�ݺ�ߣ

NHÓM 9 – LỚP Y4D
BỆNH ÁN GIAO BAN
Ngày 27/06/2023
Khoa: Nội Tim mạch
Bệnh viện Trung ương Huế

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên: HOÀNG NINH
2.Giới tính: Nam
3.Tuổi: 66
4.Địa chỉ: Quảng Thuận, Ba Đồn, Quảng Bình
5. Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
6.Ngày vào viện: 22/06/2023
7.Ngày làm bệnh án: 26/06/2023

II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Ngát xỉu
2. Quá trình bệnh lý:
Cách ngày vào viện khoảng 2 tháng bệnh nhân mệt mỏi nhiều, bắt
đầu thấy khó thở đột ngột về đêm khi nằm, khó thở 2 thì, khó thở
từng cơn phải ngồi dậy để thở, sốt không rõ nhiệt độ khoảng 1
tháng, bệnh nhân không điều trị gì.
Cách ngày vào viện khoảng 5 ngày bệnh nhân đang đi chơi thì đột
ngột lên cơn khó thở, được người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa
tỉnh Hà Tĩnh và được chẩn đoán Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn/
Hở van 2 lá - 3 lá/ Suy tim. Bệnh nhân được điều trị 3 ngày, nay
chuyển đến BVTW Huế để điều trị tiếp

II. BỆNH SỬ
Ghi nhận vào viện:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết
- Khó thở tăng khi gắng sức
Mạch 91 lần/phút
Nhiệt 38.5
Huyết áp 110/60 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
Cân nặng 56kg
Chiều cao 170cm
CLS: CTM, CNĐM, D-Dimer, Glucose TM, AST ALT, Ure Creatinin, ĐGĐ,
CKMB, hsTroponin T, NTproBNP, procalcitonin, cấy máu, albumin, protein,
XQ phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim, ECG
Chẩn đoán vào viện: TD Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn/ Hở van 2 lá
nặng/ Suy tim

II. BỆNH SỬ
Điều trị tại bệnh phòng
- Basultam 2g x lọ TMC chia 2 lần 8h - 20h
- Furosemid 40mg x viên uống lúc 8h
- Verospiron 50mg x viên uống lúc 8h
- Micardis 40mg x viên uống lúc 8h
- Panangin x viên uống 2 lần 8h - 18h

II. BỆNH SỬ
Ngày Diễn tiến bệnh Y lệnh
22-24/06 - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- HA: 120/70mmHg
Nhiệt: 38.5
SpO2: 96%
- Không phù, da niêm mạc hồng
- Giảm khó thở, đau ngực
- Tim đều, tiếng thổi tâm thu 4/6 ở
mỏm tim.
- Bụng mềm, không đau bụng,
không nôn
- Phổi nghe thông khí rõ 2 bên
Chăm sóc cấp
3
Basultam 2g x lọ TMC
Furosemid 40mg x viên uống 8h
Verospiron 50mg x viên uống 8h
Micardis 40mg x viên uống 8h
25/06 -
27/06
Bệnh tỉnh
Sinh hiệu bình thường
Giảm khó thở, đau ngực
Tim đều, Tiếng thổi tâm thu 4/6 ở
mỏm tim. Các cơ quan khác
không phát hiện bất thường
Chăm sóc cấp
3
Cấy máu 3 lần
Furosemid 40mg x viên uống 8h
Verospiron 50mg x viên uống 8h
Micardis 40mg x viên uống 8h

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Chưa phát hiện bệnh lí khác
- Hút thuốc lá 46 gói.năm
- Rượu bia lượng vừa
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
● Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
● Da niêm mạc hồng
● 2 chân không phù, không có
ngón tay dùi trống, không hồng
ban lòng bàn tay
● Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
Nhiệt 37
Huyết áp 100/70 mmHg
Nhịp thở 20 lần/ phút
Cân nặng 56kg
Chiều cao 170cm

a. Tuần hoàn
- Còn khó thở, đã giảm nhiều so với lúc vào viện
- Không đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực
- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở
- Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ
- Mỏm tim ở gian sườn 5 trên đường trung đòn trái
- Tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim
b. Hô hấp
- Phổi thông khí rõ 2 bên
- Chưa nghe rale

2. Các cơ quan:
c. Tiêu hóa
- Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn
- Bụng mềm, ấn không đau
d. Thận- tiết niệu
- Tiểu thường, nước tiểu màu vàng trong
- Không tiểu buốt, tiểu rát
- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

Tên xét nghiệm 23/06/2023
WBC 12.7 K/uL ↑
NEU% 77.3 %
NEU# 9.8 K/uL
LYM% 14.4 %
RBC 4.95 M/uL
HGB 10.1 g/dL↓
HCT 33.4 %↓
MCV 67.5 fL↓
MCH 20.5 pg↓
MCHC 30.3 g/dL↓
PLT 307 K/uL
V. CẬN LÂM SÀNG
1. CTM

Tên xét nghiệm 23/06/2023
Thời gian Prothrombin 14.1
Tỷ Prothrombin % 71%
INR 1.23
Định lượng Fibrinogen 6.30
Định lượng D-dimer 2318
Số lượng tiểu cầu 310
Độ tập trung tiểu cầu Bình thường
Co cục máu Hoàn toàn
V. CẬN LÂM SÀNG
2. Cầm máu tổng quát

Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị
Glucose 8.37↑ mmol/L
Định lượng Urea 7.22 mmol/L
Định lượng creatinin 81 µmol/L
AST 41.13 U/L
ALT 25.47 U/L
Cholesterol 3.94 mmol/L
Triglyceride 1.69 mmol/L
HDL-Cholesterol 0.71↓ mmol/L
Na
134↓ mmol/l
K 4,9 mmol/l
Cl 108 mmol/l
Pro-BNP 690.8↑ pg/mL
Pro-calcitonin 0.433↑ ng/mL
CKMB-mass 1.70 ng/mL
hs Troponin - T 0.235↑ ng/mL
V. CẬN LÂM SÀNG
3. Sinh hóa máu (02/06/2023)

V. CẬN LÂM SÀNG
4. Siêu âm tim (23/06/2023):
- Các buồng tim: VG dày nhẹ và giãn nhiều
- Hở van 2 lá 3.5/4 do sa VMA do đứt dây chằng của VM, VM dày
nhẹ
- Hở van 3 lá 2/4, PAPs = 45mmHg
- Màng ngoài tim không dày, không dính
- Có lớp dịch màng ngoài tim d= 6-7mm, chưa có dấu chèn ép tim
- Chức năng thất phải: TAPSE= 23mm
- Chức năng thất trái: FE= 56%

V. CẬN LÂM SÀNG
5. Cấy máu 2 lần (26/06)
- Kết quả: Cấy vô trùng
6. ECG (22/6/2023)
- Nhịp xoang, f= 95 lần/phút
- Trục trung gian.

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 66 tuổi vào viện vì khó thở. Không có tiền sử mắc các
bệnh lí khác, hút thuốc lá 46 gói.năm, rượu bia lượng vừa. Qua thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng nhóm rút ra các dấu chứng và hội
chứng sau
a. Hội chứng suy tim
- Khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm phải ngồi dậy để thở
- Siêu âm tim: VG dày nhẹ và giãn nhiều
- Pro-BNP: 690.8 pg/mL
VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
b. Hội chứng hở van 2 lá
- Tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim
- Siêu âm tim: Hở van 2 lá 3.5/4 do sa VMA do đứt dây chằng của VM,
VM dày nhẹ
c. Hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt gần 1 tháng trước khi vào viện
- Sốt 38.5 lúc vào viện
- WBC: 12.7 K/uL

1. Tóm tắt:
d. Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
- CTM 23/06:
e. Dấu chứng có giá trị

Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim/ Hở van 2 lá/ Viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn/ Thiếu máu

2. Biện luận:
a. Suy tim
- Bệnh nhân vào viện vì cơn khó thở đột
ngột nên nhóm nghĩ đến tình trạng suy
tim cấp trên bệnh nhân. Theo lưu đồ
chẩn đoán suy tim cấp của VNHA 2022:
+ Cơn khó thở đột ngột, khó thở 2 thì
+ Siêu âm tim: VG dày nhẹ và giãn nhiều
+ Pro-BNP: 690.8 pg/mL
➔ Chẩn đoán Suy tim cấp đã rõ

2. Biện luận:
a. Suy tim
- Phân loại thể suy tim cấp
+ Tình trạng sung huyết : khó thở khi nằm
kịch phát về đêm
-> Thể “ướt”
+ Lúc vào viện: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, huyết
áp 110/60 mmHg, tiểu thường, không rối
loạn tri giác, không ghi nhận chi lạnh
-> Thể “ấm”
➔ Phân loại STC trên bệnh nhân là thể “ấm-
ướt”

2. Biện luận:
a. Suy tim
- Theo VNHA 2022 suy tim cấp có 4
biểu hiện lâm sàng. Bệnh nhân
khởi phát nhanh, thể ấm - ướt, có
hở van 2 lá nên phù hợp với bệnh
cảnh Phù phổi cấp

2. Biện luận:
a. Suy tim
- Nguyên nhân khởi phát đợt cấp:
Bệnh nhân có tình trạng sốt,
CTM có bạch cầu tăng nên
nhóm hướng đến nguyên nhân
nhiễm trùng.

2. Biện luận:
a. Suy tim
- Yếu tố thúc đẩy suy tim cấp:
Nhóm hướng đến yếu tố Sốt và
nhiễm trùng.

2. Biện luận:
a. Suy tim
- Dựa trên quy trình chẩn đoán suy tim
mạn của VNHA 2022 thì chẩn đoán
suy tim trên bệnh nhân đã rõ.
- Tuy nhiên bệnh nhân vào viện với
suy tim cấp nên nhóm không phân
loại phân suất tống máu, nhóm đề
nghị siêu âm tim lại khi tình trạng
bệnh nhân ổn định

2. Biện luận:
a. Suy tim
- Phân loại NYHA II
- Giai đoạn C

2. Biện luận:
a. Suy tim
- Nguyên nhân: Bệnh nhân hiện có hở van 2 lá 3.5/4. Nhóm nghĩ hở van 2 lá
là nguyên nhân gây suy tim, đồng thời suy tim làm giãn thất trái (siêu âm
tim) gây giãn các vòng van cũng làm nặng hơn tình trạng hở van.

2. Biện luận:
b. Hở van 2 lá
- Chẩn đoán xác định: BN có
❖ LS: tiếng thổi tâm thu 3/6 tại mỏm tim, êm dịu, kéo dài hết thời kì tâm
thu, không có rung miu.
❖ CLS: Siêu âm tim có:
● Hở van 2 lá 3.5/4 do sa VMA do đứt dây chằng của VM, VM dày
nhẹ
→ Chẩn đoán hở 2 lá trên bệnh nhân đã rõ

2. Biện luận:
b. Hở van 2 lá
- Về Nguyên nhân: Siêu âm tim cho thấy bệnh nhân có tình trạng đứt
dây chằng van 2 lá→ đây là nguyên nhân hở van 2 lá trên bệnh nhân.
- Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền sử NMCT, chấn thương, sa van, viêm
nội tâm mạc trước đây, nên nhóm hướng đến tình trạng đứt dây chằng
trên bệnh nhân là tự phát.

2. Biện luận:
b. Hở van 2 lá
- Về phân độ hở van 2 lá:
Phân độ Hở van 2
lá theo VNHA
2008 trên bệnh
nhân: Trên siêu
âm mức độ Hở 2
lá 3.5/4 : nhiều

2. Biện luận:
b. Hở van 2 lá
- Về phân giai đoạn: (Theo ACC/AHA 2020)

2. Biện luận:
b. Hở van 2 lá
- Về phân giai đoạn: (Theo ACC/AHA 2020)
→ Giai đoạn D
D
Hở van
hai lá
nặng có
triệu
chứng
Có rối loạn vận
động vùng và/hoặc
giãn thất trái, van
hai lá bị kéo căng
nặng.
Giãn vòng van, mất
diện áp trung tâm
củavan mức độ
nặng.
ERO ≥ 0,4
cm2
RVol≥ 60 mL
RF ≥ 50%
Rối loạn vận động
vùng kèm theo chức
năng tâm thu thất
trái giảm.
Thất trái giãn và
giảm chức năng
tâm thu do bệnh cơ
tim nguyên phát
Triệu chứng suy tim
liên quan đến hở van
hai lá, vẫn tồn tại sau
điều trị tái thông mạch
máu và nội khoa thích
hợp.
Giảm khả năng gắng
sức.
Khó thở khi gắng
sức

2. Biện luận:
b. Hở van 2 lá
- Về biến chứng: Tăng áp phổi:
● Chẩn đoán xác định: Trên nền của suy tim trái và hở van 2 lá,
siêu âm tim có thất trái giãn, lâm sàng có triệu chứng khó thở:
khó thở 2 thì, khó thở khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi.
● Cận lâm sàng: Siêu âm có PAPs=45 mmHg
(ALĐMP TB=45x0.6+2=29mmHg > 25mmHg ).
→ Nhóm em đặt ra chẩn đoán tăng áp phổi trên bệnh nhân

Về phân nhóm tăng áp phổi:
ESC 2015
Nhóm 1: Tăng áp phổi tiên phát (PAH)
Nhóm 2: Tăng áp phổi liên quan đến bệnh tim trái
Nhóm 3: Tăng áp phổi liên quan đến bệnh phổi mãn tính
Nhóm 4: Tăng áp phổi sau thuyên tắc huyết khối phổi mãn tính
Nhóm 5: Tăng áp phổi do đa yếu tố

2. Biện luận:
c. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Bệnh nhân vào viện với trình trạng sốt kéo dài trên nền bệnh tim có sẵn
nên được theo dõi viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Theo tiêu chuẩn Duke cải tiến năm 2000, lúc vào viện bệnh nhân có một
tiêu chuẩn chính là bằng chứng tổn thương nội tâm mạc (hở van 2 lá) và 2
tiêu chuẩn phụ là có bệnh tim và sốt nên phân loại Khả năng viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn.
- Tuy nhiên từ khi vào viện đến nay bệnh nhân được cấy máu 2 lần đều âm
tính, triệu chứng sốt đã hết sau 2 ngày dùng kháng sinh và đã ngưng
kháng sinh, nhóm đề nghị theo dõi thêm để có thể chắc chắn loại trừ
VNTMNK

2. Biện luận:
d. Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
- Chẩn đoán xác định:
Trên lâm sàng bệnh nhân có da niêm mạc nhợt. Xét nghiệm CTM (23/06/2023) ghi nhận:
HGB: 10.1 g/dL
MCV: 67.5 fL
MCH: 20.5 pg
MCHC: 30.3 g/dL
+ Về phân loại: bệnh nhân có các chỉ số MCV: 67.5 fL và MCH: 20.4 pg nên chẩn đoán thiếu máu nhược
sắc hồng cầu nhỏ
+ Về mức độ thiếu máu: Theo WHO 2011 thì bệnh nhân có HGB: 10.1 g/dL nên phân độ thiếu máu mức
độ vừa.
- Về nguyên nhân thiếu máu: Trên bệnh nhân có ghi nhận tình trạng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nên
nhóm hướng đến đây có thể là nguyên nhân gây hạn chế hoạt động của các tế bào hồng cầu gây giảm
hấp thu và giảm sử dụng sắt trong cơ thể dẫn đến tình trạng thiếu máu trên bệnh nhân. Ngoài ra nhóm
nghĩ đến nguyên nhân do thiếu máu thiếu sắt.

3. Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh chính: Suy tim cấp thể ấm - ướt trên nền suy tim mạn NYHA II,
giai đoạn C theo AHA/ACC nghi do hở van 2 lá
- Bệnh kèm: Hở van 2 lá mức độ nặng giai đoạn D biến chứng tăng áp
lực động mạch phổi/ Theo dõi Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- Furosemid 40mg x viên uống lúc 8h
- Verospiron 50mg x viên uống lúc 8h
- Micardis 40mg x viên uống lúc 8h
- Panangin x viên uống 2 lần 8h - 18h
VII. ĐIỀU TRỊ

�ݺ�ߣ

27-06 - Hở 2 lá- TD VNMTNK- Suy tim.pptx

Recommended

More Related Content

Similar to 27-06 - Hở 2 lá- TD VNMTNK- Suy tim.pptx (20)

Recently uploaded (20)

27-06 - Hở 2 lá- TD VNMTNK- Suy tim.pptx

Editor's Notes