương thực thể khác nhau
– Quý một/ hai hoặc ba của thai kỳ
• Đặc điểm của các ổ khuyết
– Số lượng, hình dạng, kích thước, vị trí, tính chất
tưới máu hoặc không.

• Ở quý đầu thai kỳ
– Chửa trứng bán ��ần
– Loạn sản trung biểu mô nhau thai
– Rau cài răng ��ược
– Nang vi nhung mao
Tổn thương dạng hình khuyết trong bánh nhau

Bánh nhau phì đại và có nhiều hốc bên trong
Thai hiện diện thường kém phát triển và đôi khi có dị dạng.
Chửa trứng bán ��ần hay hội chứng
tam bội thể

Bánh nhau hình khuyết bên trong có các hốc lớn.
Vị trí các ổ khuyết gần màng đệm
Hình thái thai nhi bình thường
Nhiễm sắc thể thai bình thường
B. BOQUET
DIU Echographie 2009-2010
Université Paris V
Loạn sản trung mô nhau thai

Theo dõi cá thể tuần thứ 11
Ổ khuyết lớn dạng đục lỗ, tiền sử mổ lấy thai
Rau cài răng ��ược

Nang vi nhung mao
• Cấu trúc trống âm đơn ổ với bờ rõ
14 SA

Nang vi nhung mao
• Ý nghĩa còn đang bàn cãi ?
– Tổn thương đa ổ gợi ý bất thường bộ nhiễm sắc thể (3
NST 13, tam bội thể)
– Bàn đến hội chứng Beckwith-Wiedemann
– Nang vi nhung thông thường không có ý nghĩa bệnh lý.
Avis CPDPN ?

Quý II và III thai kỳ
Hồ máu mẹ hay khoang vô nhung mao.
Huyết khối gian nhung mao
Nhồi máu nhau thai
Ổ khuyết bánh nhau và nhau cài răng ��ược.
Loạn sản trung biểu mô nhau thai.
Ổ khuyết trung tâm lá mầm

Về mặt đại thể chúng tạo nên « một lỗ khuyết» trong mô nhau
thai không có huyết khối.
Định nghĩa về siêu âm vẫn giữ lại như đã được Jauniaux đưa ra
vào năm 1990
– Khoảng trống âm, đường kính lớn nhất trên 10mm với sự chuyển động
dòng chảy xoáy bên trong tương đối chậm, tương ứng với dòng xoáy
của tĩnh mạch
– Mô nhau thai xung quanh có hồi âm bình thường.
– Hình dạng của các hồ máu này có thể biến đổi do tư thế của mẹ và các
cơn go tử cung .
Khoảng vô nhung mao (hồ máu)

Hồ máu

Thường gặp trong y văn
– 2,2% tới 42,3%
Trong đa số trường hợp, các hồ máu này không
có ý nghĩa bệnh lý.
– Thai kém phát triển
- xuất hiện sớm các hồ máu (< 25 tuần)
- Số lượng nhiều (> 3 )
- kích thước lớn (> 2 cm)
Khoảng vô nhung mao (hồ máu)

• Ổ khuyết rỗng âm tròn, bờ rõ, bên trong không có
bất cứ dòng chảy nào và không thay đổi mô vi nhung
mao ngoại vi.
• Thấy trong 10% bánh nhau đúng tháng
K

• Tổn thương hình tròn, là hậu quả của vấn đề
đông máu tại chỗ.
• Nằm trong buồng gian vi nhung mao
• Thành ��ần về mặt vi thể là các tầng huyết
khối, tròn và hình liềm, chèn đẩy các vi nhung
mao nhau thai ra ngoại vi
• Huyết khối mới có màu nâu sau đó trở nên
nhạt dần.

• Phương diện siêu âm:
– Tổn thương tròn, rỗng âm, từ 1-3 cm, bao quanh
bởi vòng halo tăng âm, nằm trong khối nhau.

Tiên lượng
– Số lượng nhiều và kèm các tổn thương nhồi máu
có thể gây thai kém phát triển

Hậu quả của việc ngừng tuần hoàn của một hay nhiều động
mạch tử cung nhau thai (thiếu tưới máu nhu mô nhung tương
ứng)
Vùng thiếu tưới máu có giới hạn rõ, hình tròn hay gần tam giác
có đáy phía tiếp xúc màng đáy bánh nhau
Phát hiện trong trường hợp mẹ có các bệnh lý mạch máu

Về phương diện siêu âm:
– Vùng có giới hạn tương đối rõ, tròn hay gần như
hình tam giác, giảm âm, kinh điển có hình neo
bám vào màng đáy bánh nhau
– Về nguyên tắc màng đệm không bao giờ bị tổn
thương
– Kích cỡ thay đổi, thường có đường kính từ 1-2 cm

Với điểm neo bám vào màng đáy
Cliché Dr C HUISSOUD (Lyon)

Loạn sản trung mô bánh nhau
Nhóm tổn thương thực thể của nhau thai
– Vẫn còn ít được biết
– Hay nhầm lẫn với chửa trứng bán ��ần
Kèm theo (Jauniaux năm 1997)
– Phì đại nhau thai
– Biến đổi mô trung biểu mô
(nang thân nhung mao)
– Các bất thường của mạch máu ở màng đệm, thân nhung
mao, nhung mao trung gian và nhung mao tận cùng.
– Tần suất : 0,5 - 1/ 1000

Về hình ảnh các hốc nhỏ của bánh nhau
Chẩn đoán trước sinh
14 SA
Hình thái thai nhi bình thường
NST bình thường
Cliché Docteur BOQUET ( DIU échographie 2009-2010, Université Paris V

Nhau thai tăng thể tích kèm hiện diện các ổ khuyết
trống âm và vô mạch
Ban đầu hiện diện trong ��ần giữa
bề dày nhau thai
Các ổ khuyết tiến gần lại đến
màng đệm

Các hình ảnh khác có thể gặp
Kyste
Ổ khuyết kích thước lớn Nang dưới màng đệm hai thùy

Tăng tưới máu quá mức (sau tháng thứ 5)
Phình mạch máu đi ra từ màng đệm, mạch máu giãn và ngoằn ngoèo

Hình ảnh các hốc nhỏ của nhau thai và vôi hóa dưới
màng đệm.

Về mặt đại thể
– Phì đại bánh nhau > 95 bách phân vị
– Các mạch máu đi ra từ màng đệm giãn ngoằn ngoèo kèm
phình mạch
– Các hốc nhỏ trong nhu mô
Về mặt vi thể
– Phù nhung mao
– Biến đổi u mạch màng đệm
– Không có sự tăng sinh của nguyên bào nuôi
Các tiêu chuẩn giải phẫu bệnh

Loạn sản trung mô bánh nhau
Tiên lượng:
– Tiến triển bình thường của thai nghén
– Đe dọa sinh non
– Tiền sản giật
– Thai chậm phát triển trong tử cung
– Thai tử vong trong tử cung
– Hội chứng wiedemann-Beckwith
(16 - 30% trường hợp)

Hội chứng Wiedemann-Beckwith
Các tiêu chuẩn chính
– Tật lưỡi to
– Chứng khổng lồ (cân nặng thai > 90 bách phân vị)
– Khiếm khuyết thành bụng

Hội chứng Wiedemann-Beckwith
1 / 13 000 các trẻ sinh ra
Nguy cơ hạ đường huyết nặng ở trẻ sơ sinh
(40%)
Có khuynh hướng phát triển các khối u phôi
thai khi trẻ còn nhỏ (7%) (U Wilms, u nguyên bào gan,
u nguyên bào thần kinh, sarcome cơ vân)

U bánh nhau
• U mạch màng đệm bánh nhau
• Bệnh nguyên bào nuôi
• U quái bánh nhau
• U xơ bánh nhau
• Di căn bánh nhau

U mạch màng đệm bánh nhau
• U mạch máu do tăng sinh bất thường các mạch máu nhung
mao tạo ra một mạng lưới kết nối động mạch tĩnh mạch
trong nhau thai
• Tần suất:
– 1% nghiên cứu nhau thai vi thể thực hiện một cách hệ thống
– 10% thấy được trên đại thể và do đó có thể phát hiện trên
siêu âm
– Các u máu màng đệm > 4 cm hiếm hơn (1/3500 đến 1/20000
cas sinh nhưng luôn luôn đáng ngại vì thường gây ra các biến
chứng mẹ con.

• Là dạng thường gặp (66% trường hợp)
– U đơn độc và biểu hiện dưới dạng một nốt tròn
hay hình oval, màu đỏ đậm
– Kích thước từ 1 tới 4 cm và ít nhiều lồi ra ngoại vi
ở mặt hướng về thai nhi của bánh nhau.
– Thường gặp có bao xơ
U mạch máu chung

• Khối tròn hay oval chu vi rõ, vị trí thường dưới
màng đệm, cạnh thừng rốn, hiếm hơn có thể
nằm trong nhau thai.
• Tính chất đồng âm và giảm âm nhẹ so với các
cấu trúc nhau thai kế cận
Hình ảnh siêu âm

C
C : u mạch màng đệm

• Hình ảnh siêu âm
– Hình ảnh tăng tưới máu động mạch và tĩnh mạch trong tổn
thương trên Doppler màu hay dễ thấy hơn trên doppler
năng lượng
– Tổn thương càng tăng sinh mạch, nguy cơ biến chứng cho
thai nhi càng cao
– Đôi khi, u mạch màng đệm biểu hiện vô mạch, những
trường hợp này về nguyên tắc khá yên tâm (không gây ra
hậu quả cho thai)
Cho nên theo dõi tình trạng mạch máu trong tổn thương có
vai trò tiên lượng

• Tiến triển:
– Sự tăng thể tích trong quý ba của thai kỳ luôn luôn đáng sợ
– Sự biến đổi cấu trúc cũng có thể xảy ra với sự xuất hiện các
ổ hoại tử, chảy máu và biến đổi cấu trúc xơ trong u
• Có tính hồi âm không đông nhất với các vùng tăng âm của xơ và
các vùng trống âm do hoại tử.

• Ngoại trú mỗi 15 ngày
• Tại bệnh viện nếu có yếu tố tiên lượng xấu.
Theo dõi

• Liên quan đến:
– U mạch màng đệm bánh nhau
– Các biến chứng của mẹ
– Các biến chứng của thai
Các yếu tố tiên lượng

Các yếu tố liên quan đến u mạch
màng đệm bánh nhau
• Kích cỡ của nó ( > 4 cm)
• Vị trí cạnh thừng rốn
• Tốc độ tăng triển nhanh
• Đặc tính mạch máu có nhiều shunt động tĩnh
mạch và nhất là xuất hiện shunt mới trong quá
trình mang thai.

• Xuất hiện đa ối
• Gây vỡ ối sớm
Biến chứng mẹ

• Thiếu máu thai nhi (Đỉnh tâm thu mạch não)
• Suy tim (gan lớn, tim lớn, giãn tĩnh mạch)
• Phù thai- nhau thai
• Chết trong tử cung
Biến chứng thai nhi

• Liệu pháp Corticoid
• Tránh AINS có thể gây đóng sớm kênh động mạch
• Giảm thể tích ối khi có triệu chứng của đa ối
• Thuyên tắc mạch dưới hướng dẫn siêu âm
Thái độ điều trị

Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén
• Một nhóm bệnh lý không đồng nhất về đặc
điểm do tăng sinh bất thường của nguyên bào
nuôi
• Các bệnh lý này có thể xuất hiện trong thời kỳ
mang thai hay sau khi mang thai một khoảng
thời gian không cố định

Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén
• Về kinh điển, người ta chia ra:
– Chửa trứng
• toàn ��ần
• Bán ��ần hay có phôi thai
– Chửa trứng xâm nhập
– Choriocarcinome
– U ở vị trí nhau bám

Chửa trứng hoàn toàn
• Bánh nhau lớn
• Tồn tại vi nhung mao tạo nang hình chùm nho với kích cỡ
thay đổi từ vài mm đếnhơn 1 cm.
• Không có phôi thai
• 3 loại nguyên bào nuôi quá sản (tế bào đơn bào nuôi,
nguyên bào nuôi trung gian, hợp bào nguyên bào nuôi)
• Không có bất thường NST về số lượng nhưng bộ NST
toàn bộ từ bố: 46 NST đều có nguồn gốc từ bố.

• Độ tin cậy chẩn đoán trên siêu âm là 100%
– Tử cung lấp đầy bởi nhiều hốc dịch có hồi âm
không có giới hạn chính xác, tùy theo kích thước
của các hốc dịch mà có các hình ảnh :
• « bão tuyết »
• « chùm nho »
– Không có khoang ối và phôi thai

« bão tuyết» « tổ ong»

• Các hốc dịch có thể tập hợp với nhau và có thể quan
sát thấy ở giữa cấu trúc chửa trứng các ổ khuyết dịch
ít nhiều có kích thước lớn

• Các nang buồng trứng hoàng thể hai bên thứ phát do
tăng tiết hormon gonadotrophines chorioniques bởi
nguyên bào nuôi gặp trong khoảng 50% trường hợp.

Chửa trứng bán ��ần
• Chẩn đoán trên siêu âm
– Nhau thai nhìn chung lớn một ��ần bình thường
và một ��ần có các hốc dịch
– Có khoang ối
– Có phôi thai hay thai nhi kém di động, thai chậm
phát triển và thường đa dị tật

• Về mặt di truyền tế bào
– Có bất thường số lượng NST dạng tam bội thể
• Xét nghiệm caryotype
• Tiên lượng của chửa trứng tam bội thể về mặt lý thuyết
không có khả năng ác tính
• Hiếm khi tăng nồng độ gonadotrophines

• Điều trị:
– Hút thai trứng dưới hướng dẫn siêu âm
– Xét nghiệm mô bệnh học một cách hệ thống
• Tiến triển, thường là thuận lợi
– Theo dõi sự giảm HCG
– Theo dõi siêu âm buồng trứng
– Thuốc tránh thai oestroprogestative trong 1 năm
Thai trứng

• Tiến triển đôi khi bất lợi
– HCG giảm chậm bất thường hay tăng trở lại
• Chửa trứng xâm nhập? , Choriocarcinome?
Thai trứng

Tổn thương màng đáy bánh nhau
• Lắng đọng fibrin
• Bóc tách bánh nhau
– Tụ máu màng rụng đáy sau nhau
– Tụ máu ở mép màng rụng sau nhau
• Nhau cài răng ��ược

Lắng đọng fibrin
• Hình ảnh tăng âm ở màng đáy
– Hiện tượng bình thường
• Thấy trong 50% các bánh nhau từ tuần 33-35
37 SA

Lắng đọng fibrin
• Hình ảnh tăng âm ở màng đáy
– Hiện tượng bất thường
• Vôi hóa toàn bộ màng đáy
• Kết hợp với nhồi máu và huyết khối giữa các nhung
mao và chậm phát triển thai nhi
T
T : huyết khối gian nhung mao

Hai thể:
Máu tụ màng rụng đáy điển hình
Máu tụ mép màng rụng
Bóc tách bánh nhau

Tụ máu ở màng rụng đáy điển hình
• Thứ phát sau vỡ hay huyết khối động mạch tử
cung - nhau
• Thường thấy ở các bánh nhau giàu mạch
• Thường ở vị trí trung tâm, giữa bánh nhau và
tử cung

Tụ máu ở màng rụng đáy
Tụ máu mới là cấu trúc trống âm nằm giữa lớp
cơ tử cung và bánh nhau, chèn ép màng rụng
đáy. Hình ảnh này khó nhìn thấy khi nằm ở
mặt sau tử cung.

Tụ máu cũ ở màng đáy
• Tụ máu cũ có hình ảnh là một khối phù nề
không đồng nhất dính với màng rụng đáy

Tụ máu ở mép màng rụng
• Do vỡ có nguồn gốc cơ học một tĩnh mạch tử
cung nhau
• Vị trí ở mép, nơi bám của bánh nhau
• Thường kết hợp với nhau bám mép hoặc nhau
tiền đạo

Tụ máu ở mép màng rụng
1: tụ máu
2: bánh nhau bình thường
3 :khoảng trống sau nhau
1
2
Tụ máu mới
1
2
3
Tụ máu cũ

Nhau cài răng ��ược
• Được định nghĩa bởi sự bám bất thường của
nhau thai vào cơ tử cung
• Liên quan với sự thiếu vắng khu trú hay lan
tỏa của lớp màng rụng đáy – lớp xen giữa các
nhung mao tế bào nuôi và lớp cơ tử cung

• Các yếu tố thuận lợi chính:
– Phẫu thuật tử cung
– Tiền sử nạo tử cung
– Mang thai nhiều lần

• Có thể chẩn đoán trước sinh
– Siêu âm 2 chiều
– Siêu âm Doppler màu và xung
• Siêu âm qua đường bụng, bàng quang căng vừa phải
• Khảo sát vùng bám của nhau một cách cẩn thận vì vùng bám dính
bất thường thường chỉ khu trú
• Bánh nhau bám mặt sau không phải lúc nào cũng khảo sát được
siêu âm Doppler mà phải cần đến hình ảnh MRI

• 3 thể được mô tả (theo độ xâm lấn vào lớp cơ tử cung của
nhung mao)
– Placenta accreta (3): chỉ có 1/3 trong lớp cơ bị xâm lấn
– Placenta increta (1): xâm lấn đến 1/3 ngoài của lớp cơ
– Placenta percreta(2): xâm lấn toàn bộ lớp cơ tử cung

Siêu âm 2 chiều
• Dấu hiệu gợi ý
– Vùng giảm âm phía sau nhau biến mất (tương ứng
với màng rụng đáy)
– Thay đổi mặt phân cách tạo bởi thành bàng quang
và thanh mạc tử cung
– Bề dày lớp cơ ở đoạn dưới tử cung <1mm
– Hiện diện nhiều hốc dịch trong bánh nhau

Vùng bất thường sau nhau
Aspect normal
Vùng giảm âm phía sau nhau giữa 2 mũi tên đỏ biến mất
Mặt cắt dọc
Bình thường

Vùng bất thường sau nhau
Vùng giảm âm sau nhau biến mất một đoạn trên 2cm
Mặt cắt dọc
Placenta praevia recouvrant
Cliché : P. MEGIER

Mặt phân cách bàng quang
- tử cung
• Ranh giới giữa bàng quang và cơ tử cung
thường là đường tăng âm đều đặn và mềm
mại
• Khi có nhau cài răng ��ược, mặt phân cách sẽ
không đều, gián đoạn thường kèm với sự tăng
sinh mạch máu

Mặt phân cách bàng quang tử cung
Tăng sinh mạch với các dòng chảy hiện diện trong siêu âm doppler

Mặt phân cách bàng quang tử cung
Gián đoạn thành bàng quang
Hiện diện các hốc trong bánh nhau

Bề dày lớp cơ tử cung
• Bề dày lớp cơ đối diện bánh nhau < 1mm
gợi ý nhiều đến nhau cài răng ��ược
• Twickler (2000)
•

Các hốc dịch trong bánh nhau
• Thứ phát sau áp lực mạch máu tăng khi đến bánh
nhau (giãn các động mạch cung )
• Hình ảnh mọt gặm trong bánh nhau
– Các hốc tròn hay dạng dải, đều hoặc không đều, thường có
kích thước nhỏ
– Các hốc nằm trong bề dày bánh nhau, không có viền tăng
âm xung quanh
– Đôi khi có dòng chảy xoáy trên siêu âm doppler

Phân loại các hốc dịch (Finberg, 1992)
(số lượng, kích thước, hình dạng các hốc)
– Độ 0 : không có hốc dịch
– Độ 1 : có từ 1 đến 3 hốc dịch kích thước nhỏ
– Độ 2 : từ 4 đến 6 hốc dịch
– Độ 3 : nhiều hốc dịch trong đó có vài hốc dịch lớn
và không đều
Nguy cơ nhau cài răng lượng tăng tương ứng với phân độ càng tăng

Độ 1

Độ 2 Độ 3
Các hốc trong bánh nhau có hình đục lỗ, tròn hay dạng dải
Đều hay không đều
Nằm trong bề dày bánh nhau

Nghiên cứu của Yang
Nhau cài
răng ��ược
Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
Không có 22 6 _ _
Accreta 3 4 1 _
Increta _ _ 5 4
Percreta _ _ 5 1
Toàn bộ 25 10 11 5
51 bệnh nhân có nhau cài răng ��ược và tiền sử phẫu thuật tử cung

Nghiên cứu của Yang
Phẫu thuật cắt tử cung : 18 cas
– Độ 0 : -
– Độ 1 : 2
– Độ 2 : 11
– Độ 3 : 5
Không cắt bỏ tử cung khi không có các hốc dịch

Doppler màu và Doppler xung
• Các tĩnh mạch giãn với dòng chảy phổ dạng
đập trong vùng nghi ngờ dưới bánh nhau
• Các mạch máu ở các hốc bên trong bánh nhau
có phổ động mạch
• Hình ảnh các động mạch đi từ bánh nhau đến
cơ tử cung hoặc bàng quang có phổ tâm
trương thấp hơn so với động mạch xoắn tử
cung

• Mạch máu trong các hốc bên trong bánh nhau
có phổ động mạch
Cliché : Dr MEGIER (Orléans)

• Hình ảnh các động mạch đi từ bánh nhau đến
cơ tử cung hoặc bàng quang có phổ tâm
trương thấp hơn so với động mạch xoắn tử
cung

Bất thường vị trí
Nhau tiền đạo

Nhau tiền đạo
• Dùng để chỉ bánh nhau bám hoàn toàn hay một ��ần ở
đoạn dưới của tử cung
• Nhau tiền đạo biến chứng chiếm tỷ lệ 0.5-1%
• Là nguyên nhân của 30% trường hợp ra máu âm đạo ở
quý III thai kỳ
• Nguy cơ xuất huyết cho mẹ và thai nhi do bong bánh
nhau

Chẩn đoán nhau tiền đạo
• Hai trường hợp:
– Có triệu chứng lâm sàng (hội chẩn cấp cứu)
• Ra máu âm đạo kèm co thắt tử cung
– Phát hiện tình cờ khi khám siêu âm sản khoa

Nhau tiền đạo
Yếu tố thuận lợi
– Tiền sử có nhau tiền đạo
– Mang thai nhiều lần
– Mẹ lớn tuổi
– Tiền sử phẫu thuật tử cung
– Tiền sử nạo hút tử cung
– Tiền sử viêm nội mạc tử cung
– Đa thai
– Mẹ hút thuốc
– Dị dạng tử cung
– U xơ tử cung dưới niêm mạc
Không được khám âm đạo

• Hai phân loại:
– Phân loại Bessis
• Vị trí mặt trước
• Vị trí mặt sau
– Phân loại Dennez
• 4 loại
– Nhau bám thành bên (loại I Bessis)
– Nhau bám mép (loại II)
– Nhau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn (loại III)
– Nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn (loại IV)

Loại I : che phủ 1/3 mặt trên bàng quang
Loại I mặt trước

Loại II : che phủ 2/3 mặt trên bàng quang
Loại II mặt trước

Loại III mặt trước
Bánh nhau chạm lỗ trong cổ tử cung
Nhau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Loại IV mặt trước
Bánh nhau chạm thành sau của tử cung
Nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung từ 3 cm
đến dưới 4cm
Type I mặt sau

Mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung từ 0-3cm
Type II mặt sau

Bánh nhau che phủ ½ mặt dưới bàng quang
V
Placenta
Type III mặt sau
Nhau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Bánh nhau che phủ toàn bộ mặt sau bàng quang
Bàng quang
Bánh nhau Cổ tử cung
Type IV mặt sau
Nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Vị trí nhau bám theo Dennez
• 3 Nhóm
– Nhóm 1 : không phải nhau tiền đạo
– Nhóm 2 : nhau bám thấp
– Nhóm 3 : nhau tiền đạo

Nhóm I : Bờ trên bánh nhau chạm hoặc vượt
qua đáy tử cung

Nhóm II : Bờ trên bánh nhau nằm giữa ½ thân tử
cung và đáy tử cung

Nhóm III : bánh nhau bám hoàn toàn ở ��ần
thấp của thân tử cung

Bất thường hình thái nhau
• Gặp khoảng 5%
– Bánh nhau phụ (Cotylédon aberrant)
– Nhau hai thùy - placenta bi partita
– Nhau ngoài màng đệm dạng circumvalate

Nhau hai thùy – placenta bi partita
Dây rốn gắn vào một thùy

Nhau ngoài màng đệm dạng
circumvalate

�ݺ�ߣ

17. Sieu am banh nhau, GS Michel Collet

More Related Content

17. Sieu am banh nhau, GS Michel Collet