амп2
- 1. Общая техника выполнения ампутации конечности (продолжение) • Артерии лучше пересекать между двумя кроостанавливающими зажимами, центральный конец артерии перевязывать дважды. • Во избежание образования болезненных послеоперационных невром обращайтесь бережно и деликатно с нервами – их следует аккуратно выделить из периневральной жировой клетчатки и пересечь острым скальпелем или бритвой на 3 – 5 см выше уровня ампутации. • Перед пересечением нерва периневрально следует ввести 3 – 5 мл 2% раствора новокаина. Не следует вытягивать нервы - возможно их тракционное повреждение с нарушением кровоснабжения, что в последующем может быть причиной каузалгий и фантомных болей. • Не смещайте надкостницу проксимально – при субпериостальной технике возможно образование остеофитов, смещайте надкостницу дистально на 5 – 7 мм и отпил производите по апериостальному участку (рис. 37). • При отпиливании кости следует защищать мышцы от травматизации (рис. 37). • Отсроченные кожные швы более рациональны, чем первичные, особенно, при загрязненных ранах. • Ушивайте фасцию и кожу отдельно. • Во избежании образования послеоперационных гематом с высокой вероятностью их нагноения обязательно дренируйте рану двумя дренажами (желательно с активным отсосом). • Не используйте костно-пластические ампутации (ГриттиШимановского, Сайма- Пирогова и др.) у пациентов с ишемией конечности и у пострадавших с угрозой или признаками раневой инфекции. • Избегайте применения кетгута, особенно толстого, это питательная среда для микроорганизмов – лучше пользоваться монофиламентными нитями.
- 2. для защиты мышц от травматизации предназначены: linteum fissum (плечо, бедро) linteum bifissum(предплечье,голень) Рис. 37. Общая техника выполнения ампутации конечности Ампутации верхних конечностей Обезболивание: общее или местное, ампутацию на уровне дистальной трети плечевой кости возможно выполнять после блокады плечевого сплетения, ампутацию предплечья надкостницу смещают дистальнее уровня отпила кости
- 3. после аксилярной блокады, ампутацию пальцев после обезболивания по Усольцевой - Браун или Лукашевичу – Оберсту. Ампутация на уровне плеча Техника операции: положение больного на спине, рука на приставном столике отведена на 80°. Положите пневматическую манжету или жгут как можно выше. Постарайтесь ампутировать дистальнее, даже при короткой культе пациент сможет удерживать предметы, прижимая их к туловищу. Если возможно, выполните дезартикуляцию в локтевом суставе. Оптимальный уровень ампутации это 18 – 20 см ниже акромиального отростка. Если предстоит протезирование, лучше не ампутировать конечность на уровне дистальных 4 – 5 см плечевой кости. Длина переднего и длина заднего лоскутов должна быть по ¾ диаметра конечности на уровне ампутации (рис. 38). Выделите, пересеките и дважды перевяжите плечевую артерию на уровне отпила кости, перевяжите вены на этом же уровне. Артерию лучше пересекать между двумя кроостанавливающими зажимами. Острым скальпелем или бритвой отсеките выше уровня ампутации крупные нервы (срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный). Пересеките переднюю группу мышц на 2 см дистальнее уровня, а трехглавую мышцу на 4 см дистальнее уровня отпила кости. Чем дистальнее ампутация, тем значительнее сокращение мышцы. Сместите распатором Фарабефа надкостницу дистальнее на 3 – 5 мм и перепилите кость листовой пилой или проволочной пилкой Джигли. Ослабьте жгут, проконтролируйте гемостаз (перевяжите глубокую артерию плеча, коллатеральную локтевую артерию и др.). Фасциально-мышечным лоскутом укрывают плечевую кость, устанавливают дренажи, ушивают кожную рану. А
- 4. кожно-мышечный плечевая срединный нерв артерия нерв лучевой локтевой нерв нерв Рис. 38. Ампутации верхних конечностей. Ампутация на уровне средней трети плеча: А - cхема формирования лоскутов; Б – уровень среза; В – поперечный срез правого плеча Ампутации верхних конечностей Ампутация на уровне предплечья NB! • Кровоснабжение дистальной трети предплечья хуже, чем кровоснабжение проксимальной трети предплечья (как и голени), поэтому ампутации, проводимые при ишемии, более предпочтительны в проксимальной трети предплечья. • Всегда необходимо пытаться сохранить локтевой сустав, даже при короткой культе предплечья пациент сможет удерживать предметы, прижимая их к туловищу. • При экзартикуляциях в лучезапястном суставе в дальнейшем для пациента возможны пластические операции на предплечье (Крукенберга и др.) для восстановления функции захватывания. Техника операции: положение больного на спине, рука расположена на приставном столике, отведена в плечевом суставе на 80°, предплечье супинировано. Положите пневматическую манжету или жгут на уровне средней трети плеча. Оптимальный уровень ампутации это 7 – 10 см ниже локтевого сустава. Переднезадние лоскуты предпочтительнее, чем латеральные. Длина каждого лоскута должна быть ¾ диаметра предплечья на уровне ампутации. Сместите кожный лоскут и собственную фасцию проксимально, выделите, пересеките и дважды перевяжите локтевую и лучевую артерии на уровне отпила костей (рис. 39). Артерии лучше пересекать между двумя кроостанавливающими зажимами. Б В
- 5. Острым скальпелем или бритвой отсеките выше уровня ампутации срединный, локтевой, лучевой нервы. Дистальнее уровня ампутации ( с учетом сократимости) отсеките мышцы. Апериостально перепилите лучевую и локтевую кости, острые края костей обработайте рашпилем. Для защиты мышц от травматизации используйте linteum bifissum. Ослабьте жгут, произведите окончательный гемостаз. Дренируйте рану и послойно сшейте мышечно- фасциальный и кожный лоскуты. Операции ампутации и экзартикуляции пальцев хорошо изложены в общехирургических руководствах. А лучевая срединный локтевой Б артерия нерв нерв В локтевая артерия
- 6. Рис. 39. Ампутации верхних конечностей. Ампутация на уровне верхней трети предплечья: А - cхема формирования лоскутов; Б – уровень среза; В – поперечный срез правого предплечья Ампутации нижних конечностей Ампутация на уровне бедра Обезболивание: общее, в релаксации нет необходимости, достаточна диссоциативная кеталаровая анестезия. Эпидуральное или местное обезболивание (проводниковая блокада седалищного, бедренного, запирательного нервов и латерального кожного нерва бедра) адекватно для ампутации бедра в средней и нижней трети бедра. Для ампутаций ниже коленого сустава необходима проводниковая блокада седалищного, бедренного, запирательного нервов. Премедикация при местной анестезии должна быть достаточной, т.к. звук отпиливания кости малоприятен для пациента. Техника операции: положение больного на спине, под ягодицами валик, если уровень ампутации позволяет лучше использовать пневматическую манжету или жгут. Оптимальный уровень ампутации бедра – не менее 25 см от большого вертела. Общая длина переднего и заднего кожных лоскутов должна быть около 1½ диаметра бедра, если лоскуты одинаковой длины, каждый из них должен быть ¾ диаметра бедра на уровне ампутации. Сместите кожные лоскуты и собственную фасцию проксимально, выделите, пересеките, перевяжите и прошейте бедренную артерию на уровне отпила кости в гунтеровом канале (рис. 40). Артерию лучше пересекать между двумя кроостанавливающими зажимами. Острым скальпелем отсеките выше уровня ампутации седалищный и бедренный нервы. Дистальнее уровня ампутации (с учетом сократимости) отсеките мышцы. Апериостально перепилите бедренную кость, острые края задней поверхности кости - обработайте рашпилем. Медленно ослабьте жгут, произведите окончательный гемостаз. Дренируйте рану активными дренажами и отдельно ушейте мышечно-фасциальный и кожный лоскуты. Для предупреждения сгибательной контрактуры желательна задняя гипсовая лонгета. NB! Отдельно перевяжите артерию, сопровождающую седалищный нерв, нередко эта артерия может быть источником послеоперационных гематом.