амп3
- 1. А бедренная большая подкожная артерия вена седалищные нерв и глубокая артерия артерия бедра Рис. 40. Ампутации нижних конечностей. Ампутация на уровне бедра: А - схема формирования лоскутов; Б – уровень среза; В – поперечный срез правого бедра Б В
- 2. Ампутации нижних конечностей Ампутация на уровне голени Наиболее частая ампутация. При современном развитии протезирования пациент в дальнейшем практически ничем не ограничен. Техника операции: положение больного – ампутацию легче выполнять, если пациент может лежать лицом вниз, если это невозможно пациент лежит на спине, голень на уровне края стола. Для протезирования лучше, если длина культи будет составлять 12 – 18 см ниже бугристости большеберцовой кости. Используйте пневматическую манжету или жгут. Сформируйте два кожнофасциальных лоскута – латеральный и медиальный длиной не менее 4 см каждый. Сместите лоскуты на 2 см выше и на этом уровне рассеките мышцы. Перевяжите передние и задние большеберцовые сосуды (рис. 41). Бережно выделите и пересеките выше на 2 – 4 см большеберцовый, малоберцовый и икроножный нерв, лежащий вместе с малой подкожной веной в заднем фасциальном футляре. Распатором сместите надкостницу в дистальном направлении. Для защиты мышц от травматизации используйте linteum bifissum. Большеберцовую кость отпилите в передне-заднем косом направлении (рис.41А). Малоберцовую кость отпилите выше на 2 – 3 см скосом наружу. Снимите жгут, перевяжите кровоточащие сосуды. Не пытайтесь отдельно ушить мышцы – они плотно прилежат к фасции, ушейте фасцию непрерывным швом, дренирование обязательно, если возможно, активными дренажами. При любых сомнениях в чистоте раны не накладывайте первичных швов на кожу. Наложите ватно-марлевую повязку плотно, но не слишком туго. Желательна задняя гипсовая лонгета, которая предупреждает сгибательную контрактуру. Повязку меняют через 48 часов, если нет кровотечения в этот же срок удаляют дренажи. NB! Не ампутируйте ниже мышечной части голени – это зона недостаточного кровоснабжения. Б В А 10-12 см 4 см
- 3. большеберцовый глубокий поверхностный малоберцовый нерв малоберцовый нерв нерв Рис. 41. Ампутации нижних конечностей. Ампутация на уровне голени: А - схема формирования лоскутов; Б – поперечный срез правой голени; В – уровень среза Ампутации нижних конечностей Экзартикуляция в коленном суставе Одна из наиболее легких ампутаций - нет необходимости в перепиливании костей и рассечении больших мышечных масс, поэтому не требуется специальный травматологический инструментарий. Особенно предпочтительна экзартикуляция у детей, т.к. сохраняются ростковые зоны эпифизов. Благодаря хорошим анастомозам на уровне колена, кожные лоскуты некротизируются редко. Современные протезы обеспечивают хорошую функцию при ампутации на уровне колена. Техника операции: положение больного на спине, жгут на уровне бедра. Передний лоскут выкраивайте длиной 10 см, задний – длиной 5 см от уровня суставной щели (рис. 42). На внутренней стороне в подкожной клетчатке перевяжите большую подкожную вену. Сухожилия пересеките настолько дистально, насколько это возможно. Выделите перевяжите и пересеките подколенную артерию. Перевяжите подколенную вену. NB! Сосуды прилежат плотно к структурам сустава, поэтому желательно перевязывать их высоко, чтобы исключить возможность последующей травматизации при ношении протеза. С латеральной стороны пересеките сухожилие двуглавой мышцы и tractus iliotibialis. Под сухожилим двуглавой мышцы выделите и пересеките насколько возможно высоко общий малоберцовый нерв, в заднем лоскуте выделите и пересеките высоко большеберцовый нерв. Отсеките сухожилия m. gastrocnemius, переднюю и заднюю крестовидные связки. В
- 4. передний лоскут входит надколенник с собственными связками, собственной фасцией и синовиальными образованиями. Нет необходимости как-либо обрабатывать суставные хрящевые поверхности. Сшейте сухожилия мышц передней и задней групп, дренируйте и ушейте рану. Проводите профилактику сгибательной контрактуры. 5 см 10 см передняя крестовидная связка большеберцовый надколенник нерв Рис. 42. Ампутации нижних конечностей. Экзартикуляция в коленном суставе: А – выкраивание переднего и заднего лоскутов; Б – отсечение крестовидных связок и формирование переднего лоскута; В – перевязка подколенной артерии, отсечение большеберцового нерва и формирование заднего лоскута; Г – послойное ушивание и дренирование раны NB! Уход за культей нижней конечности: День третий – начинайте профилактику сгибательной контрактуры, проводите движения культей. День четырнадцатый – снимите лонгету и кожные швы, на культю наложите повязку и проводите активные упражения для тренировки мышц культи. День двадцать восьмой – можно примерить первый протез. А Б В Г