�ݺ�ߣ

Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.

Санкт-Петербург


 Клиническая картина
 Лабораторные исследования
(Определение ферритина и величины насыщения
трансферрина )
 Морфологические исследования
(Биопсия печени)
 МРТ
 Генетическое тестирование



• Клиническая картина зависит от
стадии гемохроматоза

1. Гемохроматоз без перегрузки
железом.
2. Перегрузка железом без клинических
проявлений.
3. Стадия клинических проявлений.



Первая группа
1. Со стигмами хронических заболеваний печени с
повышенным печеночным индексом;
2. С диабетом в сочетании с гепатомегалией;
3. С признаками сердечной недостаточности;
4. С измененной пигментацией;
5. С сексуальной дисфункцией;
6. С симметричной полиартропатией.



Вторая группа
• больные без клинических проявлений

3. С измененным индексом железа;
4. Со случайно выявленной гепатомегалией;
5. С выявленным накоплением железа клетками печени.



Третья группа
• Близкие родственники пациентов с НГ



Гемохроматоз без перегрузки
железом
• Генетическое тестирование молодых людей, не имеющих
симптомов болезни, (но возможно гомозиготных по
генотипу C282Y) .

• На основании изучения семей с гемохроматозом развитие
клинической картины у гомозигот по мутации C282Y отмечено в
среднем у 80%.
• У женщин ниже ( 60-70%),
• у мужчин (80-90%).
( RICHARD D. PRESS
Oregon Health Sciences University )


Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. М. 2009
ЛИТВИНОВА М.



Стадия перегрузки железом
без клинических проявлений.



Лабораторные исследования
(College of American Pathologists – CAP 1996)

Величина насыщения трансферрина -
универсальное скрининговое исследование
гемохроматоза определяется как:
Величина уровня сывороточного железа, деленная на
величину общей железосвязывающей способности,
где верхняя граница насыщения трансферрина,
равна 60%. (45%)



Лабораторные исследования
• Определение уровня ферритина - дешевый и
доступный способ исследований.

• При инфекции, воспалении, лихорадке, болезнях
печени, почек, онкологических заболеваниях
уровень ферритина может быть увеличен!



Ферритин, мкг/л
Насыщение трансферрина,
Возраст %
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
0-7 дней 6-400
8 дней – 5 9-30 7-44
лет
6-9 лет 13-66 17-42
10-13 лет 11-36 2-40
29-84 9-49
14-17 лет
6-33
18-19 лет
15-250 10-200
20-50 лет
51-70 лет 15-370 10-225 6-45
>71 лет 15-410 10-160


Морфологические исследования
Избыток железа откладывается в клетках мишенях

3.Печени в 100 раз выше нормы.
4.Поджелудочной железе в 50 раз.
5.В сердце в 25 раз.
6.В селезенке, почках и коже в 5 раз.
Биопсия печени в настоящее время не является
решающей для постановки диагноза НГ.

Т.Е.Полунина, И.В. Маев 2008



Патоморфология гемохроматоза
Бронзовая печень

Увеличение ферритина содержащего 23% железа



Бронзовая поджелудочная железа

Проток



Черный цвет печени из-за
скопления в ней гемосидерина
содержащего 35% железа


Биоптат печени больного гемохроматозом
(после окрашивания по Перлсу, берлинской лазурью):



Биоптат поджелудочной железы



Биоптат миокарда



МРТ
• Альтернатива биопсии печени для
измерения уровня в ней железа.

• FerriScan (R2-МРТ) недавно был одобрен и
скоро должен поступить в медицинские
центры Европы
• ( Однако, в настоящее время не присутствует в
рекомендациях по диагностике гемохроматозе !!!).



Стадия клинических проявлений

,
Т.Е.Полунина, И.В.Маев 2008.



РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
НАСЛЕДСТВЕННОГО ГЕМОХРОМАТОЗА
Т.Е .ПОЛУНИНА, д.м.н., И.В.МАЕВ 2011

• Чаще мужчины старше 40
лет предъявляющие жалобы
на слабость, вялость, боль в
животе, боли в суставах и
снижение либидо

При семейном скрининге –
артралгии и снижение либидо.
При обследовании наиболее
часто выявляется диабет.



Меландермия

Грифельно-серый
с коричневым оттенком
цвет



Поражение фалангеальных
суставов второго и третьего
АРТРОПАТИЯ
пальцев кисти.

 Симметрично
поражают
суставы.



Специфично повреждение
Кальцификация менисков
Проксимальных суставов
фаланг
Пястно-фаланговых
сочленений,
 Запястий,
Коленей
Межпозвоночных суставов



 Гепатомегалия;
 Сахарный диабет с высокой
инсулинопотребностью;
 Застойная сердечная
недостаточность;
 Нарушения ритма;
 Импотенция, снижение либидо,
бесплодие;
 Склонность к инфекционным
заболеваниям;
 Ускорение развития
атеросклероза?
 Увеличение частоты висцеральных
опухолей?


Клиника Гемохроматоза I типа
• Маловыраженная клиническая симптоматика,
Клинические симптомы гемохроматоза развиваются
у мужчин в возрасте старше 40 лет
• (средний возраст начала заболевания - 51 год);
• у женщин - после 50 лет
• (средний возраст начала заболевания - 66 лет).



Гемохроматоз II типа (ювенильный
гемохроматоз).

 Ювенильный гемохроматоз встречается
редко.
 Заболевание манифестирует в возрасте
10-30 лет.



Гемохроматоз III типа (наследственный
HFE-неассоциированный гемохроматоз).

 Клинические проявления у пациентов
идентичны с гемохроматозами 2-го типа
 Крайне низкие уровни гепсидина



Гемохроматоз IV типа (аутосомно-
доминантный гемохроматоз).

 Раннее накопление железа в
ретикулоэндотелиоцитах и значительное
повышение уровня сывороточного ферритина
ещё до повышения коэффициента насыщения
трансферрина железом.



V типа Неонатальный
гемохроматоз
 Развитие печеночной недостаточности у
новорождённых.
 Болезнь быстро прогрессирует, приводя к
смертельному исходу вскоре после рождения.

 Раннее лечение антиоксидантами, трансплантация
печени и последующее медицинское обслуживание
могут привести к благоприятным результатам.
(Enke Grabhorn et al. Neonatal Hemochromatosis: Long-term Experience With
Favorable Outcome. Pediatrics. November 2006; 118: 2060-2065)



Диагностика гемохроматоза
. Parkkila S Niemela O, Britton RS et al. 2001



ТЕРАПИЯ



Цель лечения
1. Удаление из организма избыточного
количества железа.
2. Профилактика осложнений заболевания
(сахарный диабет, кардиомиопатия ,
печеночная недостаточность ).



Коррекция модифицирующих факторов

 Диета
 Отказ от употребления алкоголя (больные ГХ
значительно больше употребляют алкоголя).

 При наличии вирусной инфекции –
противовирусная терапия
 Терапия стеатоза печени



Диета
• Всасывания гемового составляет около 25 %.
Всасывание негемового железа составляет 5-7%.
• (Ограничить потребление телятины, говядины,
мяса птицы, печени, желтка куриного яйца,
квашеной капусты, гречневой, крупы, яблок,
гранат, толокна, аскорбиновой кислоты и тд).
• Увеличить потребление моркови, зелени,
винограда, молочных продуктов.



Содержание железа (в мг) в некоторых продуктах питания
(Дроздов В.Н. 2007.)

«Бедные» «Средние» «Богатые»
<0,9 мг в 100 г от 1,0 до 4,9 мг 5,0 мг > в 100 г
продукта в 100 г продукта продукта

Морковь, гранат, Крупа пшеничная и овсяная, Печень свиная,
клубника, мука гречневая и овсяная, печень говяжья,
виноград, баранина, говядина, шпинат, толокно, желток
апельсин, яблоки, яйцо куриное, черная куриного яйца
мандарин, коровье смородина, икра кетовая, крупа
молоко, сливочное манная, курица, рис, картофель,
масло. капуста.



• Употребление чая, – танин – снижает
всасывание железа на 62%

• При совместном приеме молочных
продуктов усвоение железа
уменьшается на 50%.

• Употребление приправ, майонезов,
соусов содержащим ЭДТА
(этилендиаминтетрауксусная
кислота), снижает усвоение железа на
25%.


Диету с низким содержанием железа для постоянного
применения подобрать невозможно!
Совместный прием
пищи с продуктами
содержащие
минеральные
вещества-«конкур
енты» за
всасывание:
кальций магний,
свинец, фосфаты,
цинк, кадмий


Лечение
стеатоза печени
• строгих схем ведения пациентов не разработано!
Физические нагрузки, снижение веса приводит к
преодолению ИР, улучшению биох.показателей,
уменьшению ИГА, фиброза, стеатоза.
Диета
гиполипидемическая диета,
Постепенное, умеренное похудание
Стол № 5 с содержанием белков до 100–120 г/сут.,

Farell GC, 2007, 2011



Медикаментозная терапия
Силимарин (легалон ) Frerick 1990, Federico A.2006 , Hashemi S.2009

Альфа-липоевая кислота (берлитион, эспа-липон).
Гриневич В.Б., Подымова С.Д., Логинов А.С. 2008

Гепа-мерц (L-орнитин-L-аспартат)- Грюнграйфф К.,2004 (1167 пац.)
*Бурков С.Г.,Арутюнов А.Г.,2010
**Осипенко М,Ф. и соавт., 2010
**Chen M.F., Li RC et al,2005
**Ermolova T. 2009, EASL

Витамин. Е в дозе 800 МЕ/сут. 6мес
Гриневич В.Б., Подымова С.Д., Логинов А.С. 2008

УДХК (Урсофальк) 13–15 мг/кг в сутки от 2–х до 12 мес
Bellentani S.2005, Dufour JF.2006, Copaci I, 2009 EASL, Cave M.2009

Гептрал. (400 мг (1 табл.) 2 раза в сутки 1–2 мес в сутки)



Блок панкр. липазы (Орлистат) Ивашкин В.Т. 2008, Farrell G. 2011
*Harrison S.F.,2009 .Ishibashi,R.Iwakiri, 2009 EASL

Статины- исслед.по аторва и правастатину.
• Andersen T. 2009,Laurin J.,Ceriani R.,Brunati , 2009
Exstedt M., 2007. Lewis J. 2007 Hatzitolios A., 2004

Инсулиносенситайзеры
Метформин 1.5-2 г/сут. 6-12 мес
Garinis 2010, Lewis JR,2010, Nair S., 2004,



Лечебное кровопускание
 До 500 мл крови проводиться
еженедельно. (Возможно до 2 раз в
неделю).
 У пожилых пациенток (250 мл
крови), раз в неделю.
 Снижение гематокрита после
каждого сеанса не более 20%.
 До достижения уровня ферритина ≤
50 мкг/л и процента насыщения
ферритина железом ≤ 30%
 Флеботомии проводятся 4–6 раз в год
до поддержания уровня ферритина ≤
50 мкг/л
Донорство- переливание крови от больных НГХ,
а также ее переработка не запрещены
(США кровь больных НГХ переливанию и переработке не подлежит)


Экстракорпоральные методы

1. Эритроцитокриоферез
2. Цитоферез
3. Плазмаферез



Дефероксамин (десферал)
• Используется у больных в том
случае, когда кровопускания
противопоказаны.
• Дефероксамин связывает ионы
железа, и выделяется с мочой
(на 60-70%) и желчью
(30-40%).
• Препарат желательно вводить
внутривенно.
• Предпочтительно в виде 12-
часовых введений
• Доза составляет 50 мг/кг/веса.


Деферазирокс (эксиджада)
 Эксиджад (125, 250, 500 мг
деферазирокса). является
пероральным препаратом,
который селективно связывает
железо и выводит
преимущественно с калом.
 Фармакодинамика увеличение
экскреции железа (до 0,119; 0,329
и 0,445 мг Fе/кг веса/день) при
применении в дозировках 10, 20 •Принимают 1 раз в
и 40 мг/кг/день, соответственно
день натощак за 30
минут до приема пищи .
American Jornal of Gastroenterology


 При наличии гипомоторной
дискинезии кишечника,
 При отсутствии стула у
пациента в течение 3 дней
на фоне терапии
рационально применять:
• Мукофальк,
• лактулоза (Дюфалак)
• бисакодил (дульколакс)
• и др.
Т.Е.Полунина, И.В.Маев 2008



Мукофальк®



Трансплантация печени
 Двухлетняя
выживаемость
составляет 53%
При других
заболеваниях:
81%
Связано с развитием
осложнений со стороны
сердца и сепсисом.



Прогноз
 Прогноз для жизни у пациентов, которым была проведена
ранняя диагностики и терапия благоприятный.
Продолжительность жизни больных не отличается от
продолжительности жизни лиц, не страдающих
гемохроматозом.
 В случаях поздней диагностики пятилетняя выживаемость
составляет до 93–72% (18% в отсутствие лечения),
 10-летняя выживаемость — до 77–47% (0–6% в отсутствие
лечения)

(Adams P.C., Reboussin D.M., Barton J.C. et al. Hemochromatosis and iron-overload screening in
a racially diverse population// N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P 1769–1778.)



• Основными причинами смерти больных
служат:
• Сердечная недостаточность (30%)
• Печеночная недостаточность и портальная
гипертензия (25 %)
• Гепатоклеточная карцинома (30 %).



Профилактика
• Первичной профилактики не существуют.
• Важно как можно раньше установить диагноз и
начать терапию.
• С этой целью проводится семейный и
популяционный скрининг родственников
пациентов с гемохроматозом.



Закон Мерфи

Если не можете добиться успеха в терапии, необходимо
пересмотреть критерии успеха лечения.



www.cu-dias.ru



СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.И.
МЕЧНИКОВА

Региональная общественная организация
Медикотехническое творческое объединение ДиаС
Санкт-Петербург (ОО ДиаС СПб, CU-DiaS)
www.cu-dias.ru

�ݺ�ߣ

Гемохроматоз часть2 (CU-DiaS.ru)

More Related Content

Гемохроматоз часть2 (CU-DiaS.ru)