1. 「 かぜ 」の 診療
2012.3.7
日立総合病院内科
千勝紀生
3. 症例 １ ： 32 歳女性
? ２～３日前から鼻汁出現。鼻汁は徐々
に 増 加するが、膿性ではない。鼻閉あ
り。 軽 度の咽頭痛あり。咳 ? 痰も少し
あり。 37℃ 台の 発 熱を伴っている。
? 所見：体温 37.5℃ 、咽頭 発 赤 軽 度、扁
桃腫大なし。鼻腔は 軽 度の 発 赤あり。
頸部リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
4. 症例 ２ ： 70 歳男性
? 4 日前より咳 ? 痰が出現し、次第に 増
強 。 発 熱を伴い、喀痰が 黄 色粘稠にな
ってきたため 来 院。咽頭痛、鼻汁、鼻
閉なし。
? 所見：体温 38℃ 、脈拍 90 、呼吸回数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
8. 分类
① 非特異性上 気 道炎型
② 鼻炎型《急性鼻 ? 副鼻腔炎型
》
③ 咽頭炎型《急性咽頭 ? 扁桃炎
型》
ACP （気 管支炎型
④ American College of Physician) による分类
9. 問診（いちばん重要）
せき 「咳はでますか？」
はな 「鼻水はでますか？鼻づまり
は？」
のど 「のどは痛いですか？」
熱 「熱はありますか？」
下痢 「下痢してますか？」
そのほか 「なにか他に症 状 はあります
か？」
大事なこと：
「治療している病 気 がありますか？」
10. 問診による分类
せき メイン 気 管支炎型
はな メイン 急性鼻 ? 副鼻腔炎型
のど メイン 咽頭炎型
３つともある 非特異型
あとは付加的な情報
発 熱 ? 下痢 ? 基礎疾患 ? 頭痛 ? etc.
11. 非特異性上気道炎型
? 急性の 経 過
? 以下の３領域症 状 が同時に同程度に存
在
? 鼻炎症状
○ くしゃみ ? はなみず ? はなづまり
? 咽頭炎症状
○ 咽頭痛 ? イガイガ感
? 下 気 道炎症 状
○ 咳、喀痰の有無は問わない
? ウイルス性
14. 細菌性副鼻腔炎
（≒抗生剤投与が必要）
? 鼻炎症 状 が 7 日以上持 続 し、かつ 頬 部（特に
片側性）の自 発 痛 ?圧 痛と、膿性鼻汁が見ら
れる場合
? Double sickening, 7 ～ 10 日後の再増悪
? 非常に 強 い片側性の 頬 部の疼痛 ? 腫脹 ?発 熱
がある場合（症 状 の持 続 時間は問わない）
? 鼻炎型全体の 0.2 ～２％とされる
? 膿性鼻汁はウイルス性でも生じる
? これのみでは抗生 剤 の必要はない
15. 咽頭炎型（急性咽頭?扁桃炎
型）
? 咽頭痛が主症 状 。 発 熱の有無は問わず
? 咽頭の 発 赤、咽頭後壁リンパ濾胞の腫脹
? 扁桃炎の併発
? 大部分はウイルス性
? A 群 β 溶連菌性（約 10 ％）が、細菌性の殆
どである 、とアメリカでは言われている
? 扁桃の白苔はウイルス性でも生じる
? それだけでは抗生 剤 の適 応 とはいえない
16. Centor’s strategy
① 発熱
② 白苔を伴う扁桃の 発 赤
③ 咳嗽なし
④ 圧 痛を伴う前頸部リンパ節腫脹
咽頭炎における溶連菌の有病率を 10 ％と仮定して
ポイント数 溶連菌感染の可能性 作戦
０ ２％ ０～１ 溶連菌の可能性低い→対症療法
１ ３％ ２～３ 可能性微妙→迅速検査で陽性なら抗生剤
２ ８％
３ １９％
４ 可能性高い→検査とばして抗生剤
４ ４１％
(
(Centor, R M. et al. Med Dicis Making, 1:239-246, 1981)
18. 気管支炎型
? 咳嗽が主体。喀痰 ?発 熱の有無は問わない。
? 65 歳 以下の場合 、 90 ％が非細菌性
? 肺炎の鑑別が重要
? バイタルサインの異常
○ 脈拍＞１００ , 呼吸 数 ＞ 24, 体 温 ＞ 38℃
? 呼吸音の左右差 雑 音 ? 胸部
Xp
? 抗生 剤 が必要な場合 5 ～ 10%
? マイコプラズマ、クラミジア、百日咳
20. 鼻汁 ? 鼻閉 咽頭痛 咳 ? 痰 抗菌 剤 と注意
点
非特異的 △ △ △ 不要
上 気 道炎
急性鼻? ◎ × × 細菌性では必要
副鼻腔炎
急性咽頭炎 × ◎ × 溶連菌では必要
急性 気 管支炎 × × ◎ 肺炎を除外できれば
不要
（◎：主要症状、 × ：原則としてなし、△：際立たず複数にあり）
21. はな のど せき 抗菌 剤 と注意
点
非特異的 △ △ △ 不要
上 気 道炎
急性鼻? ◎ × × 細菌性では必要
副鼻腔炎
急性咽頭炎 × ◎ × 溶連菌では必要
急性 気 管支炎 × × ◎ 肺炎を除外できれば
不要
（◎：主要症状、 × ：原則としてなし、△：際立たず複数にあり）
22. 病型による抗菌剤の適応
（ ACP ）
? 非特異的上 気 道炎
? すべて抗菌 薬 の適 応 ナシ
? 急性鼻 ? 副鼻腔炎
? 顔面自 発 痛や 圧 痛がある場合
? 急性咽頭炎
? 溶連菌性の場合
? 急性 気 管支炎
? 肺炎が除外できない場合
24. 症例 ３ ： 16 歳男性
? 前日より咽頭痛と 39℃ 台の 発 熱に 気
づいた。咽頭痛が 増強 し 来 院。
? 咳 ? 痰 ? 鼻汁 ? 鼻閉なし
? 所見：体温 39.3℃ 、咽頭 発 赤著明、右
扁桃は白苔を伴い腫大。前頸部リンパ
節を 数 個 触 知し、 圧 痛を伴う。肺野 清
急性咽頭炎
26. Centor’s strategy
① 発熱
② 白苔を伴う扁桃の 発 赤
③ 咳嗽なし
④ 圧 痛を伴う前頸部リンパ節腫脹
咽頭炎における溶連菌の有病率を 10 ％と仮定して
ポイント数 溶連菌感染の可能性 作戦
０ ２％ ０～１ 溶連菌の可能性低い→対症療法
１ ３％ ２～３ 可能性微妙→迅速検査で陽性なら抗生剤
２ ８％
３ １９％
４ 可能性高い→検査とばして抗生剤
４ ４１％
(
(Centor, R M. et al. Med Dicis Making, 1:239-246, 1981)
27. 症例 ４ ： 20 歳男性
? 2 日前より 発 熱とともに咳嗽が 続 くた
め 来 院。 黄 色い喀痰が出る。咽頭痛や
鼻汁、鼻閉はなし。
? 所見：体温 37.5℃ 、脈拍 84 、呼吸数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
急性気管支炎
28. 症例 ２ ： 70 歳男性
? 4 日前より咳 ? 痰が出現し、次第に 増
強 。 発 熱を伴い、喀痰が 黄 色粘稠にな
ってきたため 来 院。咽頭痛、鼻汁、鼻
閉なし。
? 所見：体温 38℃ 、脈拍 90 、呼吸回数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
急性気管支炎
30. 高齢者の場合
? 症 状 が非典型的
? 二次感染の危険
? 細菌感染 だった場合リスクが高い
「抗生剤を使用しない」ポリシーには、より注意が必要
「なにかあったらすぐまた来院してください」
「高齢者には抗生剤をだしとく」?「あ
り」
31. 基礎疾患がある場合
? 免疫不全?低免疫が想定される疾患?状況
? 血液悪性腫瘍
? 固形がん治療中
? 慢性肝疾患
状況次第で
? 透析患者
翌日までに急変しうる
? 糖尿病
? ステロイド治療中
? バセドウ病で抗甲状腺薬内服中→無顆粒球症
? COPD ?気管支喘息
etc.
病歴をチェックする（問診?カルテ）
自信がなければ、夜中でも担当科オンコールと相談
することを考える
32. 採血も必要な「かぜ」症状
抗癌剤治療中 ?骨髄抑制期？
抗甲状腺薬内服中 ?無顆粒球症？
複数回来院
「かぜ」診断は正しいか？
後で「何度も来たのに採血もされなかった」と言われるのを防
ぐ
＝防御的医療 defensive medicine
今のご時世、ディフェンスを軽んじるのは危ない（個人的意見
）
なんとなくやばそう ?高い経験値が必要
※ なんでも採血 ?やりすぎ
34. 分类
① 非特異性上 気 道炎型
② 鼻炎型《急性鼻 ? 副鼻腔炎型》
③ 咽頭炎型《急性咽頭 ? 扁桃炎型》
④ 気 管支炎型
⑤ 高熱のみ型《インフルエンザ型》
⑥ 微熱 ? 倦怠感型《急性 ? 慢性》
⑦ 特 徴 的所見のある型：
発 疹型、急性胃腸炎型、 髄 膜炎型、その
他
（田坂佳千 レジデントノート Vol ７， No.10 （２００６
35. 高熱のみ型
? 突然 発 症の 発 熱
? かつ、局所症 状 なし
? 局所症 状 とは？
鼻汁、咽頭痛、咳、腹痛、下痢、激しい頭痛
など
38. こんな病気もありうる ＝地雷
原
? 細菌感染症
? 肺炎 ? リケッチア病
? 髄 膜炎
? 悪性腫瘍
? 急性腎盂腎炎
? 急性前立腺炎 ? 膠原病
? 肝膿瘍 ? 化膿性胆管炎
? 感染性心 内 膜 炎
etc.
39. 微熱?倦怠感 型 は難問
? 急性ウイルス感染（ HIV や肝炎ウイルスも含
む）
? 膠原病
? 悪 性腫瘍
? 感染症（特殊な細菌、リケッチア、結核、…
)
? うつ
? 慢性疲 労 症候群
? 不定愁訴
42. 特徴的所见：急性胃肠炎型
? ロタウイルス ? サポウイルス
? ノロウイルス ? アストロウイルス
? アデノウイル
ス
? 病原性大腸菌 O157 の問題があり、抗生剤?
止痢 剤 の使用についてはコンセンサスがな
い
? 当 院消化器 内 科の方針
○ 抗生 剤 ：ホスミシン
○ 止痢 剤 ：使わない（ロペミン ? タンナルビンなど
）
○ 整腸 剤 ： 乳酸菌製剤
43. 参考文献
? レジデントノ ー ト Vol.7-No.10(2006.1)
V
● 特集●“かぜ”を 読 む！
? レジテントノ ー ト 増 刊 Vol.13-
No.14(2011.12)
いつもの治療を見直す！かぜ診療パ ー フェ
クト
47. インフルエンザ○ × 問題
(1) 診断に抗原検査は必須である
(2) 臨床症状、疫学的状況だけで診断してよい
(3) 臨床診断だけで抗ウイルス剤を処方してもよ
い
(4) 抗ウイルス剤は感染力を低下させる
答 (1) (2) (3) (4)
48. インフルエンザ 迅速診断キ
ット
? 当 院採用： プロラスト Flu （三菱化 学 メディエン
ス）
? 希望 価 格 12000 円 /10 回用
? 陽性率 について（ HP 上 Q&A より）
? プロラスト Flu を含む迅速診断キットにおいて陽性を示すためには
、採取検体中にある量以上のウイルスが存在することが必要です。
個々の症例にもよりますが、発熱などの症状が出てから 12 時
間以内の症例では、感染があっても迅速診断キットで陰性
を示すことがあると言われております。臨床症状から感染
が疑われる場合は、問診などによる総合的な判断をお願い
します。なお、インフルエンザの潜伏期間（感染から発症
まで）は約 1 日と言われております。
49. インフルエンザ 迅速検査の
性能
感度 62.3 ％
特異度 98.2 ％
内訳
成人 小児 A B
感度 53.9% 66.6% 64.6% 52.2%
特異度 98.6% 98.2% 99.1% 99.8%
Accuracy of Rapid Influenza Diagnostic Tests
A Meta-analysis (Ann Intern Med 2012)
First published February 27, 2012 on annals.org.
http://www.annals.org/content/early/2012/02/27/0003-4819-156-7-201204030-00403.full?sid=3284e797-f58c-49c3-bff0-85d39a28445e
50. 迅速キットは
いつ、何回まで使用できる？
? 医 療保 険 上のル ー ル
? 病名「インフルエンザ」「インフルエンザの疑い」
? 原則 1 回
? レセプト摘要欄に記載して 2 回まで
○ 検 査 実 施料インフルエンザウイルス抗原精密測定 150 点
○ 判 断 料「免疫 学 的 検 査」 144 点
? 医学的な事実
? 気道のウイルス量のピーク：発症 24-48 時間後
? その後急速に低下
? ５ -10 日後には検出不能という報告もある
51. 迅速キット適応（提案）
? 発症 12 時間以前は施行しない
? 発症 72 時間以降は基本施行しない
? 2 回まで OK
? 保険病名をつける
? 抗ウイルス剤は迅速キット結果にかかわ
らず処方できる
52. インフルエンザ のピット
フォール
? 一部の NSAIDs は小 児 （ 15 歳 未 満 ）に禁
忌
? ジクロフェナク（ボルタレン）
? メフェナム酸（ポンタ ー ル）
? ＰＬ顆粒（ サリチルアミド 含有）
? 抗ウイルス 剤 を服用して解熱しても、ウ
イルス排泄は 続 く（ 発 症後 7 日程度）
? 治癒を「証明」する手段はない
? 「インフルエンザではない」ことを証明
する手段もない
53. インフルエンザワクチン
? 不活化 HA ワクチン
? 接種株の選定： 毎 年 WHO が世界的趨勢をみな
がら推 奨 株を選定、それを 参 考に厚 労 省で決
定
? 有効性
? 成人（ 65 歳 以下）の 発 症予防 効 果： 70 ～ 90 ％（ア
メリカ）
? 65 歳 以上の健常な高 齢 者
発 病阻止 効 果：約 45%
死亡阻止 効 果：約 80% （日本）
? 集 団 で接種することで、その集 団 に 属 するハイリス
クグル ー プの死亡率を下げる 効 果（
重症化を防ぐ効果と考える
New Engl J Med 388:889-896(2001) ）
55. 抗インフルエンザウイルス
薬
? タミフル（オルセタミビル） 309.1×2×5=3091
? 内服薬（ 5 日間）
? 10 ～ 19 歳は「原則禁忌」
? リレンザ（ザナミビル） 168.7×2×2×5=3374
? 吸入薬（ 5 日間）
? イナビル（ラニナミビル） 2080.5×2×1=4161
? 吸入薬（ 1 回）
? ラピアクタ（ペラミビル） 5634×1=5634
? 注射薬（ 1 回）
56. インフルエンザ○ × 問題
(1) 抗原検査は必須である
(2) 臨床症状、疫学的状況だけで診断してよい
(3) 臨床診断だけで抗ウイルス剤を処方してもよ
い
(4) 抗ウイルス剤は感染力を低下させる
× ○ ○ ×
答 (1) (2) (3) (4)
57. 症例２： 32 歳女性
? ２～３日前から鼻汁出現。鼻汁は徐々
に 増 加するが、膿性ではない。鼻閉あ
り。 軽 度の咽頭痛あり。咳 ? 痰も少し
あり。３７℃台の 発 熱を伴っている。
? 所見：体温 37.5℃ 、咽頭 発 赤 軽 度、扁
桃腫大なし。鼻腔は 軽 度の 発 赤あり。
頸部リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
非特異的上気道炎
61. アセトアミノフェン
? カロナ ー ル アンヒバ ピリナジン etc.
? 保険適応
? 鎮 痛： 300 ～ 1000mg/ 回を４～６時間 毎 、 4000mg/ 日まで
? 上 気 道炎の解熱： 300 ～ 500mg/ 回、原則 1 日 2 回まで、 1500mg/
日まで
? 通常成人 400mg/ 回（ 200mg 錠 ２錠）
? 大量投 与 すると、アスピリン喘息を誘 発 し得
(1000mg/ 回以上）
る。
これらは少ない
? 末梢での抗炎症作用 （殆どない）
? 血小板凝集抑制
63. 有名な NSAID ｓ
ポンタ ー ル R
４回／日 シロップあり 消化器系 ? 溶血性貧血に注
意
（メフェナム酸）
ブルフェン R
３回／日
（イブプロフェン）
ナイキサン R
３回／日 腫瘍熱に 効 く？
（ナプロキセン）
ロキソニン R
３回／日 胃腸障害少ない？
（ロキソプロフェンナトリウム）
ボルタレン R
３回／日 癌 鎮 痛の長期投 与 には向かない
（ジフロフェナクナトリウム）
インダシン R
３回／日 強 いが、腎障害などの可能性も高い。
（インドメタシン）
ハイペン R
２回／日 COX2 選 択 阻害 剤 胃腸障害 ? 腎障害少な
い。
（エトドラク）
モ ー ビック R
１回／日 COX2 阻害 剤 １回投 与 のため、
64. 総合感冒薬： PL 顆粒
? 内 容物（１ｇ中）
? サリチルアミド：２７０ｍｇ（アスピリン類似物質
）
? アセトアミノフェン：１５０ｍｇ
? 無水カフェイン：６０ｍｇ
? プロメタジンメチレンジサリチル酸塩：１３．５ｍ
ｇ
（ H1 ブロッカ ー ：ピレチア、ヒベルナと同じ）
? 注意事項
? アスピリン喘息に 禁止
? １５ 歳 未 満 の水痘、１５ 歳 未 満 のインフルエンザに 原則禁止
? 咳止めは入ってない
? 胃腸炎にださないこと
65. 私家版?かぜで使う薬
使わない 却ってめんどくさいかも…
解熱 鎮 痛 剤 だすならカロナ ー ルを
NSAIDs は避けた方が無難
咳止め あまり 効 かない 気 がする…
リンコデは 効 くけど便秘必 発
しつこい咳 はきちんと 原因 疾患 を考え る
百日咳 咳喘息 マイコプラズマ 気 管支炎（肺炎） GERD など
去痰 剤 基本不要。乾いた咳が止まらないフェ ー ズなら…
抗生 剤 必要な人に
総 合感冒 薬 当 院では「 PL 顆粒 」のみ
漢方 僕が使っているのは 4 剤
葛根湯 （ぞくっときたら）
麻 黄 湯 （ 強 い症 状 、汗がでてない）
麦 門冬湯 （せき）
小 青竜 湯（鼻炎症 状 ）
66. 今日のまとめ
? かぜの細分类
? ４つの分类＋ α
? 抗生 剤 を誰に使うのか？
? 高 齢 者 ? 基礎疾患もちに注意
? インフルエンザ
? 自然 経 過を頭にいれておく
? 急性胃腸炎
? 抗生 剤 は FOM 、止痢 剤 はださない
? 風邪 薬 の話
? PL 顆粒にも要注意
? いわゆる NSAIDs に要注意
Editor's Notes ちなみに、市中肺炎の６大起因菌：肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラ 頭を振ると痛い＝ jolt accentuation
