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2 consapevolezza di malattia e screening cognitivo

Sara Palermo
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Scienze e Tecniche Psicologiche I semestre a.a. 2013-14 NEUROPSICOLOGIA CLINICA M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health Department of Psychology, University of Turin Via Po 14, 10123 sara.palermo@unito.it
ESAME NEUROPSICOLOGICO Assessment della consapevolezza di malattia
Introduzione Lo studio della non consapevolezza di malattia ha: ripercussioni pratiche aggancio, compliance al trattamento e outcome del paziente ripercussioni teoriche comprensione delle funzioni corticali superiori comprensione dei substrati neurali sottostanti ai fenomeni di coscienza Lassessment risente: Parcellizzazione del concetto di consapevolezza (singole manifestazioni cliniche) Ricerca delle singole funzioni coinvolte frammentariet degli strumenti assenza di una batteria diagnostica completa
Classificazione dei metodi di assessment Non esiste in Letteratura un metodo o uno strumento elitario 5 approcci per la valutazione della consapevolezza nelle persone affette da demenza Metodi di valutazione clinica Metodi basati sui questionari Metodi basati sulla performance Metodi fenomenologici Metodi multidimensionali o integrati
Metodi di valutazione clinica Considerano la consapevolezza in termini di esame della realt Metodo dellintervista semi-strutturata Consentono: 1. Una rapida valutazione della consapevolezza del paziente 2. Lattribuzione del grado di consapevolezza 3. Lapprofondimento di tematiche pertinenti allo scopo della valutazione Limiti: Attendibilit e validit
Clinical Insight Rating Scale (CIRs) Valuta un ampio spettro della consapevolezza di malattia Si sviluppa in 4 argomenti Argomenti: Ragione della visita Deficit cognitivi Deficit funzionali Percezione della progressione della malattia Punteggio (0-8): 2 Negazione totale o mancanza di insight 1 Parziale o minima consapevolezza 0 Piena consapevolezza
Guidelines for the Rating of Awareness Deficits (GRAD) Specificatamente creata per la valutazione dei disturbi di memoria Consta di 4 domande ad imbuto e 1 colloquio aperto con il paziente Domande: Per cortesia mi parli dei problemi per i quali lei 竪 qui. Ha altri disturbi? Come va la sua memoria? Pensa di avere una cattiva memoria? Non ha alcun problema di memoria? Va tutto bene? Punteggio (1-4): 4 Insight adeguato 3 Insight lievemente compromesso 2 Insight moderatamente compromesso 1 Insight assente
Metodi basati sui questionari Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: meta-riflessione / valutazione performance Metodo: valutazione soggettiva dellesperienza confronto tra auto-valutazioni e valutazioni degli informatori discrepanza tra valutazione del partecipante e dellinformatore (misure parallele) Consentono: 1.Lanalisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di pi湛 domini/oggetti di consapevolezza Limiti: Attendibilit e validit
Awareness Questionnaire Disease In Dementia (AQ-D) Valuta la consapevolezza cognitivo-funzionale e quella comportamentale Si sviluppa in 30 domande (22 funzionamento intellettivo, 8 funzionamento intellettuale) Forme parallele A e B (a somministrazione blindata) Punteggio (0-90): 3 Sempre 2 Spesso 1 A volte Cut-Off: 14 consapevolezza preservata 32 consapevolezza compromessa 14 x 32 consapevolezza parziale e fluttuante (area borderline) 0 Mai
Awareness Questionnaire Disease In Dementia (AQ-D) Migliorelli et al., 1995 COGNIZIONE 14 consapevolezza preservata CAREGIVER COMPORTAMENTO AQ-D 32 consapevolezza compromessa (-) COGNIZIONE PAZIENTE COMPORTAMENTO Starkstein et al., 2006 4 consapevolezza preservata 4 consapevolezza compromessa ADL iADL AQ-D DEPRESSION DISINHIBITION
Metodi basati sulla performance Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: singoli domini modulari e non modulari Metodo: confronto tra auto-valutazioni e performance a test obiettivi confronto tra valutazioni dellinformatore e performance a test obiettivi utilizzo di paradigmi sperimentali di meta-memoria osservazione comportamentale Consentono: 1.Lanalisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di pi湛 domini/oggetti di consapevolezza Limiti: Attendibilit e validit
Metodi fenomenologici Considerano la consapevolezza in termini di contesto sociale e psicologico del paziente Metodo analisi verbale e non-verbale delle interviste di paziente ed informatore Consentono: 1.Lentrata nel mondo esperenziale del paziente 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di pi湛 domini/oggetti di consapevolezza Limiti: Possono impedire di cogliere la dissociazione tra manifestazione esplicita ed implicita Attendibilit e validit
Metodi multidimensionali Considerano la multidimensionalit del fenomeno della non consapevolezza di malattia Metodo integrazione di diversi tipi di misurazione riguardanti il paziente ed il caregiver Consentono: La valutazione di diversi aspetti della consapevolezza Limiti: Differenti misurazioni, dovute a specifici approcci, correlano solo parzialmente Attendibilit e validit
Metodi di assessment raccomandati nella demenza 3 metodi maggiormente affidabili nellindicazione del disturbo: valutazione clinica discrepanza tra previsione e performance del paziente discordanza tra punteggi ottenuti dal paziente e dal caregiver (Starkstein et al., 2006) Integrazione del dato: disinibizione apatia disfunzioni esecutive (Starkstein et al., 2006, Amanzio et al., 2011,2013)
Assessment della non-consapevolezza nellABI: Self-Regulation Skills Interview (SRSI) Valuta i livelli pi湛 complessi dellauto-consapevolezza e delle abilit di autoregolazione (insight, motivazione e uso di strategie complesse) 6 domini di valutazione: Problemi di memoria Deficit di attenzione e concentrazione Deflessione dellumore, rabbia e frustrazione Mancanza di motivazione Povert comunicativa Punteggio (0-60): 0 Capacit ad alto livello ------------------- 10 Capacit a basso livello Predizione del successo o della disabilit in programmi di riabilitazione
Conclusioni Il concetto di multidimensionalit del fenomeno della non-consapevolezza di malattia 竪 altamente condiviso. Ci嘆 nonostante: Non esistono strumenti adeguati per valutare le diverse dimensioni e le modalit specifiche con cui si presenta nei diversi casi. Si raccomanda: lesplorazione del fenomeno in fase di anamnesi e prima della rilevazione testistica la blindatura del colloquio aperto con paziente e informatore la selezione di uno strumento idoneo alla rilevazione del caso in essere la valutazione del profilo neuropsichiatrico associato (disinibizione e apatia) la valutazione delle funzioni esecutive (testistica standard ed ecologica)
ESAME NEUROPSICOLOGICO Screening cognitivo
Test Neuropsicologici Test di screening generale (I livello): composti da sotto-prove che indagano le funzioni cognitive in maniera non approfondita VANTAGGI SVANTAGGI Profilo iniziale del quadro cognitivo globale Risparmio di tempo Scarsa specificit (rischio di produrre falsi negativi) Lo screening neuropsicologico 竪 necessario per ottenere un quadro generale del funzionamento cognitivo e verificare la necessit di ulteriori approfondimenti. Test abilit specifici (II livello)
Test di Screening Attenzione: Sulla base dei test di screening si possono solamente effettuare inferenze preliminari e in alcun modo definitive, Il punteggio ottenuto ai test di screening permette di orientare l'esaminatore in riferimento ai successivi test a cui sottoporre il soggetto. I test di screening sono punto di partenza della valutazione neuropsicologica non il suo senso e il suo obiettivo.
Mini Mental State Examination (MMSE) Strumento pi湛 diffuso per la valutazione delle funzioni cognitive Rapida somministrazione Permette un preliminare esame del quadro cognitivo generale del soggetto, attraverso 11 subtest che indagano: Orientamento Memoria a breve termine Attenzione e calcolo Apprendimento Linguaggio Abilit visuo-spaziali costruttive Cut-off 23.8 24 x 27 MCI 19 x 24 deterioramento lieve
Mini Mental State Examination (MMSE) I punteggi corretti inferiori a 23.8 possono essere considerati anormali. I punteggi al di sopra di 27 indicano una performance normale. I punteggi intermedi indicano un possibile Mild Cognitive Impairment.
Montreal Cognitive Assessment (MOCA) Test con buona validit concorrente, buona reliability, buona validit discriminativa, pi湛 alta sensibilit rispetto al MMSE Permette un preliminare esame del quadro cognitivo generale del soggetto, attraverso 12 subtests che indagano: Abilit visuo-spaziali costruttive Linguaggio Memoria a breve termine Attenzione e calcolo Astrazione Apprendimento Orientamento spazio-temporale Cut-off 26
Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) Consente la diagnosi differenziale precoce tra i potenziali tipi di involuzione cognitiva. Restituisce il classico punteggio MMSE Valuta 5 domini cognitivi: attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilit visuospaziali,
Screening Test: MOCA e ACE-R Entrambi gli strumenti sono sensibili alla: Compromissione del linguaggio e delle funzioni visuocostruttive; Compromissione dell'attenzione; Compromissione della memoria verbale e visiva; Compromisisone della velocit visuo-motoria; Alterazioni delle funzioni esecutive.
Clock Drawing Test (CDT) Considerato complementare al MMSE Approfondimento delle funzioni visuospaziali ed esecutive Risulta fattore predittivo di deterioramento cognitivo anche nei soggetti con MMSE nella norma. Vantaggi Rapido Semplice Buona accettazione da parte del paziente Rispetto al MMSE, 竪 meno influenzato dal livello di scolarit Svantaggi Mancanza di un singolo sistema di punteggio standardizzato Somministrazione Disegno + Copia Buona capacit discriminatoria diagnostica per la demenza; pi湛 dubbia per il mild cognitive impairment Disegnare il quadrante Disegnare le ore Porre le lancette alle 11:10 o alle 14:20 Scoring Valutazione fatta sia sulla capacit di pianificare ed organizzare visivamente lo spazio sia sulla logica utilizzata nellinserimento delle lancette. 1Quadrante 1 Corretto ordine dei numeri 1 Corretto posizionamento dei numeri nel quadrante 1 Distinguibilit lancette 1 Ora corretta Cut-off 4
Clock Drawing Test (CDT)
Clock Drawing Test (CDT)
Frontal Assessment Battery (FAB) Valuta estensivamente le funzioni frontali: concettualizzazione flessibilit mentale programmazione sensibilit allinterferenza controllo inibitorio autonomia dallambiente Vantaggi: Buona validit di costrutto e discriminativa. buona reliability /consistenza interna. Svantaggi: Sensibile alle disfunzioni del circuito prefrontale-mediale ma meno sensibile alle disfunzioni prefrontali ventrolaterali e dorsolaterali ; Batteria non globale.
Frontal Assessment Battery (FAB) I punteggi corretti inferiori a 13.48 possono essere considerati anormali. I punteggi al di sopra di 14.11 indicano una performance normale. I punteggi intermedi indicano una performance borderline.

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  • 3. Introduzione Lo studio della non consapevolezza di malattia ha: ripercussioni pratiche aggancio, compliance al trattamento e outcome del paziente ripercussioni teoriche comprensione delle funzioni corticali superiori comprensione dei substrati neurali sottostanti ai fenomeni di coscienza Lassessment risente: Parcellizzazione del concetto di consapevolezza (singole manifestazioni cliniche) Ricerca delle singole funzioni coinvolte frammentariet degli strumenti assenza di una batteria diagnostica completa
  • 4. Classificazione dei metodi di assessment Non esiste in Letteratura un metodo o uno strumento elitario 5 approcci per la valutazione della consapevolezza nelle persone affette da demenza Metodi di valutazione clinica Metodi basati sui questionari Metodi basati sulla performance Metodi fenomenologici Metodi multidimensionali o integrati
  • 5. Metodi di valutazione clinica Considerano la consapevolezza in termini di esame della realt Metodo dellintervista semi-strutturata Consentono: 1. Una rapida valutazione della consapevolezza del paziente 2. Lattribuzione del grado di consapevolezza 3. Lapprofondimento di tematiche pertinenti allo scopo della valutazione Limiti: Attendibilit e validit
  • 6. Clinical Insight Rating Scale (CIRs) Valuta un ampio spettro della consapevolezza di malattia Si sviluppa in 4 argomenti Argomenti: Ragione della visita Deficit cognitivi Deficit funzionali Percezione della progressione della malattia Punteggio (0-8): 2 Negazione totale o mancanza di insight 1 Parziale o minima consapevolezza 0 Piena consapevolezza
  • 7. Guidelines for the Rating of Awareness Deficits (GRAD) Specificatamente creata per la valutazione dei disturbi di memoria Consta di 4 domande ad imbuto e 1 colloquio aperto con il paziente Domande: Per cortesia mi parli dei problemi per i quali lei 竪 qui. Ha altri disturbi? Come va la sua memoria? Pensa di avere una cattiva memoria? Non ha alcun problema di memoria? Va tutto bene? Punteggio (1-4): 4 Insight adeguato 3 Insight lievemente compromesso 2 Insight moderatamente compromesso 1 Insight assente
  • 8. Metodi basati sui questionari Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: meta-riflessione / valutazione performance Metodo: valutazione soggettiva dellesperienza confronto tra auto-valutazioni e valutazioni degli informatori discrepanza tra valutazione del partecipante e dellinformatore (misure parallele) Consentono: 1.Lanalisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di pi湛 domini/oggetti di consapevolezza Limiti: Attendibilit e validit
  • 9. Awareness Questionnaire Disease In Dementia (AQ-D) Valuta la consapevolezza cognitivo-funzionale e quella comportamentale Si sviluppa in 30 domande (22 funzionamento intellettivo, 8 funzionamento intellettuale) Forme parallele A e B (a somministrazione blindata) Punteggio (0-90): 3 Sempre 2 Spesso 1 A volte Cut-Off: 14 consapevolezza preservata 32 consapevolezza compromessa 14 x 32 consapevolezza parziale e fluttuante (area borderline) 0 Mai
  • 10. Awareness Questionnaire Disease In Dementia (AQ-D) Migliorelli et al., 1995 COGNIZIONE 14 consapevolezza preservata CAREGIVER COMPORTAMENTO AQ-D 32 consapevolezza compromessa (-) COGNIZIONE PAZIENTE COMPORTAMENTO Starkstein et al., 2006 4 consapevolezza preservata 4 consapevolezza compromessa ADL iADL AQ-D DEPRESSION DISINHIBITION
  • 11. Metodi basati sulla performance Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: singoli domini modulari e non modulari Metodo: confronto tra auto-valutazioni e performance a test obiettivi confronto tra valutazioni dellinformatore e performance a test obiettivi utilizzo di paradigmi sperimentali di meta-memoria osservazione comportamentale Consentono: 1.Lanalisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di pi湛 domini/oggetti di consapevolezza Limiti: Attendibilit e validit
  • 12. Metodi fenomenologici Considerano la consapevolezza in termini di contesto sociale e psicologico del paziente Metodo analisi verbale e non-verbale delle interviste di paziente ed informatore Consentono: 1.Lentrata nel mondo esperenziale del paziente 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di pi湛 domini/oggetti di consapevolezza Limiti: Possono impedire di cogliere la dissociazione tra manifestazione esplicita ed implicita Attendibilit e validit
  • 13. Metodi multidimensionali Considerano la multidimensionalit del fenomeno della non consapevolezza di malattia Metodo integrazione di diversi tipi di misurazione riguardanti il paziente ed il caregiver Consentono: La valutazione di diversi aspetti della consapevolezza Limiti: Differenti misurazioni, dovute a specifici approcci, correlano solo parzialmente Attendibilit e validit
  • 14. Metodi di assessment raccomandati nella demenza 3 metodi maggiormente affidabili nellindicazione del disturbo: valutazione clinica discrepanza tra previsione e performance del paziente discordanza tra punteggi ottenuti dal paziente e dal caregiver (Starkstein et al., 2006) Integrazione del dato: disinibizione apatia disfunzioni esecutive (Starkstein et al., 2006, Amanzio et al., 2011,2013)
  • 15. Assessment della non-consapevolezza nellABI: Self-Regulation Skills Interview (SRSI) Valuta i livelli pi湛 complessi dellauto-consapevolezza e delle abilit di autoregolazione (insight, motivazione e uso di strategie complesse) 6 domini di valutazione: Problemi di memoria Deficit di attenzione e concentrazione Deflessione dellumore, rabbia e frustrazione Mancanza di motivazione Povert comunicativa Punteggio (0-60): 0 Capacit ad alto livello ------------------- 10 Capacit a basso livello Predizione del successo o della disabilit in programmi di riabilitazione
  • 16. Conclusioni Il concetto di multidimensionalit del fenomeno della non-consapevolezza di malattia 竪 altamente condiviso. Ci嘆 nonostante: Non esistono strumenti adeguati per valutare le diverse dimensioni e le modalit specifiche con cui si presenta nei diversi casi. Si raccomanda: lesplorazione del fenomeno in fase di anamnesi e prima della rilevazione testistica la blindatura del colloquio aperto con paziente e informatore la selezione di uno strumento idoneo alla rilevazione del caso in essere la valutazione del profilo neuropsichiatrico associato (disinibizione e apatia) la valutazione delle funzioni esecutive (testistica standard ed ecologica)
  • 18. Test Neuropsicologici Test di screening generale (I livello): composti da sotto-prove che indagano le funzioni cognitive in maniera non approfondita VANTAGGI SVANTAGGI Profilo iniziale del quadro cognitivo globale Risparmio di tempo Scarsa specificit (rischio di produrre falsi negativi) Lo screening neuropsicologico 竪 necessario per ottenere un quadro generale del funzionamento cognitivo e verificare la necessit di ulteriori approfondimenti. Test abilit specifici (II livello)
  • 19. Test di Screening Attenzione: Sulla base dei test di screening si possono solamente effettuare inferenze preliminari e in alcun modo definitive, Il punteggio ottenuto ai test di screening permette di orientare l'esaminatore in riferimento ai successivi test a cui sottoporre il soggetto. I test di screening sono punto di partenza della valutazione neuropsicologica non il suo senso e il suo obiettivo.
  • 20. Mini Mental State Examination (MMSE) Strumento pi湛 diffuso per la valutazione delle funzioni cognitive Rapida somministrazione Permette un preliminare esame del quadro cognitivo generale del soggetto, attraverso 11 subtest che indagano: Orientamento Memoria a breve termine Attenzione e calcolo Apprendimento Linguaggio Abilit visuo-spaziali costruttive Cut-off 23.8 24 x 27 MCI 19 x 24 deterioramento lieve
  • 21. Mini Mental State Examination (MMSE) I punteggi corretti inferiori a 23.8 possono essere considerati anormali. I punteggi al di sopra di 27 indicano una performance normale. I punteggi intermedi indicano un possibile Mild Cognitive Impairment.
  • 22. Montreal Cognitive Assessment (MOCA) Test con buona validit concorrente, buona reliability, buona validit discriminativa, pi湛 alta sensibilit rispetto al MMSE Permette un preliminare esame del quadro cognitivo generale del soggetto, attraverso 12 subtests che indagano: Abilit visuo-spaziali costruttive Linguaggio Memoria a breve termine Attenzione e calcolo Astrazione Apprendimento Orientamento spazio-temporale Cut-off 26
  • 23. Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) Consente la diagnosi differenziale precoce tra i potenziali tipi di involuzione cognitiva. Restituisce il classico punteggio MMSE Valuta 5 domini cognitivi: attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilit visuospaziali,
  • 24. Screening Test: MOCA e ACE-R Entrambi gli strumenti sono sensibili alla: Compromissione del linguaggio e delle funzioni visuocostruttive; Compromissione dell'attenzione; Compromissione della memoria verbale e visiva; Compromisisone della velocit visuo-motoria; Alterazioni delle funzioni esecutive.
  • 25. Clock Drawing Test (CDT) Considerato complementare al MMSE Approfondimento delle funzioni visuospaziali ed esecutive Risulta fattore predittivo di deterioramento cognitivo anche nei soggetti con MMSE nella norma. Vantaggi Rapido Semplice Buona accettazione da parte del paziente Rispetto al MMSE, 竪 meno influenzato dal livello di scolarit Svantaggi Mancanza di un singolo sistema di punteggio standardizzato Somministrazione Disegno + Copia Buona capacit discriminatoria diagnostica per la demenza; pi湛 dubbia per il mild cognitive impairment Disegnare il quadrante Disegnare le ore Porre le lancette alle 11:10 o alle 14:20 Scoring Valutazione fatta sia sulla capacit di pianificare ed organizzare visivamente lo spazio sia sulla logica utilizzata nellinserimento delle lancette. 1Quadrante 1 Corretto ordine dei numeri 1 Corretto posizionamento dei numeri nel quadrante 1 Distinguibilit lancette 1 Ora corretta Cut-off 4
  • 28. Frontal Assessment Battery (FAB) Valuta estensivamente le funzioni frontali: concettualizzazione flessibilit mentale programmazione sensibilit allinterferenza controllo inibitorio autonomia dallambiente Vantaggi: Buona validit di costrutto e discriminativa. buona reliability /consistenza interna. Svantaggi: Sensibile alle disfunzioni del circuito prefrontale-mediale ma meno sensibile alle disfunzioni prefrontali ventrolaterali e dorsolaterali ; Batteria non globale.
  • 29. Frontal Assessment Battery (FAB) I punteggi corretti inferiori a 13.48 possono essere considerati anormali. I punteggi al di sopra di 14.11 indicano una performance normale. I punteggi intermedi indicano una performance borderline.