ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Статья М.М.Решетникова в сборнике съезда акпп 2017

•
•
R
Reshetnikov

Статья М.М.Решетникова в сборнике съезда акпп 2017

1 of 11
I I I Международный Cъезд Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии СБОРНИК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ 19-28 мая 2017 года Санкт-Петербург СИНЭЛ 2017
84 Общее и отличия медицинской и психологической моделей психотерапии Решетников М.М. Восточно-Европейский институт психоанализа В процессе ряда недавних конференций и круглых сто- лов психотерапевтов некоторыми коллегами неоднократ- но высказывалось мнение, что «нет никакой медицинской модели психотерапии», так как все ее направления дей- ствуют на основе сугубо психологических концепций: П. Дюбуа, З. Фрейда, Дж. Уотсона, Ф. Перлза и К. Роджерса. В подтверждение этого положения приводилось определение Б.Д. Карвасарского, который характеризовал психотерапию как систему воздействия «на психику и через психику» [3]; упоминалось утверждение В.М. Бехтерева о том, что психи- атрия – это наука о духе, поэтому она не должна входить в «круг ведения естествоиспытателей и врачей» [1]; обосно- вывалось, что сам тезис о психических болезнях не выдер- живает критики, так как определение «болезнь» предпола- гает, что установлены ее этиология, патогенез, клиническая картина и морфологические изменения в органах и тканях, что неприменимо к большинству форм психопатологии [5]. Другие, не менее уважаемые профессионалы, в процессе тех же конференций с тревогой констатировали «отход ряда специалистов от медицинской модели оказания психотера- певтической помощи», обвиняя своих коллег в том, что не- которые врачи, забывая о нозологии и биологической тера- пии, фактически, «работают клиническими психологами с врачебными дипломами» [2, 4]. Наиболее убедительными и даже встречаемыми апло- дисментами казались высказывания коллег (против якобы мифологической медицинской модели), где предлагалось, наблюдая со стороны за психотерапевтическим процессом, сделать однозначный вывод: кто выступает в качестве пси- хотерапевта – врач или психолог? В вопросе подразумева- лось, что никаких отличий в их работе нет. Это не совсем
85 так, а точнее – далеко не так. Отличия есть, а медицинская и психологическая модели, безусловно, существуют. Начнем с чисто внешних отличий. Врач-психотерапевт чаще всего работает в халате, в некотором смысле – «отгора- живаясь» им от пациента и подчеркивая свою исключитель- ность. Но здесь нужно отметить, что первые медицинские халаты появились в конце XIX в., исходя из соображений ги- гиены и асептики, и вначале – только у хирургов, и только на время операций. Но после всемирной эпидемии гриппа («испанки») в 1918 г., ношение халата и шапочки стало ти- пичным не только для хирургов, но и для врачей всех специ- альностей. В настоящее время общепризнанно, что меди- цинский халат это неотъемлемая часть не столько гигиены, сколько авторитета врача – его визитная карточка. От ноше- ния исключительно белых халатов врачи отказались только во второй половине ХХ в., а психологи за пределами кли- ник, как правило, их вообще не надевают. Большинство немногочисленных врачей-психотера- певтов действуют в системе Министерства здравоохране- ния, и их количество последовательно сокращается [4]. Причин этой крайне неблагоприятной тенденции несколь- ко. Назовем только основные. Положение суб-специаль- ности в психиатрии еще недавно обязывало врача вначале пройти специализацию по основной специальности, затем отработать в ней определенное количество лет, и уже затем, вопреки здравому смыслу – отказавшись от психиатриче- ской надбавки за вредность, более протяженного отпуска и раннего ухода на пенсию, перейти в разряд суб-специали- стов. Далеко не для всех психиатров это являлось и являет- ся привлекательным. Обязательность определенного стажа работы в психиатрии вроде бы отменили, но необходимость психиатрической подготовки при приеме на работу требу- ется практически во всех случаях. Добавим к этому, что и в головной специальности в последние годы ощущается сни- жение притока новых (молодых) кадров. Один из вариантов объяснения: стигматизация пациентов постепенно привела
86 к стигматизации самой профессии. В качестве дополнительного (сугубо психологического) фактора, который мало учитывается, следует отметить, что освоение психиатрии предполагает серьезное изучение ее теоретических основ и принципов терапии, которые, в це- лом – строго соответствуют общемедицинской модели дея- тельности врача: внимательно изучи жалобы и объективные признаки болезни, установи диагноз с учетом четко опреде- ленных критериев (МКБ), назначь лечение и наблюдай как продвигается процесс терапии и/или выздоровления. Одна- ко, как в психиатрии, так и в психотерапии в большинстве случае нет объективных (выявляемых с помощью клиниче- ских анализов) признаков заболевания – есть субъективные проявления того или иного психического расстройства, сте- пень которого и даже наличие – оцениваются врачом так- же субъективно. Один психиатр может сказать, что «нашего здесь нет», а другой с ним не согласится. При этом первый после своего заключения, естественно, откажется лечить (с его точки зрения) здорового, какие бы жалобы тот не предъ- являл. Это логично и нормально для клинического подхода, который у психиатра (как и у любого специалиста по вну- тренним болезням) формируется постепенно и затем после- довательно реализуется в практике. Большая часть психо- терапевтов старшей группы прошла эту школу и было бы неверно в чем-то их обвинять. Нужно признать, что в гуманитарной сфере (а психиа- трию и психотерапию – по мнению автора, можно лишь весьма условно причислить к естественнонаучному направ- лению) приверженность той или иной мировоззренческой позиции является чрезвычайно важной, и даже подвергая ее критике, нужно признавать ее право на существование. -- Стопроцентной уверенности в своей правоте нет ни у одной из сторон – есть множество более или менее убедительных гипотез, но мы так и не знаем точно: что такое психика? Поэ- тому, несмотря на различие точек зрения, нельзя допустить альтернативной ситуации - требования единомыслия, на
87 котором больше настаивают психиатры; хотя точнее было бы говорить о требовании, чтобы все мыслили одинаково, и именно так, как я. Это, конечно, полная чушь, замешанная на авторитаризме и нарциссизме. Врач в процессе диагностических сессий будет боль- ше внимания уделять вопросам выявления патогенеза и симптоматики в соответствии с Международной класси- фикацией болезней и расстройств поведения, а психолог – апеллировать к теории развития личности и психогенезу. Установив клинический диагноз, врач в большинстве слу- чаев будет думать (в дополнение к терапевтическим сесси- ям) о необходимости назначения психофармакологической терапии (или об отсутствии такой необходимости). Психо- логи также иногда задумываются над этим вопросом, но не имеют права делать такие назначения. В наиболее примитивном варианте медицинской моде- ли, назначив тот или иной препарат (на срок от месяца до шести месяцев), врач-психотерапевт затем будет отслежи- вать комплаенс и динамику течения заболевания с той или иной периодичностью. Наиболее часто пациентам (обозна- чаемым как «больные») предлагается показываться врачу раз в неделю, а иногда даже раз в месяц при условии посто- янного приема назначенных препаратов. В процессе этих встреч проводятся терапевтические беседы, а основное вни- мание обращается на то, как в результате лечения меняется симптоматика, с которой обратился пациент, то есть – как протекает болезнь. Типичным вопросом врача, обращен- ным к пациенту, является: «Как вы себя чувствуете?». Пси- холог, скорее всего, предложит пациенту встречаться, как минимум, два-три раза в неделю, исследуя преимуществен- но психологический анамнез и историю развития личности, состояние психоэмоциональной сферы, систему отношений пациента и сформировавшиеся у него типичные паттерны поведения. А его типичным вопросом, обращенным к паци- енту, будет: «Расскажите, что вы чувствуете?». Но «водораз- дел» таится не в этом.
88 Обратимся к главному отличию медицинской и психоло- гической модели. Многие врачи-психотерапевты, в отличие от психологов и даже физиологов (которые изучают анато- мо-физиологический субстрат, на основе которого реализу- ется психика), все еще практически полностью идентифи- цируют психику и мозговые механизмы, в то время как все более широкое признание в современной науке получают представления о психике, как эпифеномене. В рамках этих представлений психическая деятельность рассматривается как вариант информационного взаимодействия и обмена, при этом информация общепризнанно характеризуется как нематериальный фактор. Признание того, что собственно психическая деятельность познаваема лишь в форме самонаблюдения и рефлексии (ко- торые на протяжении длительного периода развития психо- логии характеризовались как идеалистические, субъективные и ненаучные) и преимущественно через речь (как непосред- ственную манифестацию психических процессов) только об- ретает право «гражданства» во врачебном сообществе. Большинство психологов-психотерапевтов хорошо осве- домлены, что мысли, чувства, переживания и вообще любая информация, предъявляемая в присутствии значимого Дру- гого (терапевта), имеет качественно иные характеристики, включая ее переоценку субъектом, которым она предъявля- ется. Поэтому психолог-психотерапевт будет, прежде всего, ориентирован на то, чтобы стать такой значимой личностью. Онбудетбольшеслушатьпациента,предоставляяименноему возможности для максимально раскрепощенной вербальной активности, включая интерпретацию предъявляемого мате- риала (самим пациентом). Врач-психотерапевт, как правило, сам будет проявлять больше вербальной активности, давая советы, предостерегая или интерпретируя материал пациен- та, при этом апеллируя к состоянию нервной система, меха- низмам ее функционирования и биохимии мозга. Укоренившиеся представления о мозге, как вместилище всех психических функций породили массу заблуждений,
89 которые давно вошли в обыденную речь, а в науке приве- ли к известному феномену «нагруженности теорией» (ког- да все, что лежит за пределами главенствующей концепции или даже гипотезы исходно отметается). Совершенно при- вычными стали фразы о том, что «у кого-то не все в поряд- ке с нервами», хотя нервы – это просто проводники; другой вариант «мне пришло в голову», но приходит не в голову, а «на ум» и т.д. В целом, идентификация нервного и пси- хического на уровне обыденного сознания и даже научного знания – запредельна. Отметим также типичные различия подходов к психиче- ским расстройствам. Как представляется, мы до настоящего времени не совсем точно выделили два ее принципиально различающихся типа. А именно: 1) психические расстройства, которые развиваются как следствие органических поражений головного мозга: вслед- ствие инфекционных процессов, отравлений, травм, скле- ротических изменений, онкологических заболевай и т.д. То есть речь идет о тех случаях, когда повреждаются ткани (сома), на основе которых реализуется психическая дея- тельность. В этом случае даже по внешним (поведенческим и психическим) проявлениям локализация поврежденной части мозга легко опознаваема и прогнозируема, а подходы биологической медицины абсолютно адекватны: нужно ле- чить мозг, используя соответствующие препараты (химиче- ские вещества), с помощью оперативного вмешательства, с применением облучения или лазера и т.д.; 2) психические расстройства, которые развиваются как следствие информационного поражения самой психики, то есть – когда один нематериальный фактор (например, ин- дивидуально значимая психическая травма) повреждает другой нематериальный фактор (нормально функциониру- ющую психику). Самый наглядный пример – якобы «мас- совое отравление» нервнопаралитическим газом учащихся сразу нескольких школ в Чечне в сентябре – декабре 2005 г. (которое оказалось типичным вариантом массового пси-
90 хического заражения ложными идеями; в целом, по такому же – паранойяльному – сценарию развиваются и межнаци- ональные конфликты [7]). В отличие от первой группы психические нарушения в этом случае (в зависимости от индивидуальных особенно- стей того или иного субъекта) исходно могут реализоваться в самых различных вариантах: от легкой дисфории до тяже- лого аутизма или устойчивой паранойи. А терапия, соответ- ственно должна осуществляться информационным воздей- ствием на поврежденные не мозговые, а на поврежденные психические структуры. Химическое воздействие в данном случае позволит заглушить проявления психического рас- стройства, но психические содержания останутся неизмен- ными. Эти идея получает все большее распространение и признание в психологическом сообществе, но большинство врачей все еще «нагружены» теориями рефлексов и идеями высшей нервной деятельности. В целом, типичный врач-психотерапевт в большинстве случаев действует в полном соответствии со сложившейся системой медицинского подхода к тому или иному (сома- тическому) заболеванию: собери анамнез, проанализируй симптоматику, установи диагноз, назначь лечение и на- блюдай за тем, как идет выздоровление. Более того, вслед за соматической медициной психиатрия начала тяготеть к стандартизации схем лечения. И на первый взгляд, кажет- ся, что все идет правильно. За «небольшим» исключением: симптом в психиатрии и психотерапии, в отличие от сома- тической медицины, не несет никакой прагматической ин- формации ни о причине, ни о психогенезе, ни о локализа- ции возникшей психопатологии. Добавим несколько тезисов о фармакотерапии психиче- ских расстройств, которая исходила из принципов терапии соматических заболеваний, и с которой связывалось столь- ко неоправдавшихся надежд – оказалось, что лечение мозга весьма неоднозначно сказывается на психике (вплоть до ее полного разрушения).
91 При наличии нескольких (более обоснованных и более подробных) классификаций психофармакологических пре- паратов их можно условно разделить на две больше группы: те, которые притупляют душевные страдания; или наоборот - стимулируют общую психическую активность и яркость восприятия. Но они никак не меняют содержательное на- полнение психической сферы (информацию). Здесьнетнекоегообщегонегативизмакпсихофармаколо- гии, определенные успехи которой было бы неверно не заме- чать. И автор вовсе не является ее противником, но последо- вательно выступает против ее необоснованного назначения (а до 60% таких назначений делают врачи общей практики), длительного, изолированного и бесконтрольного примене- ния. В последних двух случаях имеется в виду – без система- тического контроля со стороны психиатра и взаимодействия пациента с психотерапевтом, которые внимательно отслежи- вают эффекты психофармакологического воздействия и из- менения состояния пациентов (включая побочные реакции, в качестве которых описывается практически вся психопато- логия). Когда человек страдает физически или душевно, без- условно, вначале нужно прибегнуть к обезболиванию. Одна- ко в случае психического страдания главной задачей остается психическое воздействие психиатров и терапевтов на состоя- ние и содержание психической сферы пациентов. Наши американские коллеги исследовали несколько де- сятков случаев массового расстрела одноклассников, сокурс- ников, сослуживцев и других ни в чем не повинных людей [6]. В 90% случаев было установлено, что все преступники систематически посещали психиатров и постоянно получа- ли медикаментозное лечение, но это никак не сказалось на адекватности их поведения. И тогда возникает вопрос: что мы диагностирует и лечим? А теперь о главном отличии медицинской и психоло- гической модели психотерапии. В отличие от традицион- но-медицинского подхода, в котором всегда выделяется диагностический и лечебный этапы, динамическая психо-
92 диагностика и динамическая терапия идут рука об руку на протяжении всей психотерапевтической работы, на каждой сессии, желательно – как минимум два раза в неделю, вклю- чая заключительный период. И в зависимости от результа- тов этой динамической психодиагностики может качествен- но меняться стратегия и тактика психотерапевтической работы не только на каждой, а даже в процессе каждой сес- сии. Это предполагает особое внимание не столько к сим- птоматике, сколько к малейшим изменениям в содержании психической сферы, эмоциональной окраске и всем другим нюансам материала, предъявляемого пациентами. Это, конечно, далеко не все отличия медицинской и пси- хологической моделей психотерапии, и при настойчивом поиске можно было бы найти еще с десяток нюансов, но остановимся на этом. Литература 1. Бехтерев В.М. Будущее психиатрии: введение в пато- логическую рефлексологию. — СПб.: Наука, 1997. — 330 с. 2. Бобров А.Е. Методологические аспекты изучения психосоматических соотношений и перспективы интегра- тивной медицины // Психосоматическая медицина — 2016: тр. XI междунар. конгр. — СПб.: Человек, 2016. — С. 6-9. 3. Карвасарский Б.Д. Назыров Р.К., Подсадный С.А. [и др.]. Теория и практика психотерапии в России // Пси- хиатрия и психофармакология. — 2001. Т. 2, №1. — С. 12-14. 4. Курпатов В.И. Гладышенко А.В. Кризис или коллапс российской психотерапии? // Психосоматическая медицина — 2016: тр. XI междунар. конгр. — СПб.: Человек, 2016. — С. 33-37. 5. Решетников М.М. Психическое расстройство. — СПб.: Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2008. — 272 с. 6. Fox J.A. — Catching a Coming Crime Wave — Scientific American, 1996, 274 (6), 40-44.
93 7. Volkan V. Traumatized Societies // Violence and Dialogue? Psychoanalytic Insight on Terror and Terrorism. — London: International Psychoanalytic Association, 2003. — P. 217–237.

More Related Content

Статья М.М.Решетникова в сборнике съезда акпп 2017

  • 1. I I I Международный Cъезд Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии СБОРНИК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ 19-28 мая 2017 года Санкт-Петербург СИНЭЛ 2017
  • 2. 84 Общее и отличия медицинской и психологической моделей психотерапии Решетников М.М. Восточно-Европейский институт психоанализа В процессе ряда недавних конференций и круглых сто- лов психотерапевтов некоторыми коллегами неоднократ- но высказывалось мнение, что «нет никакой медицинской модели психотерапии», так как все ее направления дей- ствуют на основе сугубо психологических концепций: П. Дюбуа, З. Фрейда, Дж. Уотсона, Ф. Перлза и К. Роджерса. В подтверждение этого положения приводилось определение Б.Д. Карвасарского, который характеризовал психотерапию как систему воздействия «на психику и через психику» [3]; упоминалось утверждение В.М. Бехтерева о том, что психи- атрия – это наука о духе, поэтому она не должна входить в «круг ведения естествоиспытателей и врачей» [1]; обосно- вывалось, что сам тезис о психических болезнях не выдер- живает критики, так как определение «болезнь» предпола- гает, что установлены ее этиология, патогенез, клиническая картина и морфологические изменения в органах и тканях, что неприменимо к большинству форм психопатологии [5]. Другие, не менее уважаемые профессионалы, в процессе тех же конференций с тревогой констатировали «отход ряда специалистов от медицинской модели оказания психотера- певтической помощи», обвиняя своих коллег в том, что не- которые врачи, забывая о нозологии и биологической тера- пии, фактически, «работают клиническими психологами с врачебными дипломами» [2, 4]. Наиболее убедительными и даже встречаемыми апло- дисментами казались высказывания коллег (против якобы мифологической медицинской модели), где предлагалось, наблюдая со стороны за психотерапевтическим процессом, сделать однозначный вывод: кто выступает в качестве пси- хотерапевта – врач или психолог? В вопросе подразумева- лось, что никаких отличий в их работе нет. Это не совсем
  • 3. 85 так, а точнее – далеко не так. Отличия есть, а медицинская и психологическая модели, безусловно, существуют. Начнем с чисто внешних отличий. Врач-психотерапевт чаще всего работает в халате, в некотором смысле – «отгора- живаясь» им от пациента и подчеркивая свою исключитель- ность. Но здесь нужно отметить, что первые медицинские халаты появились в конце XIX в., исходя из соображений ги- гиены и асептики, и вначале – только у хирургов, и только на время операций. Но после всемирной эпидемии гриппа («испанки») в 1918 г., ношение халата и шапочки стало ти- пичным не только для хирургов, но и для врачей всех специ- альностей. В настоящее время общепризнанно, что меди- цинский халат это неотъемлемая часть не столько гигиены, сколько авторитета врача – его визитная карточка. От ноше- ния исключительно белых халатов врачи отказались только во второй половине ХХ в., а психологи за пределами кли- ник, как правило, их вообще не надевают. Большинство немногочисленных врачей-психотера- певтов действуют в системе Министерства здравоохране- ния, и их количество последовательно сокращается [4]. Причин этой крайне неблагоприятной тенденции несколь- ко. Назовем только основные. Положение суб-специаль- ности в психиатрии еще недавно обязывало врача вначале пройти специализацию по основной специальности, затем отработать в ней определенное количество лет, и уже затем, вопреки здравому смыслу – отказавшись от психиатриче- ской надбавки за вредность, более протяженного отпуска и раннего ухода на пенсию, перейти в разряд суб-специали- стов. Далеко не для всех психиатров это являлось и являет- ся привлекательным. Обязательность определенного стажа работы в психиатрии вроде бы отменили, но необходимость психиатрической подготовки при приеме на работу требу- ется практически во всех случаях. Добавим к этому, что и в головной специальности в последние годы ощущается сни- жение притока новых (молодых) кадров. Один из вариантов объяснения: стигматизация пациентов постепенно привела
  • 4. 86 к стигматизации самой профессии. В качестве дополнительного (сугубо психологического) фактора, который мало учитывается, следует отметить, что освоение психиатрии предполагает серьезное изучение ее теоретических основ и принципов терапии, которые, в це- лом – строго соответствуют общемедицинской модели дея- тельности врача: внимательно изучи жалобы и объективные признаки болезни, установи диагноз с учетом четко опреде- ленных критериев (МКБ), назначь лечение и наблюдай как продвигается процесс терапии и/или выздоровления. Одна- ко, как в психиатрии, так и в психотерапии в большинстве случае нет объективных (выявляемых с помощью клиниче- ских анализов) признаков заболевания – есть субъективные проявления того или иного психического расстройства, сте- пень которого и даже наличие – оцениваются врачом так- же субъективно. Один психиатр может сказать, что «нашего здесь нет», а другой с ним не согласится. При этом первый после своего заключения, естественно, откажется лечить (с его точки зрения) здорового, какие бы жалобы тот не предъ- являл. Это логично и нормально для клинического подхода, который у психиатра (как и у любого специалиста по вну- тренним болезням) формируется постепенно и затем после- довательно реализуется в практике. Большая часть психо- терапевтов старшей группы прошла эту школу и было бы неверно в чем-то их обвинять. Нужно признать, что в гуманитарной сфере (а психиа- трию и психотерапию – по мнению автора, можно лишь весьма условно причислить к естественнонаучному направ- лению) приверженность той или иной мировоззренческой позиции является чрезвычайно важной, и даже подвергая ее критике, нужно признавать ее право на существование. -- Стопроцентной уверенности в своей правоте нет ни у одной из сторон – есть множество более или менее убедительных гипотез, но мы так и не знаем точно: что такое психика? Поэ- тому, несмотря на различие точек зрения, нельзя допустить альтернативной ситуации - требования единомыслия, на
  • 5. 87 котором больше настаивают психиатры; хотя точнее было бы говорить о требовании, чтобы все мыслили одинаково, и именно так, как я. Это, конечно, полная чушь, замешанная на авторитаризме и нарциссизме. Врач в процессе диагностических сессий будет боль- ше внимания уделять вопросам выявления патогенеза и симптоматики в соответствии с Международной класси- фикацией болезней и расстройств поведения, а психолог – апеллировать к теории развития личности и психогенезу. Установив клинический диагноз, врач в большинстве слу- чаев будет думать (в дополнение к терапевтическим сесси- ям) о необходимости назначения психофармакологической терапии (или об отсутствии такой необходимости). Психо- логи также иногда задумываются над этим вопросом, но не имеют права делать такие назначения. В наиболее примитивном варианте медицинской моде- ли, назначив тот или иной препарат (на срок от месяца до шести месяцев), врач-психотерапевт затем будет отслежи- вать комплаенс и динамику течения заболевания с той или иной периодичностью. Наиболее часто пациентам (обозна- чаемым как «больные») предлагается показываться врачу раз в неделю, а иногда даже раз в месяц при условии посто- янного приема назначенных препаратов. В процессе этих встреч проводятся терапевтические беседы, а основное вни- мание обращается на то, как в результате лечения меняется симптоматика, с которой обратился пациент, то есть – как протекает болезнь. Типичным вопросом врача, обращен- ным к пациенту, является: «Как вы себя чувствуете?». Пси- холог, скорее всего, предложит пациенту встречаться, как минимум, два-три раза в неделю, исследуя преимуществен- но психологический анамнез и историю развития личности, состояние психоэмоциональной сферы, систему отношений пациента и сформировавшиеся у него типичные паттерны поведения. А его типичным вопросом, обращенным к паци- енту, будет: «Расскажите, что вы чувствуете?». Но «водораз- дел» таится не в этом.
  • 6. 88 Обратимся к главному отличию медицинской и психоло- гической модели. Многие врачи-психотерапевты, в отличие от психологов и даже физиологов (которые изучают анато- мо-физиологический субстрат, на основе которого реализу- ется психика), все еще практически полностью идентифи- цируют психику и мозговые механизмы, в то время как все более широкое признание в современной науке получают представления о психике, как эпифеномене. В рамках этих представлений психическая деятельность рассматривается как вариант информационного взаимодействия и обмена, при этом информация общепризнанно характеризуется как нематериальный фактор. Признание того, что собственно психическая деятельность познаваема лишь в форме самонаблюдения и рефлексии (ко- торые на протяжении длительного периода развития психо- логии характеризовались как идеалистические, субъективные и ненаучные) и преимущественно через речь (как непосред- ственную манифестацию психических процессов) только об- ретает право «гражданства» во врачебном сообществе. Большинство психологов-психотерапевтов хорошо осве- домлены, что мысли, чувства, переживания и вообще любая информация, предъявляемая в присутствии значимого Дру- гого (терапевта), имеет качественно иные характеристики, включая ее переоценку субъектом, которым она предъявля- ется. Поэтому психолог-психотерапевт будет, прежде всего, ориентирован на то, чтобы стать такой значимой личностью. Онбудетбольшеслушатьпациента,предоставляяименноему возможности для максимально раскрепощенной вербальной активности, включая интерпретацию предъявляемого мате- риала (самим пациентом). Врач-психотерапевт, как правило, сам будет проявлять больше вербальной активности, давая советы, предостерегая или интерпретируя материал пациен- та, при этом апеллируя к состоянию нервной система, меха- низмам ее функционирования и биохимии мозга. Укоренившиеся представления о мозге, как вместилище всех психических функций породили массу заблуждений,
  • 7. 89 которые давно вошли в обыденную речь, а в науке приве- ли к известному феномену «нагруженности теорией» (ког- да все, что лежит за пределами главенствующей концепции или даже гипотезы исходно отметается). Совершенно при- вычными стали фразы о том, что «у кого-то не все в поряд- ке с нервами», хотя нервы – это просто проводники; другой вариант «мне пришло в голову», но приходит не в голову, а «на ум» и т.д. В целом, идентификация нервного и пси- хического на уровне обыденного сознания и даже научного знания – запредельна. Отметим также типичные различия подходов к психиче- ским расстройствам. Как представляется, мы до настоящего времени не совсем точно выделили два ее принципиально различающихся типа. А именно: 1) психические расстройства, которые развиваются как следствие органических поражений головного мозга: вслед- ствие инфекционных процессов, отравлений, травм, скле- ротических изменений, онкологических заболевай и т.д. То есть речь идет о тех случаях, когда повреждаются ткани (сома), на основе которых реализуется психическая дея- тельность. В этом случае даже по внешним (поведенческим и психическим) проявлениям локализация поврежденной части мозга легко опознаваема и прогнозируема, а подходы биологической медицины абсолютно адекватны: нужно ле- чить мозг, используя соответствующие препараты (химиче- ские вещества), с помощью оперативного вмешательства, с применением облучения или лазера и т.д.; 2) психические расстройства, которые развиваются как следствие информационного поражения самой психики, то есть – когда один нематериальный фактор (например, ин- дивидуально значимая психическая травма) повреждает другой нематериальный фактор (нормально функциониру- ющую психику). Самый наглядный пример – якобы «мас- совое отравление» нервнопаралитическим газом учащихся сразу нескольких школ в Чечне в сентябре – декабре 2005 г. (которое оказалось типичным вариантом массового пси-
  • 8. 90 хического заражения ложными идеями; в целом, по такому же – паранойяльному – сценарию развиваются и межнаци- ональные конфликты [7]). В отличие от первой группы психические нарушения в этом случае (в зависимости от индивидуальных особенно- стей того или иного субъекта) исходно могут реализоваться в самых различных вариантах: от легкой дисфории до тяже- лого аутизма или устойчивой паранойи. А терапия, соответ- ственно должна осуществляться информационным воздей- ствием на поврежденные не мозговые, а на поврежденные психические структуры. Химическое воздействие в данном случае позволит заглушить проявления психического рас- стройства, но психические содержания останутся неизмен- ными. Эти идея получает все большее распространение и признание в психологическом сообществе, но большинство врачей все еще «нагружены» теориями рефлексов и идеями высшей нервной деятельности. В целом, типичный врач-психотерапевт в большинстве случаев действует в полном соответствии со сложившейся системой медицинского подхода к тому или иному (сома- тическому) заболеванию: собери анамнез, проанализируй симптоматику, установи диагноз, назначь лечение и на- блюдай за тем, как идет выздоровление. Более того, вслед за соматической медициной психиатрия начала тяготеть к стандартизации схем лечения. И на первый взгляд, кажет- ся, что все идет правильно. За «небольшим» исключением: симптом в психиатрии и психотерапии, в отличие от сома- тической медицины, не несет никакой прагматической ин- формации ни о причине, ни о психогенезе, ни о локализа- ции возникшей психопатологии. Добавим несколько тезисов о фармакотерапии психиче- ских расстройств, которая исходила из принципов терапии соматических заболеваний, и с которой связывалось столь- ко неоправдавшихся надежд – оказалось, что лечение мозга весьма неоднозначно сказывается на психике (вплоть до ее полного разрушения).
  • 9. 91 При наличии нескольких (более обоснованных и более подробных) классификаций психофармакологических пре- паратов их можно условно разделить на две больше группы: те, которые притупляют душевные страдания; или наоборот - стимулируют общую психическую активность и яркость восприятия. Но они никак не меняют содержательное на- полнение психической сферы (информацию). Здесьнетнекоегообщегонегативизмакпсихофармаколо- гии, определенные успехи которой было бы неверно не заме- чать. И автор вовсе не является ее противником, но последо- вательно выступает против ее необоснованного назначения (а до 60% таких назначений делают врачи общей практики), длительного, изолированного и бесконтрольного примене- ния. В последних двух случаях имеется в виду – без система- тического контроля со стороны психиатра и взаимодействия пациента с психотерапевтом, которые внимательно отслежи- вают эффекты психофармакологического воздействия и из- менения состояния пациентов (включая побочные реакции, в качестве которых описывается практически вся психопато- логия). Когда человек страдает физически или душевно, без- условно, вначале нужно прибегнуть к обезболиванию. Одна- ко в случае психического страдания главной задачей остается психическое воздействие психиатров и терапевтов на состоя- ние и содержание психической сферы пациентов. Наши американские коллеги исследовали несколько де- сятков случаев массового расстрела одноклассников, сокурс- ников, сослуживцев и других ни в чем не повинных людей [6]. В 90% случаев было установлено, что все преступники систематически посещали психиатров и постоянно получа- ли медикаментозное лечение, но это никак не сказалось на адекватности их поведения. И тогда возникает вопрос: что мы диагностирует и лечим? А теперь о главном отличии медицинской и психоло- гической модели психотерапии. В отличие от традицион- но-медицинского подхода, в котором всегда выделяется диагностический и лечебный этапы, динамическая психо-
  • 10. 92 диагностика и динамическая терапия идут рука об руку на протяжении всей психотерапевтической работы, на каждой сессии, желательно – как минимум два раза в неделю, вклю- чая заключительный период. И в зависимости от результа- тов этой динамической психодиагностики может качествен- но меняться стратегия и тактика психотерапевтической работы не только на каждой, а даже в процессе каждой сес- сии. Это предполагает особое внимание не столько к сим- птоматике, сколько к малейшим изменениям в содержании психической сферы, эмоциональной окраске и всем другим нюансам материала, предъявляемого пациентами. Это, конечно, далеко не все отличия медицинской и пси- хологической моделей психотерапии, и при настойчивом поиске можно было бы найти еще с десяток нюансов, но остановимся на этом. Литература 1. Бехтерев В.М. Будущее психиатрии: введение в пато- логическую рефлексологию. — СПб.: Наука, 1997. — 330 с. 2. Бобров А.Е. Методологические аспекты изучения психосоматических соотношений и перспективы интегра- тивной медицины // Психосоматическая медицина — 2016: тр. XI междунар. конгр. — СПб.: Человек, 2016. — С. 6-9. 3. Карвасарский Б.Д. Назыров Р.К., Подсадный С.А. [и др.]. Теория и практика психотерапии в России // Пси- хиатрия и психофармакология. — 2001. Т. 2, №1. — С. 12-14. 4. Курпатов В.И. Гладышенко А.В. Кризис или коллапс российской психотерапии? // Психосоматическая медицина — 2016: тр. XI междунар. конгр. — СПб.: Человек, 2016. — С. 33-37. 5. Решетников М.М. Психическое расстройство. — СПб.: Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2008. — 272 с. 6. Fox J.A. — Catching a Coming Crime Wave — Scientific American, 1996, 274 (6), 40-44.
  • 11. 93 7. Volkan V. Traumatized Societies // Violence and Dialogue? Psychoanalytic Insight on Terror and Terrorism. — London: International Psychoanalytic Association, 2003. — P. 217–237.