метод_занятие 2 политр+
- 1. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Кафедра травматології, ортопедії та ХЕУ ННІПО МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ для студентів 5 курсу медичного та міжнародного факультетів із самостійної підготовки до практичних занять з травматології та ортопедії ЗА ТЕМОЮ «Політравма. Травматична хвороба» Автор: доц. Ночовкін В.А. Донецьк - 2014 р.
- 2. Актуальність теми. Важкі механічні травми займають третє місце серед причин смертності населення планети після серцево-судинних захворювань і перше місце в групі осіб молодше 45 років. Поширеність сполучених травм серед населення України постійно збільшується. Щорічно в Україні від політравм страждають близько 70 тисяч чоловік. У 1993 році внаслідок множинних та сполучених ушкоджень загинули 27 тисяч чоловік, у 1995 — 30 тисяч, у 2001 — 37 тисяч. Транспортні події – домінуюча причина важких політравм мирного часу, складають 50%. Друге місце займають падіння з висоти (кататравма) – 25%.. При множинних та сполучених травмах надзвичайно високе число хворих з черепно-мозковою травмою, розладами подиху, травматичним шоком і гострою масивною крововтратою. Смертність від політравми має три «піки»: негайна смерть після травми, несумісної з життям, відстрочена смерть унаслідок кровотечі або порушень вітальних функцій, і пізня смерть, обумовлена органною недостатністю. Рання смерть може відбутися протягом декількох секунд після травми, звичайно через масивну черепно-мозкову травму, ушкоджень серця або аорти. Цім смертельним виходам неможливо запобігти. Друга «хвиля» смертності після травми починається через годину або дві після травми. Смертельні виходи, що виникають у цей час, звичайно викликані обструкцією дихальних шляхів, напруженим пневмотораксом, тампонадою серця, розривами внутрішніх органів і масивною крововтратою, субдуральною або эпідуральною гематомами. Цим летальним випадкам часто можна запобігти. Даний період називається «золотою годиною» (у дітей він складає усього півгодини), протягом якого активні дії лікаря допомагають зберегти життя потерпілого. Третій «пік» смертей з'являється після декількох днів і обумовлений сепсисом і поліорганною недостатністю. Адекватне лікування гіповолемічного шоку і гіпоксемії протягом «золотої години» дозволяє значно знизити цю смертність. Усе це, разом узяте, диктує виділення сполучених та множинних ушкоджень у спеціальний розділ невідкладної травматології, у якому на перший план виступає рішення задач попередження й усунення життєзагрозливих порушень і ускладнень. Рішення подібних питань можливо лише при правильній діагностиці і чіткій програмі дій при політравмі.
- 3. Цілі навчання. Загальна мета: Вміти поставити попередній клінічний діагноз, намітити план тактики ведення, надавати невідкладну першу лікарську допомогу при життєзагрозливих станах постраждалим з політравмою, множинними та сполученими ушкодженнями. Для реалізації загальної мети Вам необхідно вміти: Конкретні цілі Вихідний рівень знань і умінь ВМІТИ: 1. Оглянути місце події і провести первинний огляд потерпілого. 2. Виконати імобілізацію шийного відділу хребта, контролювати і забезпечувати прохідність верхніх дихальних шляхів. 3. Оцінити дихальний статус потерпілого, поставити діагноз і надати невідкладну першу лікарську допомогу при життєзагрозливих станах (напружений і відкритий пневмоторакси, масивний гемоторакс, нестабільна грудна клітка). 4. Оцінити статус системи кровообігу потерпілого, і надавати невідкладну першу лікарську допомогу при життєзагрозливих станах (серцево- легенева реанімація, тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, інфузійна терапія гіповолемічного шоку). 5. Оцінити статус ЦНС і периферичної нервової системи потерпілого, і надавати невідкладну першу лікарську допомогу. 6. Проводити заглиблений первинний огляд і вторинний огляд постраждалого «з голови до п'ят». 7. Визначити тактику ведення хворого з політравмою. 1. Збирати й оцінювати скарги й анамнез і проводити фізикальне обстеження (каф. фак.терапії; каф.фак.хірурії). 2. Розпізнавати анатомічні орієнтири, проводити огляд потерпілого, визначати симптоми порушення подиху, асфіксії і порушення свідомості (каф. топ. анатомії, каф. фак.терапії, каф. фак.хірургії, каф. нервових хвороб). 3. Розпізнавати анатомічні орієнтири, визначати симптоми порушення подиху, ознаки проникаючого поранення груди і внутрішньоплевральної кровотечі (каф. топ.анатомії, каф. фак.терапії, каф. фак.хірургії). 4. Розпізнавати анатомічні орієнтири, проводити серцево-легеневу реанімацію, діагностувати зовнішня і внутрішня кровотеча і виконувати його тимчасову зупинку, діагностувати травматичний шок, здійснювати венозний доступ, вибирати фармакологічні препарати для інфузії (каф. топ.анатомії, каф. пат.фізіології, каф. фак.терапії, каф. фак.хірургії, каф фармакології). 5. Розпізнавати анатомічні орієнтири, оцінювати стан свідомості і периферичної інервації (каф. топ.анатомії; каф. фак.терапії, каф. нерв.хвороб). 6. Збирати й оцінювати скарги й анамнез, проводити фізикальне обстеження, оцінювати стан свідомості, розпізнавати симптоми внутрішньої кровотечі, визначати ознаки переломів (каф. фак.терапії, каф. нерв.хвороб, каф. фак.хірургії). 7. Визначати показання до діагностичних і лікувальних заходів (каф фармакології, каф. проп.терапії, каф. фак.хірургії, каф. променевої діагностики).
- 4. Література, що рекомендується, для поповнення вихідного рівня знань-умінь: 1. Петров С.В. Общая хирургия: Учебник. – Санкт-Петербург, 1999.- С. 167-170; 179-184; 311- 321; 368-382; 400-472; 422-449. 2. Патологическая физиология/. Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – Киев, «Логос», 1996. – С.356-358; 449-452; 453-457. 3. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия (в 2-х томах). - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. - С. 592-832. 4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. М.: Медицина, 2000. – С. 63-93; 200-206. 5. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник /за ред. Децика В.Н. - К.: Здоров′я - 1998. -С. 40-49. 6. Фармакология: введение в фармако- и химиотерапию/ Под. ред. И.В. Комиссарова. Донецк. – Донбасс, 1999. –С. 52-56; 62-69; 77-84. 7.Линденбратен Л. Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М., Медицина, 2000. –С. 408- 413. Для виявлення відповідності вихідного рівня Ваших знань і вмінь, Вам пропонується вирішити наступні завдання. Правильність рішення перевірте по еталону відповіді наприкінці теми. Завдання 1. Потерпілий лежить на місці події з закритими очима, нерухомий, шкіряні покриви бліді, сліди крові навколо рота. Яким способом лікареві варто негайно оцінити прохідність дихальних шляхів? A. Оглянути ротову порожнину. B. Провести аускультацію. C. Окликнути потерпілого. D. Спостерігати за рухами грудної клітки. Завдання 2. Лікар утримує руками голову потерпілого з політравмою й ушкодженням шийного відділу хребта перед накладенням йому шийного коміра. Який рух голови потерпілого при цій маніпуляції можна вважати припустимим? A. Згинання. B. Ротація. C. Розгинання. D. Тракція. E. Нахил. Завдання 3. У потерпілого без свідомості встановлено сполучену черепно-мозкову травму. Що може бути найбільш вірогідною причиною обструкції дихальних шляхів? A. Язик. B. Слина. C. Їжа. D. Зубні протези. E. Кров. Завдання 4. Якими ознаками Ви будете керуватися при діагностиці гіповолемічного шоку у потерпілого з відкритим переломом стегна та множинними переломами ребер? A. Шкіра гаряча і суха, зіниці розширені, пульс прискорений і слабкий. B. Шкіра гаряча і суха, зіниці звужені, пульс уповільнений і сильний. C. Шкіра волога і холодна, зіниці звужені, пульс уповільнений і сильний. D. Шкіра волога і холодна, зіниці розширені, пульс прискорений і слабкий.
- 5. Завдання 5. Оціните стан пацієнта із сполученою черепно-мозковою травмою, якщо він не відкриває очей на питання і больові подразники, не вступає в мовний контакт і розгинає ліктьовий суглоб при уколі. A. Загальмованість. B. Кома. C. Оглушення. D. Сопор. E. Сомноленция. Завдання 6. У потерпілого з тупою травмою живота, черепно-мозковою травмою, ушкодженням хребта з неврологічною симптоматикою, переломами ребер і закритих переломів гомілок, визначається блідість шкіри і слизових, поверхневе дихання, частий і слабкий пульс. Чим визначається важкість стану постраждалого? A. Множинними переломами. B. Больовим синдромом. C. Ушкодженням спинного мозку. D. Черепно-мозковою травмою. E. Гіповолемією. Завдання 7. У потерпілого з тупою травмою живота і симптомами подразнення очеревини артеріальний тиск встановлює 60/30 мм. рт. ст., пульс - 140 уд/хв. Виберіть оптимальну лікарську тактику. A. Інфузійна терапія і динамічне спостереження. B. Комп’ютерна томографія або ультразвукова діагностика абдомінальних ушкоджень. C. Експлоративна лапаротомія. D. Діагностичний лапароцентез. E. Екстрене визначення еритроцитів, гемоглобіну і гематокриту. Зміст навчання. Для досягнення поставлених цілей навчання необхідно засвоїти наступні теоретичні питання: 1. Визначення поняття «політравма». 2. Класифікація: множинні, сполучені, комбіновані ушкодження. 3. Огляд місця події і первинний огляд потерпілого. 4. Імобілізація шийного відділу хребта, контроль і забезпечення прохідність верхніх дихальних шляхів. 5. Оцінка дихального статусу потерпілого і невідкладна допомога при загрозливих життю станах (напружений і відкритий пневмоторакси, масивний гемоторакс, нестабільна грудна клітка, тампонада серця). 6. Оцінка статусу системи кровообігу і невідкладна допомога при станах, що загрожують життю (тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, інфузійна терапія гіповолемічного шоку, серцево- легенева реанімація). 7. Оцінка статусу центральної і периферичної нервової систем потерпілого і невідкладна допомога при станах, що загрожують життю. 8. Транспортна імобілізація в хворих з політравмою. 9. Знеболювання потерпілих з політравмою на дошпитальному етапі. 10. Вторинний огляд потерпілого з політравмою. 11. Особливості політравми у дітей. 12. Додаткові методи обстеження постраждалих з політравмою. 13. Клінічні особливості шпитального періоду полі травми та перебігу травматичної хвороби (третинний огляд, шок і масивна крововтрата, поліорганна недостатність, сепсис, жирова емболія, тромбоемболія). 14. Тактика ведення потерпілих із множинними, сполученими та комбінованими ушкодженнями. 15. Особливості реабілітаційного періоду потерпілих з політравмою. Граф логічної структури теми наведено нижче.
- 6. Граф логічної структури теми: “Політравма. Травматична хвороба.” Політравма. Травматична хвороба. Дошпитальна невідкладна перша медична допомога: Огляд місця події та вияснення обставин травми Первинний огляд: Забезпечення прохідності дихальних шляхів та імобілізація шийного відділу Забезпечення дихальної функції Забезпечення функції кровообігу та контроль зовнішньої кровотечі Контроль рівня свідомості та наявності неврологічних порушень Знеболювання Транспортна іммобілізація та транспортування Класифікація політравми Вторинний огляд. Роздягання потерпілого та огляд з „голови до п’яток” Третинний огляд Додаткові методи обстеження: лапароцентез, лапароскопія, рентгенографія та рентгеноконтрастні методи дослідження, комп’ютерна томографія магнитно-резонансна томографія, ультразвукова діагностика, електрокардіографія, загально клінічні аналізи крові та сечі, коагулограма, електролити, гази крові. Невідкладні оперативні втручання Відстрочені оперативні втручання Інтенсивна терапія: шоку та масивної крововтрати, поліорганної недостатністі, сепсису, жирової емболії, тромбоемболії. Реабілітація Термінові оперативні втручання
- 7. Інформацію, необхідну для формування знань-умінь, можна знайти в наступних джерелах літературі: Основна. Травматологія, ортопедія. // Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації. За редакцією проф.. Голки Г.Г., проф. Бур’янова О.В., проф.. Климовицького В.Г. - Вінниця. „Нова Книга”. - 2014. - С.83-98 Додаткова. Протоколи з надання екстреної медичної допомоги у разі невідкладних станів. (За редакцією В.Ф.Москаленка і Г.Г. Рощіна). – Київ.-«Фарм Арт».- С.5-13; 37-38; 77-80. Орієнтована основа діяльності: Після засвоєння питань, що наведені вище, ознайомтесь з діагностичним алгоритмом дій, виконання яких дозволить Вам успішно освоїти професійні уміння. Алгоритм дій «Первинний огляд і надання невідкладної першої медичної допомоги постраждалому з політравмою на дошпитальному етапі» Дихальна функція (Breathing). Проблеми: обструкція дихальних шляхів, напружений пневмоторакс, відкритий пневмоторакс, масивний гемоторакс, нестабільна грудна клітка. Оцінка: огляд (асиметрія, рани, садна), тахіпное, апное, ціаноз, збудження, девіація трахеї, аускультація, перкусія. Можливі дії: видалення стороннього тіла, аспірація рідинних мас, інгаляція кисню, плевральна пункція, оклюзія рани, іммобілізація грудної клітки. Постраждалий с політравмою Дихальні шляхи (Airway). Проблеми: порушення свідомості (травма, гіпоксія мозку, алкоголь), щелепно-лицьова травма, стороннє тіло, опік. Оцінка: відповідь пацієнта, огляд рота і ротоглотки, стридор, цианоз, порушення свідомості. Можливі дії: інгаляція кисню, підняття підборіддя, повітрєвід, аспірація рідинних мас, інтубація + вентиляція, крікотіреостомія/пункційна мінітрахеостомія. Функція кровообігу (Circulation). Проблеми: триваюча кровотеча, гіповолемія, забите місце серця, тампонада серця, зупинка серця. Оцінка: зовнішня кровотеча, блідість, шийні вени, ЧСС, АТ, аускультація, асистолія. Можливі дії: зупинка кровотечі, «протишокові штани», елевація нижніх кінцівок, внутрішньовенний доступ+инфузія кровозамінників, пункція перикарду, інгаляція кисню, СЛР. Неврологічні порушення (Disability). Проблеми: черепно-мозкова травма, ушкодження хребта. Оцінка: шкала коми Глазго, рухи і чутливість у нижніх кінцівках. Можливі дії: імобілізація довгою дошкою. Ушкодження опорно-рухового апарата Проблеми: переломи, вивихи, рани, ішемія, опіки, СТР. Оцінка: огляд, пальпація, пульсація. Можливі дії: асептична пов'язка, імобілізація. Знеболювання Накладання шийного коміру Швидке транспортування у травматологічний центр
- 8. Завдання, які контролюють досягнення конкретних цілей навчання Завдання 1. При первинному огляді і розпитуванні потерпілого з політравмою лікар відзначив звуки, що клекочуть, у його грудях. Для якого стану найбільш характерний цей симптом? A. Обтурація дихальних шляхів. B. Забите місце легенів. C. Респіраторний дистрес-синдром. D. Травматична асфіксія. E. Аспірація рідких мас. Завдання 2. На якому з етапів оцінки стану потерпілого з закритим переломом стегна та черепно- мозковою травмою варто виконати стабілізацію шийного відділу хребта? A. Оцінка по шкалі коми Глазго. B. Неврологічне обстеження. C. Вторинний огляд. D. Первинний огляд. E. Оцінка прохідності дихальних шляхів. Завдання 3. У постраждалого, що впав з висоти п'ять метрів, лікар установив частий, поверхневий подих, відсутність пульсу на променевій артерії, ціаноз, зсув трахеї. Яку першочергову дію варто виконати лікареві? A. Інтубація. B. Крікотіреоідотомія. C. Непрямий масаж серця. D. Пункція плевральної порожнини. E. Інгаляція кисню. Завдання 4. Дівчина 16 років одержала тупу травму голови і відкритий перелом плечової кістки. Вона реагує на больові подразники, демонструє вільні дихальні шляхи й адекватний подих. Очевидних джерел зовнішньої кровотечі не встановлено. Перевірка пульсу на променевій артерії встановила слабку тахікардію. Що варто почати? A. Приступити до внутрішньовенної інфузії розчину Рінгера. B. Виконати новокаїнову блокаду перелому. C. Обстежувати на наявність абдомінального ушкодження. D. Роздягнути пацієнта для вторинного огляду. E. Вимірити артеріальний тиск Завдання 5. У потерпілого після транспортної пригоди при первинному огляді встановлено, що дихальні шляхи прохідні, дихання везикулярне, не утруднене, пульс встановлює 80 уд/хв, артеріальний тиск 180/100. Має місце деформація та рвана рана гомілки з ознаками венозної кровотечі. Потерпілий відкриває очі на больові подразники, відповідає невлад, згинає ліктьовий суглоб при уколі. Яку першочергову дію необхідно почати? A. Призначення гіпотензивних засобів. B. Інтубація і штучна вентиляція. C. Комп’ютерна томографія черепу. D. Зупинка кровотечі. Завдання 6. У потерпілого з політравмою у процесі вторинного огляду виявлено гематома в області соскоподібного відростку. Про що найбільше ймовірно свідчить ця ознака? A. Ушкодження внутрішнього вуха. B. Перелом соскоподібного відростку. C. Перелом підстави черепа. D. Ушкодження черепу. Завдання 7. Який порядок лікувальних заходів при наданні першої допомоги потерпілому з політравмою і травматичним шоком є оптимальним?
- 9. A. Першими лікувати ушкодження, що загрожують життю пацієнта. B. Порядок лікування не має значення, тому що лікуванню підлягають всі ушкодження. C. Лікувати всі безпечні ушкодження. D. Першим лікувати шок, потім усі значні ушкодження. E. Лікувати ушкодження в порядку їхнього діагностування. Стислі методичні вказівки для роботи на практичному занятті. У навчальній кімнаті викладач коротко характеризує актуальність теми, проводиться перевірка вихідного рівня знань-умінь. Вирішуються сітуаційні завдання з теми, що вивчається. У протишоковій палаті санпропускника та у палатах відділення множинної та сполученої травми, де надається допомога потерпілим, студенти обстежують постраждалих, вивчають дані додаткових досліджень. Разом з викладачем оцінюють результати обстеження. Обговорюються питання лікувальної тактики і прогнозу. У навчальній кімнаті відпрацьовують навички виконання транспортної імобілізації стандартними засобами при різних ушкодженнях опорно-рухового апарата, способів тимчасової зупинки кровотечі, серцево-легеневої реанімації. Проводиться розбір та корекція самостійної роботи студентів. Проводиться тестовий контроль знань з теми що вивчається. Підводяться підсумки роботи та оцінювання знань по темі заняття. Еталони відповідей. Вихідний рівень: завдання 1 - С; завдання 2 – D; завдання 3 - A; завдання 4 - D; завдання 5 - B; завдання 6 - E; завдання 7 - C. Навчальний рівень: завдання 1 – Е.
- 10. A. Першими лікувати ушкодження, що загрожують життю пацієнта. B. Порядок лікування не має значення, тому що лікуванню підлягають всі ушкодження. C. Лікувати всі безпечні ушкодження. D. Першим лікувати шок, потім усі значні ушкодження. E. Лікувати ушкодження в порядку їхнього діагностування. Стислі методичні вказівки для роботи на практичному занятті. У навчальній кімнаті викладач коротко характеризує актуальність теми, проводиться перевірка вихідного рівня знань-умінь. Вирішуються сітуаційні завдання з теми, що вивчається. У протишоковій палаті санпропускника та у палатах відділення множинної та сполученої травми, де надається допомога потерпілим, студенти обстежують постраждалих, вивчають дані додаткових досліджень. Разом з викладачем оцінюють результати обстеження. Обговорюються питання лікувальної тактики і прогнозу. У навчальній кімнаті відпрацьовують навички виконання транспортної імобілізації стандартними засобами при різних ушкодженнях опорно-рухового апарата, способів тимчасової зупинки кровотечі, серцево-легеневої реанімації. Проводиться розбір та корекція самостійної роботи студентів. Проводиться тестовий контроль знань з теми що вивчається. Підводяться підсумки роботи та оцінювання знань по темі заняття. Еталони відповідей. Вихідний рівень: завдання 1 - С; завдання 2 – D; завдання 3 - A; завдання 4 - D; завдання 5 - B; завдання 6 - E; завдання 7 - C. Навчальний рівень: завдання 1 – Е.