ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo
ITSF
INDONESIA TORAY SCIENCE FOUNDATION
PENGHARGAAN PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN
2018
INFORMASITENTANG NOMINASIBAGI GURUUNTUKMENDAPATKAN PENGHARGAAN
DALAM BIDANG PENDIDIKAN SAINS
1. Latar Belakang
Mata pelajaran sains sering menjadi pelajaran yang menakutkan (beban yang berat) bagi
siswa-siswa di sekolah. Sains sering dianggap sebagai pelajaran sulit dengan sederet
rumus yang mesti dihafal. Pengajaran sains secara kreatif yang membangkitkan minat
siswa serta memudahkan pemahaman siswa terhadap sains sangat diperlukan.
Sayangnya masih sangat sedikit guru yang melakukan hal tersebut. Karena itu ITSF
memandang perlu untuk memberikan rangsangan agar lebih banyak lagi guru yang
melakukan hal tersebut. Hal itu diwujudkan dengan memberikan Penghargaan
PengajaranSains(Science EducationAward).
2. Bentuk Penghargaan
Setiap tahun penghargaan diberikan dalam bentuk piagam penghargaan dan uang tunai
sebesar Rp 25,000,000,- (Dua puluh lima juta rupiah) kepada 10 (sepuluh) orang
penerima. Penghargaan diberikan kepada penerima yang telah melakukan inovasi
pembelajaransains,bukanuntukkegiatanpengajaransains yangakan dilakukan.
3. Kriteria CalonPenerima
(a) Calonadalahwarga negaraIndonesia
(b) Calonadalahguru aktif pada salahsatujenjangpendidikandi bawahini:
ï‚· SekolahMenengahPertama/Madrasah Tsanawiyah
ï‚· SekolahMenengahAtas /SekolahMenengahKejuruan/Madrasah Aliyah
baiknegeri maupunswastaseluruhwilayah geografisRepublikIndonesia.
(c) Calonadalahguru yang aktif dalampendidikansainspadamatapelajaran
ï‚· Fisika
ï‚· Kimia
ï‚· Biologi
Jika matapelajaran yang dibina meliputi 2 atau lebih bidang diatas atau sulit
digolongkan dalam salah satu bidang diatas, dapat dipilih bidang yang paling
mendekati
(d) Calon telah melakukan inovasi pada pengajaran sains di bidang, dengan metode
yang kreatif dan menarik seperti penggunaan alat peraga, model, simulasi,
eksperimen,danlain-lain.
(e) CalonbelumpernahmenerimaScienceEducationAwarddari ITSF
4. Prosedur
(a) Calonpenerimadapatdinominasikanoleh
ï‚· KepalaSekolah,gurusejawat
ï‚· Guru yang pernah menerima Science Education Award pada tahun-tahun
sebelumnya.
(b) Menyiapkanberkasnominasi sebagai berikut:
ï‚· Formulir nominasi diketik dengan jelas dalam Bahasa Indonesia beserta
lampirannya dibuat5 (lima) rangkap.
ï‚· Softcopyformulirnominasi yangtelahterisilengkap.
ï‚· Surat pernyataan bebasplagiasi yangditandatangani di atasmeterai.
(c) Berkasnominasi hardcopysebanyak5(lima) rangkap dikirimkanke kantorITSF dan
softcopydikirimke alamat e-mail:itsf.torayindonesia@gmail.com
palinglambat 31 Agustus 2018.
5. Mekanisme Seleksi
a) Komite Seleksi menilai semuaberkas yangmasuk denganlengkap.
b) Kriteriapenilaian :
a. Inovasi pembelajaran
b. Originalitas inovasi
c. Mudah diterapkan
d. Dapat direplikasi (reproducible)
e. Penggunaanbahanlokal
f. Penggunaanmediabantuyangberlisensilegal.
c) Berdasarkan penilaian pada berkas nominasi, komite seleksi menetapkan sejumlah
guru yang terpilih untuk melakukan sesi wawancara di kantor ITSF, yang
diperkirakanakandiselenggarakan padabulan November2018.
d) Pengumuman penetapan guru yang akan diwawancara diumumkan melalui website
resmi ITSF.
Catatan:
ï‚· Formulirharusdiisi lengkapsesuai PetunjukPengisianFormulirNominasi.
ï‚· Formulir yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan Petunjuk Pengisian Formulir
Nominasi,tidak akan dipertimbangkan
ï‚· Keputusankomite seleksi bersifat mutlakdan final.
ï‚· Komite seleksi tidak melayani komunikasi dalam bentuk apapun mengenai
keputusantersebut.
6. Bahan-bahan untuk Wawancara
(a) Presentasi tentanginovasi pembelajaranyangtelahdilakukan(durasi :15 menit)
(b) AlatPeraga
Harap membawa alat peraga yang Anda gunakan. Jika tidak memungkinkan untuk
dibawa,dapatditunjukkandalambentukmultimedia(videoataupotret).
(c) Dokumentasi ProsesPembelajaran
Sertakan video atau potret yang menggambarkan proses pembelajaran yang anda
lakukanuntukmewujudkaninovasianda.
7. Komite Seleksi
AnggotaKomite Seleksi:
ï‚· HerwindoHaribowo, Ph. D (Ketua)
ï‚· Dr. Eng. Agus Haryono (Anggota)
ï‚· Paulus CahyonoTjiang, Ph. D (Anggota)
8. Pengumuman pemenang akan diumumkan pada pertengahan bulan Desember 2018
melalui websiteresmi ITSF.
9. PenyerahanPenghargaan PendidikanIlmuPengetahuan
Acara penyerahanpenghargaandijadwalkanpadabulan Februari/Maret2019.
10. Publikasi PemenangPenghargaan
Karya inovasi yang memperoleh penghargaan akan dipublikasikan agar dapat digunakan
dalampembelajaranolehguru-gurulainnyadanmenjadi milikumum (publicdomain).
11. Hadiah Penghargaan
Penghargaantersebuttidakterkenapajakdi tanganpenerima.
12. Komunikasi
Informasi tentang Penghargaan Pendidikan Ilmu Pengetahuan dapat diminta ke alamat
berikut:
INDONESIA TORAY SCIENCE FOUNDATION
Gedung Summitmas II – Lantai 3
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 61-62
Jakarta Selatan 12190
Tel. (021) 522-0785, 252-6841
Fax. (021) 520-2041
E-mail: itsf@ina.toray.co.id
Homepage: http://www.itsf.or.id/
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR NOMINASI
Formulir nominasi dapat diperoleh melalui situs ITSF www.itsf.or.id.
Formulir nominasi diisi dengan diketik dengan jelas dalam Bahasa Indonesia.
ï‚· Formulir Nominasi (halaman 1 sampai 4)
Tulislah dengan jelas dan ringkas: Judul, nama sekolah, data pribadi nominator &
kandidat, serta keterangan & publikasi atas karya anda.
ï‚· Latar Belakang dan Tujuan (halaman 5)
Jelaskan dengan singkat tujuannnya (untuk masing-masing butir)
Kemukakan dengan jelas keunggulan-keunggulan khusus ide-ide, disain, dan praktek
serta definisikan bagaimana keunggulan tersebut berbeda dari kasus/catatan masa
lampau.
ï‚· Uraian Isi (halaman 6)
- Inovasi apa yang dikembangkan berdasarkan hasil pengamatan lingkungan sekitar,
konsepsi, maupun aplikasinya yang bermanfaat, tidak perlu menjelaskan prinsip-
prinsip umum yang lazim diketahui, pusatkan perhatian pada penyampaian ide -ide
dan rancangankarya anda sendiri.
- Tuliskan dengan singkat dan padat butir-butir yang diutamakan.
- Apabila karya inovasi anda tentang bimbingan pembelajaran, uraikan proses
pembelajaran tersebut.
- Pastikan bahwa karya inovasi tersebut telah diungkapkan secara lengkap.
Lampirkan atau masukkan semua diagram dan atau foto-foto yang diperlukan
dibagian ini.
- Buatlah daftar referensi yang relevan.
- Apabila tidak cukup tempat, dapat ditambah sampai dengan 4 halaman dengan
ukuran yang sama untuk uraian isinya saja. Jika uraian isi lebih dari 4 halaman, isian
tersebut tidak akan diperiksa.
ï‚· Pelaksanaan Metode Pembelajaran/Bimbingan (halaman 7)
Gambarkan dengan jelas proses dan metode yang anda gunakan untuk mewujudkan
inovasi anda. Sebutkan juga reaksi dari para siswa terhadap cara-cara metode yang telah
Anda lakukan.
ï‚· Hasil-hasil dan Keunggulan Pelaksanaan Metode Pembelajaran/Bimbingan (halaman
8)
Uraikan keunggulan-keunggulan karya inovasi anda dalam pendidikan, seperti dampak
positif pada minat siswa, tingkat pemahaman, kemampuan berfikir ilmiah, spontanitas
pemahaman dan kecintaan terhadap alam serta lingkungan sekitar, dan sebagainya.
Nyatakan pengaruh tersebut pada kepribadian dan karakter siswa.
ï‚· Surat Pernyataan Plagiasi (halaman 9)
Diisi judul karya/inovasi, dinyatakan di, tanggal, ditulis nama pembuat pernyataan,
ditempeli materai 6,000 & ditandatangani.
ITSF
INDONESIA TORAY SCIENCE FOUNDATION
FORMULIR NOMINASI
TANGGAL :
KEPADA : INDONESIA TORAY SCIENCE FOUNDATION
GedungSummitmasII – Lantai 3
Jl.Jenderal SudirmanKav.61-62
JakartaSelatan12190
Tel.(021) 522-0785, 252-684
Fax.(021) 520-2041
E-mail:itsf@ina.toray.co.id
Homepage:http://www.itsf.or.id/
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir. Formulir ini harus diisi dengan diketik
dan diperbanyak5 (lima) rangkap.
Berkas nominasi hardcopy dikirimkan ke kantor ITSF dan softcopy dikirim ke alamat e-mail:
itsf.torayindonesia@gmail.compalinglambat31 Agustus 2018.
Judul :
(Catatan: Judul harus menggambarkan isi dengan singkat dan tepat, max 30 kata)
Nama Sekolah :
Kab/Kota : Provinsi:
Bidang Studi : Fisika
Kimia
Biologi
Beri tanda √ pada bidang studi dari inovasi yang anda lakukan. Jika isinya meliputi
lebih dari dua bidang atau mungkin sulit menggolongkannya, lingkari yang paling
dekat.
- 1 -
PENGHARGAAN PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN
2018 PROGRAM KE-25
I. DATA YANG MENOMINASIKAN
1. Nama yang menominasikan :
2. Pekerjaan/Jabatanyangmenominasikan :
3. Nama sekolah/tempatmengajaryangmenominasikan :
4. Nama guru yangdinominasikan :
5. Dalam kaitanapa anda mengenal orangyangandanominasikan:
6. Alasanatau pertimbanganandamenominasikanorangtersebut:
( )
Tanda tangan nominator Tanggal
- 2 -
II. DATA PRIBADI YANG DINOMINASIKAN
Nama :
NIP/NIY/NIGK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : P L
Nama Sekolah saat ini mengajar:
Alamat sekolah :
Propinsi : Kode Pos:
No. Telepon : (…..) No. Fax : (…..)
(cantumkan kode area)
Alamat rumah :
Propinsi : Kode Pos:
No. Telepon : (…..) No. Fax : (…..)
(cantumkankode area)
No. HP : (…..) E-mail :
Uraian singkat karya inovasi (maksimum 50 kata):
Dengan ini saya menyatakan bahwa apabila karya inovasi ini memperoleh penghargaan
maka dapat dipublikasikan agar bisa digunakan oleh guru-guru lainnya dalam pembelajaran
dan menjadi milikumum(publicdomain).
( )
Tanda tangan yangdinominasikan Tanggal
(Harap diisi dengan lengkap,pas foto terbaru wajib disertakan)
- 3 -
Tempelkan
Pas foto terbaru
ukuran 4 x 6
III. KETERANGAN
Apakah karya anda dimaksud pernah menerima penghargaan?
Kalau pernah dari siapa, tuliskan dimana, kapan, dan dalam kaitan apa?
IV. PUBLIKASI
Apakah karya anda ini pernah dipublikasikan atau diseminarkan?
(a) Bila pernah dipublikasikan, sebutkan nama medianya dan tanggal atau nomer
publikasinya.
(b) Apabila pernah diseminarkan, sebutkan kapan, dimana, dan dalam kaitan apa?
- 4 -
1. Latar Belakang dan Tujuan Karya ini:
- 5 -
2. Uraian Isi:
(GunakankertastambahanA4 maksimum4 halamantambahan)
- 6 -
3. Pelaksanaan pengajaran/bimbingan dengan menggunakan karya inovasi:
- 7 -
4. Hasil-hasil yang sudah dicapai dan keunggulan dari pelaksanaan
pengajaran/bimbingan tersebut:
- 8 -
PERNYATAAN BEBAS PLAGIASI
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa karya inovasi
pembelajaran sains dengan judul:
(Judul karya / inovasi)
adalah benar-benar karya saya sendiri, dan saya tidak melakukan penjiplakan atau
pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku
dalam masyarakat keilmuan.
Atas pernyataan ini, saya siap menanggung segala risiko dan sanksi yang dijatuhkan
kepada saya tanpa melibatkan Indonesia Toray Science Foundation, apabila di
kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya
saya, atau jika ada tuntutan formal atau non-formal dari pihak lain berkaitan dengan
keaslian karya saya ini.
Dinyatakan di __________
Tanggal ______________________
(Nama lengkap calon)
- 9 -
Tanda tangan &
Meterai
Rp. 6.000,-

More Related Content

2018 sea form

  • 1. ITSF INDONESIA TORAY SCIENCE FOUNDATION PENGHARGAAN PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN 2018 INFORMASITENTANG NOMINASIBAGI GURUUNTUKMENDAPATKAN PENGHARGAAN DALAM BIDANG PENDIDIKAN SAINS 1. Latar Belakang Mata pelajaran sains sering menjadi pelajaran yang menakutkan (beban yang berat) bagi siswa-siswa di sekolah. Sains sering dianggap sebagai pelajaran sulit dengan sederet rumus yang mesti dihafal. Pengajaran sains secara kreatif yang membangkitkan minat siswa serta memudahkan pemahaman siswa terhadap sains sangat diperlukan. Sayangnya masih sangat sedikit guru yang melakukan hal tersebut. Karena itu ITSF memandang perlu untuk memberikan rangsangan agar lebih banyak lagi guru yang melakukan hal tersebut. Hal itu diwujudkan dengan memberikan Penghargaan PengajaranSains(Science EducationAward). 2. Bentuk Penghargaan Setiap tahun penghargaan diberikan dalam bentuk piagam penghargaan dan uang tunai sebesar Rp 25,000,000,- (Dua puluh lima juta rupiah) kepada 10 (sepuluh) orang penerima. Penghargaan diberikan kepada penerima yang telah melakukan inovasi pembelajaransains,bukanuntukkegiatanpengajaransains yangakan dilakukan. 3. Kriteria CalonPenerima (a) Calonadalahwarga negaraIndonesia (b) Calonadalahguru aktif pada salahsatujenjangpendidikandi bawahini: ï‚· SekolahMenengahPertama/Madrasah Tsanawiyah ï‚· SekolahMenengahAtas /SekolahMenengahKejuruan/Madrasah Aliyah baiknegeri maupunswastaseluruhwilayah geografisRepublikIndonesia. (c) Calonadalahguru yang aktif dalampendidikansainspadamatapelajaran ï‚· Fisika ï‚· Kimia ï‚· Biologi Jika matapelajaran yang dibina meliputi 2 atau lebih bidang diatas atau sulit digolongkan dalam salah satu bidang diatas, dapat dipilih bidang yang paling mendekati (d) Calon telah melakukan inovasi pada pengajaran sains di bidang, dengan metode yang kreatif dan menarik seperti penggunaan alat peraga, model, simulasi, eksperimen,danlain-lain. (e) CalonbelumpernahmenerimaScienceEducationAwarddari ITSF 4. Prosedur (a) Calonpenerimadapatdinominasikanoleh ï‚· KepalaSekolah,gurusejawat ï‚· Guru yang pernah menerima Science Education Award pada tahun-tahun sebelumnya.
  • 2. (b) Menyiapkanberkasnominasi sebagai berikut: ï‚· Formulir nominasi diketik dengan jelas dalam Bahasa Indonesia beserta lampirannya dibuat5 (lima) rangkap. ï‚· Softcopyformulirnominasi yangtelahterisilengkap. ï‚· Surat pernyataan bebasplagiasi yangditandatangani di atasmeterai. (c) Berkasnominasi hardcopysebanyak5(lima) rangkap dikirimkanke kantorITSF dan softcopydikirimke alamat e-mail:itsf.torayindonesia@gmail.com palinglambat 31 Agustus 2018. 5. Mekanisme Seleksi a) Komite Seleksi menilai semuaberkas yangmasuk denganlengkap. b) Kriteriapenilaian : a. Inovasi pembelajaran b. Originalitas inovasi c. Mudah diterapkan d. Dapat direplikasi (reproducible) e. Penggunaanbahanlokal f. Penggunaanmediabantuyangberlisensilegal. c) Berdasarkan penilaian pada berkas nominasi, komite seleksi menetapkan sejumlah guru yang terpilih untuk melakukan sesi wawancara di kantor ITSF, yang diperkirakanakandiselenggarakan padabulan November2018. d) Pengumuman penetapan guru yang akan diwawancara diumumkan melalui website resmi ITSF. Catatan: ï‚· Formulirharusdiisi lengkapsesuai PetunjukPengisianFormulirNominasi. ï‚· Formulir yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan Petunjuk Pengisian Formulir Nominasi,tidak akan dipertimbangkan ï‚· Keputusankomite seleksi bersifat mutlakdan final. ï‚· Komite seleksi tidak melayani komunikasi dalam bentuk apapun mengenai keputusantersebut. 6. Bahan-bahan untuk Wawancara (a) Presentasi tentanginovasi pembelajaranyangtelahdilakukan(durasi :15 menit) (b) AlatPeraga Harap membawa alat peraga yang Anda gunakan. Jika tidak memungkinkan untuk dibawa,dapatditunjukkandalambentukmultimedia(videoataupotret). (c) Dokumentasi ProsesPembelajaran Sertakan video atau potret yang menggambarkan proses pembelajaran yang anda lakukanuntukmewujudkaninovasianda. 7. Komite Seleksi AnggotaKomite Seleksi: ï‚· HerwindoHaribowo, Ph. D (Ketua) ï‚· Dr. Eng. Agus Haryono (Anggota) ï‚· Paulus CahyonoTjiang, Ph. D (Anggota) 8. Pengumuman pemenang akan diumumkan pada pertengahan bulan Desember 2018 melalui websiteresmi ITSF. 9. PenyerahanPenghargaan PendidikanIlmuPengetahuan
  • 3. Acara penyerahanpenghargaandijadwalkanpadabulan Februari/Maret2019. 10. Publikasi PemenangPenghargaan Karya inovasi yang memperoleh penghargaan akan dipublikasikan agar dapat digunakan dalampembelajaranolehguru-gurulainnyadanmenjadi milikumum (publicdomain). 11. Hadiah Penghargaan Penghargaantersebuttidakterkenapajakdi tanganpenerima. 12. Komunikasi Informasi tentang Penghargaan Pendidikan Ilmu Pengetahuan dapat diminta ke alamat berikut: INDONESIA TORAY SCIENCE FOUNDATION Gedung Summitmas II – Lantai 3 Jl. Jenderal Sudirman Kav. 61-62 Jakarta Selatan 12190 Tel. (021) 522-0785, 252-6841 Fax. (021) 520-2041 E-mail: itsf@ina.toray.co.id Homepage: http://www.itsf.or.id/
  • 4. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR NOMINASI Formulir nominasi dapat diperoleh melalui situs ITSF www.itsf.or.id. Formulir nominasi diisi dengan diketik dengan jelas dalam Bahasa Indonesia. ï‚· Formulir Nominasi (halaman 1 sampai 4) Tulislah dengan jelas dan ringkas: Judul, nama sekolah, data pribadi nominator & kandidat, serta keterangan & publikasi atas karya anda. ï‚· Latar Belakang dan Tujuan (halaman 5) Jelaskan dengan singkat tujuannnya (untuk masing-masing butir) Kemukakan dengan jelas keunggulan-keunggulan khusus ide-ide, disain, dan praktek serta definisikan bagaimana keunggulan tersebut berbeda dari kasus/catatan masa lampau. ï‚· Uraian Isi (halaman 6) - Inovasi apa yang dikembangkan berdasarkan hasil pengamatan lingkungan sekitar, konsepsi, maupun aplikasinya yang bermanfaat, tidak perlu menjelaskan prinsip- prinsip umum yang lazim diketahui, pusatkan perhatian pada penyampaian ide -ide dan rancangankarya anda sendiri. - Tuliskan dengan singkat dan padat butir-butir yang diutamakan. - Apabila karya inovasi anda tentang bimbingan pembelajaran, uraikan proses pembelajaran tersebut. - Pastikan bahwa karya inovasi tersebut telah diungkapkan secara lengkap. Lampirkan atau masukkan semua diagram dan atau foto-foto yang diperlukan dibagian ini. - Buatlah daftar referensi yang relevan. - Apabila tidak cukup tempat, dapat ditambah sampai dengan 4 halaman dengan ukuran yang sama untuk uraian isinya saja. Jika uraian isi lebih dari 4 halaman, isian tersebut tidak akan diperiksa. ï‚· Pelaksanaan Metode Pembelajaran/Bimbingan (halaman 7) Gambarkan dengan jelas proses dan metode yang anda gunakan untuk mewujudkan inovasi anda. Sebutkan juga reaksi dari para siswa terhadap cara-cara metode yang telah Anda lakukan. ï‚· Hasil-hasil dan Keunggulan Pelaksanaan Metode Pembelajaran/Bimbingan (halaman 8) Uraikan keunggulan-keunggulan karya inovasi anda dalam pendidikan, seperti dampak positif pada minat siswa, tingkat pemahaman, kemampuan berfikir ilmiah, spontanitas pemahaman dan kecintaan terhadap alam serta lingkungan sekitar, dan sebagainya. Nyatakan pengaruh tersebut pada kepribadian dan karakter siswa. ï‚· Surat Pernyataan Plagiasi (halaman 9) Diisi judul karya/inovasi, dinyatakan di, tanggal, ditulis nama pembuat pernyataan, ditempeli materai 6,000 & ditandatangani.
  • 5. ITSF INDONESIA TORAY SCIENCE FOUNDATION FORMULIR NOMINASI TANGGAL : KEPADA : INDONESIA TORAY SCIENCE FOUNDATION GedungSummitmasII – Lantai 3 Jl.Jenderal SudirmanKav.61-62 JakartaSelatan12190 Tel.(021) 522-0785, 252-684 Fax.(021) 520-2041 E-mail:itsf@ina.toray.co.id Homepage:http://www.itsf.or.id/ Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir. Formulir ini harus diisi dengan diketik dan diperbanyak5 (lima) rangkap. Berkas nominasi hardcopy dikirimkan ke kantor ITSF dan softcopy dikirim ke alamat e-mail: itsf.torayindonesia@gmail.compalinglambat31 Agustus 2018. Judul : (Catatan: Judul harus menggambarkan isi dengan singkat dan tepat, max 30 kata) Nama Sekolah : Kab/Kota : Provinsi: Bidang Studi : Fisika Kimia Biologi Beri tanda √ pada bidang studi dari inovasi yang anda lakukan. Jika isinya meliputi lebih dari dua bidang atau mungkin sulit menggolongkannya, lingkari yang paling dekat. - 1 - PENGHARGAAN PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN 2018 PROGRAM KE-25
  • 6. I. DATA YANG MENOMINASIKAN 1. Nama yang menominasikan : 2. Pekerjaan/Jabatanyangmenominasikan : 3. Nama sekolah/tempatmengajaryangmenominasikan : 4. Nama guru yangdinominasikan : 5. Dalam kaitanapa anda mengenal orangyangandanominasikan: 6. Alasanatau pertimbanganandamenominasikanorangtersebut: ( ) Tanda tangan nominator Tanggal - 2 -
  • 7. II. DATA PRIBADI YANG DINOMINASIKAN Nama : NIP/NIY/NIGK : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : P L Nama Sekolah saat ini mengajar: Alamat sekolah : Propinsi : Kode Pos: No. Telepon : (…..) No. Fax : (…..) (cantumkan kode area) Alamat rumah : Propinsi : Kode Pos: No. Telepon : (…..) No. Fax : (…..) (cantumkankode area) No. HP : (…..) E-mail : Uraian singkat karya inovasi (maksimum 50 kata): Dengan ini saya menyatakan bahwa apabila karya inovasi ini memperoleh penghargaan maka dapat dipublikasikan agar bisa digunakan oleh guru-guru lainnya dalam pembelajaran dan menjadi milikumum(publicdomain). ( ) Tanda tangan yangdinominasikan Tanggal (Harap diisi dengan lengkap,pas foto terbaru wajib disertakan) - 3 - Tempelkan Pas foto terbaru ukuran 4 x 6
  • 8. III. KETERANGAN Apakah karya anda dimaksud pernah menerima penghargaan? Kalau pernah dari siapa, tuliskan dimana, kapan, dan dalam kaitan apa? IV. PUBLIKASI Apakah karya anda ini pernah dipublikasikan atau diseminarkan? (a) Bila pernah dipublikasikan, sebutkan nama medianya dan tanggal atau nomer publikasinya. (b) Apabila pernah diseminarkan, sebutkan kapan, dimana, dan dalam kaitan apa? - 4 -
  • 9. 1. Latar Belakang dan Tujuan Karya ini: - 5 -
  • 10. 2. Uraian Isi: (GunakankertastambahanA4 maksimum4 halamantambahan) - 6 -
  • 11. 3. Pelaksanaan pengajaran/bimbingan dengan menggunakan karya inovasi: - 7 -
  • 12. 4. Hasil-hasil yang sudah dicapai dan keunggulan dari pelaksanaan pengajaran/bimbingan tersebut: - 8 -
  • 13. PERNYATAAN BEBAS PLAGIASI Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa karya inovasi pembelajaran sains dengan judul: (Judul karya / inovasi) adalah benar-benar karya saya sendiri, dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung segala risiko dan sanksi yang dijatuhkan kepada saya tanpa melibatkan Indonesia Toray Science Foundation, apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya, atau jika ada tuntutan formal atau non-formal dari pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini. Dinyatakan di __________ Tanggal ______________________ (Nama lengkap calon) - 9 - Tanda tangan & Meterai Rp. 6.000,-