�ݺ�ߣ

Các nguyên tắc xử trí gãy xương: bệnh nhân và chấn thương
Các nguyên tắc xử trí bệnh nhân đa chấn thương
Bs WONG Kam Yiu
Senior Medical Officer #
Khoa chấn thương chỉnh hình
Bệnh viện Princess Margaret
HONG KONG

Các mục tiêu
– Nhận diện các ưu tiên trong cứu mạng, cứu chi và phẫu thuật để hạn chế sự tàn
phế.
– Hiểu các yếu tố tổng quát và tại chỗ ảnh hưởng đến việc ra quyết định.
– Tầm quan trọng của nguyên tắc làm việc tập thể.

Triết lý của AO
Giúp bệnh nhân chấn thương xương khớp có thể sớm vận động và sinh hoạt
trở lại thông qua các biện pháp xử trí hợp lý và hữu hiệu dành cho những
thương tổn xương và mô mềm.

Xử trí xương gãy
- Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình
theo lẽ tự nhiên sẽ tập trung vào xương
gãy
- Điều quan trọng là cần nhận ra các yếu tố
khác có thể ảnh hưởng đến việc quyết
định xử trí một xương gãy

Phải xem xét nhiều yếu tố
–Chấn thương
–Bệnh nhân
–Nhân lực
–Cơ sở vật chất, trang thiết bị
Để có thể lên kế hoạch điều trị đúng:
Không chỉ loại gãy

Chấn
thương
Bệnh
nhân
Nhân viên y tế Trang thiết bị,
cơ sở vật chất

Chấn thương
• Xương gãy
• Tổn thương mạch máu
• Hội chứng chèn ép khoang
• Vết thương hở
• Tổn thương dập nát
• Tổn thương thần kinh
Bệnh nhân
• Tiền căn
• tuổi (sinh học)
• các chẩn đoán
• các thuốc đang dùng!
•Các chấn thương khác
•Đáp ứng sinh lý
•Nguyện vọng của bệnh
nhân/Nhu cầu cần thiết
Đội ngũ y tế
•Phẫu thuật viên
•Người phụ mổ
•Gây mê
•Các chuyên khoa khác
•Điều dưỡng phòng mổ
•Chăm sóc hậu phẫu
•Phục hồi chức năng
•Hỗ trợ về mặt xã hội
Cơ sở vật chất
•Phòng mổ
•Dụng cụ mổ
•Đinh nẹp vít….
•Chẩn đoán hình ảnh
•ICU
•(các bệnh nhân khác)

Các yếu tố tại chỗ của chấn thương
– (Gãy xương)
– Tổn thương mạch máu
– Hội chứng chèn ép khoang
– Vết thương hở
– Tổn thương dập nát
– Tổn thương thần kinh
NĂNG LƯỢNG HẤP THU quyết định
ĐỘ TRẦM TRỌNG của TÌNH TRẠNG
CHẤN THƯƠNG TẠI CHỖ
Vùng chấn
thương
Ổ gãy
Vùng sung huyết
Vùng ứ trệ
Vùng
hoại tử

Các yếu tố tại chỗ của chấn thương
Không phải chỉ kiểu gãy xương, mà còn phải kể đến khái
niệm về năng lượng cao và năng lượng thấp: điều này quyết
định mức độ tổn thương xương và mô mềm, và có liên quan
đến nguy cơ xảy ra các biến chứng
Năng lượng = ½ khối lượng × vận tốc 2
Hoặc
E = mu2
/2

Năng lượng cao và Năng lượng thấp

Hiểu biết về xương gãy
– “Đầu óc đã được
chuẩn bị”
– Hỏi bệnh sử
– Khám lâm sàng
– Hình ảnh
– Phân tích
– Hội chẩn

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân — Các yếu tố toàn thân
- Tình trạng oxy hóa ở mô
- Cân bằng dịch-điện giải
- Tình trạng tim mạch
- Hct
- Huyết áp thấp

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân
– Tiền căn
• Tuổi (sinh học)
• Các chẩn đoán
• Yếu tố tâm lý
• Các thuốc sử dụng! (Rượu; Thuốc lá)
– Các chấn thương khácCác chấn thương khác
– Đáp ứng sinh lý đối với chấn thương
– Các niềm mong đợi/Các ưu tiên

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân — Các yếu tố toàn thân
- Các chấn thương khác: - đầu
- ngực
- bụng
- chi khác
- Bệnh nhân đa chấn thương
– Bệnh nhân chấn thương nặng
• Thường có từ 2 chấn thương nặng trở lên ở tối thiểu 2
vùng của cơ thể
+
– Sốc chấn thương và/hoặc tụt huyết áp do mất máu

Bệnh nhân đa chấn thương
- Chỉ số độ nặng của chấn thương > 16
- Điều trị nhắm tới việc hồi sức bệnh
nhân và ổn định xương gãy
Đầu tiên là bảo toàn tính mạng,
kế đó là cứu chi,
và sau cùng là điều trị xương gãy!

Bảo tồn tính mạng
- Hồi sức, ATLS (advanced
trauma life support) v.v…
- Dẫn lưu màng phổi, mở bụng,
chụp động mạch cản quang,
đoạn chi
Bảo tồn chi
- Khâu nối mạch máu
- Rạch cân mạc giải ép
Bảo tồn xương gãy
- Cắt lọc nếu gãy hở
- Nắn và cố định xương gãy

Khi nào?
Chọn đúng thời điểm phẫu thuật xương gãy
ở bệnh nhân đa chấn thương
Nội dung?
Mức độ ưu tiên của phẫu thuậtMức độ ưu tiên của phẫu thuật

Nam, 36, tai nạn giao thông
Gãy xương đùi hai bên
Chấn thương nhẹ ở đầu và ngực
Chỉ số độ nặng của chấn thương (ISS) < 16

– Từ những năm đầu của thập kỷ 1980, “Chăm sóc toàn diện sớm” đã trở thành
“Nguyên tắc vàng trong phẫu thuật chấn thương”
– Kết hợp tức thì các trường hợp xương đùi gãy kèm với thông khí cơ học
phòng ngừa ở bệnh nhân chấn thương nặng đã tỏ ra thành công trong việc rút
ngắn thời gian thông khí cơ học và tỉ lệ suy đa cơ quan muộn
Chăm sóc toàn diện sớm - Early Total Care (ETC)

Khống chế thiệt hại - Damage Control (DC)
-Nói chung, diễn biến lâm sàng sau khi
chấn thương kín nặng phụ thuộc 3 yếu
tố chính
1. Mức độ tổn thương ban đầu (“Cú đập
đầu tiên” do tai nạn chấn thương)
2. Đáp ứng sinh học của từng cá nhân
3. Cách điều trị (“Cú đập thứ nhì” do
động tác phẫu thuật)
Ba yếu tố này gây ra các tác động cộng dồn cho đến khi dự trữ sinh
học của bệnh nhân bị áp đảo dẫn đến kết cục có hại.
TÁC ĐỘNG CỦA CHẤN
THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật khống
chế thiệt hại
Chăm sóc
toàn diện
sớm
Rất nặng
Không ổn
Ổn định
Bấp bênh
Sốc, chấn thương ngực
Tình trạng cần cấp cứu
Chấn thương chung
Bệnh tật trước đó
TÌNH TRẠNG
BỆNH NHÂN

Tính ưu tiên của phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị xương gãy để
khống chế thiệt hại
• Ưu tiên cho các phẫu thuật điều trị xương gãy đối với các bệnh nhân đa chấn
thương không ổn định.
– Trước những năm 80: Bệnh nhân quá yếu để trải qua phẫu thuật điều trị
xương gãy
– 80-90: Chăm sóc toàn diện sớm
» Bệnh nhân quá yếu để trải qua phẫu thuật điều trị xương gãy
» (nhưng khoan nội tủy sớm để đóng đinh xương đùi----ARDS?)
– 95…..: Phẫu thuật điều trị xương gãy để khống chế thiệt hại

Phẫu thuật điều trị xương gãy để khống chế thiệt hại - Damage control
orthopedics
- Các thay đổi miễn dịch sau chấn thương sau khi chịu “cú đập đầu tiên” có thể
được biến đổi bởi cách điều trị
- Giải quyết xương gãy tạm thời hay tối thiểu nhằm giảm thiểu hậu quả tai hại ở
các bệnh nhân không ổn định (sốc, rối loạn đông máu, tổn thương não)
Ví dụ : - Bất động ngoài
- Đóng đinh tối thiểu
- Cắt lọc và tưới rửa vết thương
- Nắn khớp trật
- Rạch cân mạc giải ép hội chứng chèn ép khoang

– Mục tiêu điều trị
• Giảm tỉ lệ tử vong
• Giảm thời gian nằm ở khoa săn sóc
đặc biệt
• Xử trí xương gãy dễ hơn
• Chăm sóc vết thương tốt hơn

– Phẫu thuật để khống chế thiệt hại
• Mở bụng để khống chế thiệt hại
• Triết lý thay đổi từ mở bụng điều trị chấn thương thực
thụ sang mở bụng để khống chế thiệt hại:
– Khống chế chảy máu
– Làm sạch ổ vấy bẩn
– Chèn gạc cầm máu
– Đóng vết mổ trì hoãn
Ưu tiên của phẫu thuật
– Mạng sống phải được ưu tiên hơn chi gãy

Cứu chi gãy
Ph c h i l u thông m ch máuụ ồ ư ạ
R ch cân m c gi i épạ ạ ả

Cứu xương gãy
– Cắt lọc
– Nắn xương gãy
– Cố định xương

Tình trạng thương tổn tại chỗ

Phác đồ điều trị bệnh nhân đa chấn thương
Lâm sàng
nỔ
PM
B p bênhấ Không nổ R t n ngấ ặ
PM
PMPM
SS BĐ
nỔ Không nổ
(Khung cố
nh ngoài )đị
C m máuầ
D n l u màng ph i gi i épẫ ư ổ ả
ánh giá l iĐ ạ
Khí máu ng m ch, siêu âm, l ng n cđộ ạ ượ ướ
ti u, ph n ng viêm (IL-6)ể ả ứ
Chú thích: ETC: ch m sóc toàn di n s m, DCO: ph u thu t i u tr x ng gãy kh ng chă ệ ớ ẫ ậ đ ề ị ươ để ố ế
thi t h i, PM: phòng m , SS B: s n sóc c bi tệ ạ ổ Đ ă đặ ệ

– Điều trị toàn diện sớm có thể không có lợi
– Đa chấn thương tạo điều kiện cho các biến chứng sau chấn thương xảy
ra
– Có tác động tích lũy liên đới
– Phẫu thuật khống chế thiệt hại nhằm giảm thiểu tối đa phạm vi lan tràn
của Cú Đập Thứ Nhì hay là phản ứng viêm do phẫu thuật gây ra
• Giannoudis P V: JBJS (Br) 05/2003
• Krettek C: (2003) Unfallchirurg 2
• Pape H C: J of Trauma 2002
• Weise K: Akt. Traumatol 06/1993
Các khái niệm hiện nay về xử trí đa chấn thương
Phẫu thuật điều trị xương gãy để khống chế thiệt hại

Đa chấn thương kèm xương gãy
– Nhóm điều trị liên chuyên khoa
– Có chỉ huy tốt
– Đánh giá và ra quyết định ngay lập tức
– Xác định mục tiêu ưu tiên
– Không bao giờ đánh đổi tính mạng với xương
gãy

�ݺ�ߣ

23. polytrauma managment v nese

More Related Content

23. polytrauma managment v nese