Тема3блок5
- 1. ВЫВИХ БЕДРА. Чтобы произошел вывих бедра, требуется воздействие большой силы, например во время автодорожных происшествий, когда водитель ударяется коленом о приборную доску или когда пешеход получает удар при наезде на него автомобиля. Вывихи бедра часто сочетаются с переломами вертлужной впадины или другим повреждением этой же конечности. Приблизительно 25% случаев вывихов бедра сочетается с повреждениями коленного сустава и 4% — с переломами бедренной кости на этой же стороне. Все вывихи бедра следует рассматривать как неотложное состояние, требующее срочной репозиции, чтобы уменьшить вероятность ишемического некроза головки бедра. Вывихи бедра бывают задние и передние. Задние вывихи встречаются наиболее часто и могут быть классифицированы следующим образом: 1. простой вывих (без перелома); 2. вывих с отколом большого краевого фрагмента вертлужной впадины, стабилизирующегося после репозиции; 3. вывих в сочетании с нестабильным или оскольчатым переломом вертлужной впадины; 4. вывих с переломом головки или шейки бедра. Передние вывихи составляют 13% среди вывихов бедра и классифицируются следующим образом: 1. запирательный вывих; 2. подвздошный вывих; 3. лонный вывих; 4. передний вывих с переломами головки бедренной кости. Перелом вертлужной впадины может сочетаться с центральным вывихом головки бедренной кости Механизм повреждения. Передние вывихи (рис.34) являются результатом насильственного отведения, приводящего к удару шейкой бедра или большим вертелом о свод вертлужной впадины и рычагообразному вывихиванию головки бедра через разрыв в передней стенке суставной капсулы. Если бедро в этот момент было согнуто, возникает запирательный вывих, если же оно было разогнуто — лонный или подвздошный вывих. Лонный вывих также может быть результатом сильной гиперэкстензии бедра с ротацией кнаружи, смещающей головку бедра вперед. Запирательный вывих встречается чаще лонного и подвздошного. Вывиху может сопутствовать срезывающий перелом головки бедра. Задние вывихи (рис.35) встречаются чаще передних. Они часто возникают после удара по колену при согнутых тазобедренном и коленном суставах, обычно во время автодорожного происшествия, когда колено ударяется о приборную доску. Рентгенография. Для выявления этих повреждений обычно достаточно рентгенограмм бедра и таза в стандартных проекциях. При подозрении на повреждение тазобедренного сустава следует оценить линию Шентона (рис. 36, 37 ). На основании данных клинического обследования Рис.34 Рис.35
- 2. могут потребоваться дополнительные рентгенограммы. Обследование. При переднем запирательном вывихе обычно отмечаются отведение, ротация кнаружи и сгибание поврежденной конечности. Передний подвздошный и лонный вывихи проявляются разгибанием, небольшим отведением и наружной ротацией конечности. При подвздошном вывихе головка бедренной кости пальпируется близ передней верхней ости, а при лонном вывихе — возле лонного сочленения. У всех больных с вывихами бедра необходимо обследовать и документировать состояние нервно-сосудистых структур конечности. Задние вывихи проявляются укорочением нижней конечности, приведением и ротацией ее вовнутрь (рис.). Головку бедра можно пальпировать возле ягодичных мышц. Больного необходимо тщательно обследовать на наличие сопутствующего перелома головки или диафиза бедренной кости и повреждения седалищного нерва. Сопутствующие повреждения. 1. Вывихи бедра могут сочетаться с несколькими серьезными повреждениями. На стороне повреждения вывихи бедра могут сопровождаться переломами головки, шейки или диафиза бедренной кости. Ротация диафиза после перелома может изменить положение конечности и привести к ошибочному диагнозу. 2. Повреждение седалищного нерва происходит в 10—13% задних вывихов бедра. 3. Задние вывихи могут сочетаться с повреждением коленного сустава на стороне вывиха (25% в одной серии наблюдений). Они варьируют от повреждений крестообразных, медиальной и латеральной коллатеральной связок до перелома надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости. 4. Передние вывихи могут сочетаться с повреждением артерий или флеботромбозами. Рис. 36. Задний вывих бедра Рис. 37. Передний вывих бедра Рис. 38 (слева). Передний вывих бедра. Рис. 39 (справа). Задний вывих бедра
- 3. Лечение. Методом выбора при лечении задних и передних вывихов бедра является раннее закрытое вправление под общей или спинномозговой анестезией в течение первых 8-12 часов по одному из следующих способов. Метод Рочестера (Rochester)для вправления задних вывихов бедра. Пациента укладывают на спину с согнутым тазобедренным и коленным суставами неповреждѐнной стороны (это колено действует как осевая точка для руки хирурга). Одна из рук хирурга располагается под повреждѐнным коленом на верхушке неповреждѐнного колена. Этот приѐм приводит к сгибанию коленного и тазобедренного суставов повреждѐнной конечности. Другая рука захватывает голеностопный сустав повреждѐнной стороны и проводит тракцию вниз, контролируя ротацию бедра. Вправление достигается при тракции, внутренней ротации и, в конечной фазе вправления, наружной ротации. Способ Стимпсона - Джанелидзе (гравитационный) (рис.40). Иногда этим способом удаѐтся вправить передние вывихи бедра. Способ считается малотравматичным. Пострадавший лежит лицом вниз. Нижняя конечность свешивается с края стола. Ассистент обездвиживает таз давлением на крестец. Удерживая голеностопный и коленный суставы в положении сгибания под углом 90, врач осуществляет тракцию за голень книзу по оси бедра (Стимпсон) или своим коленом оказывает давление на верхнюю треть задней поверхности голени больного (Джанелидзе). Осторожные ротаторные движения конечностью помогают вправлению. Способ Кохера - Алисса для вправления задних и передних вывихов бедра(рис. 41). Больного укладывают спиной на низкую кушетку (или пол). Коленный сустав повреждѐнной конечности сгибается для релаксации подколенных мышц. Затем ассистент фиксирует его таз, а врач прилагает тракционные усилия за бедро кпереди (рис. 41,А.). Врач осуществляет тракцию за голень по оси бедра и линии деформации, одновременно осторожно сгибая бедро до 90° (рис. 41, Б). В этой точке постепенное приведение бедра и Рис.40
- 4. его сначала внутренняя, а затем наружная ротация приводят к репозиции. Не прекращая тракции за голень, тазобедренный и коленный суставы разгибаются (рис.41, В). Открытая репозиция показана при безуспешности закрытой. Осложнения. Вывихи бедра сопровождаются несколькими серьезными осложнениями. В одном из наблюдений анализировали исходы задних вывихов бедра за период около 12,5 лет и установили, что даже при простых вывихах 24% больных имели плохие результаты, а примерно у 70% больных результаты варьировали от посредственных до неудовлетворительных. Таким образом, даже при простых задних вывихах бедра, адекватно леченных, часто развивается поздний остеоартроз, частота которого достигает 20% случаев. Следовательно, задние вывихи бедра имеют весьма сомнительный прогноз. 1. Ишемический некроз головки бедренной кости возникает у 15% больных в период от 17 месяцев до 2 лет после повреждения. Вероятность его увеличивается до 48% при позднем вправлении вывиха. 2. Задний вывих бедра может осложниться ушибом, разрывом или растяжением седалищного нерва. Ранняя диагностика и лечение часто снижают инвалидность, обусловленную этим осложнением. 3. Эти вывихи могут осложниться травматическим артритом и гетеротопическими оссификатами даже через несколько лет после повреждения. ВЫВИХИ ГОЛЕНИ Вывихи в коленном суставе следует относить к неотложным ортопедическим состояниям. По крайней мере, три из четырѐх связок коленного сустава и суставная капсула должны разорваться, чтобы произошѐл вывих коленного сустава. Больные с вывихом поступают редко, поскольку большая часть вывихов саморепонируется до обращения в отделение неотложной помощи. Часто диагноз поставить трудно. После вывихов коленного сустава нередко наблюдаются сосудисто-нервные нарушения. В 30—40% вывихов большеберцовой кости повреждается подколенная артерия, как правило, на уровне hiatus adductorius или в области бифуркации большеберцовых сосудов. После этих повреждений в 20-40% случаев отмечаются поражения малоберцового (чаще) и большеберцового нервов, как правило необратимые, вследствие их растяжения. Вывихи классифицируют на основании направления смещения большеберцовой кости относительно бедренной. Вывихи большеберцовой кости можно классифицировать на передние, задние, внутренние, наружные и ротационные, включающие передненаружные, задне-внутренние и задне-наружные. Их можно также разделить на открытые и закрытые повреждения, переломовывихи и простые вывихи. Механизм повреждения. Каждому виду вывиха соответствует определенный механизм повреждения и характерные сопутствующие повреждения, которые будут рассмотрены в этом разделе. Передний вывих — наиболее частый вид вывиха, обычно возникающий при переразгибании голени. Типичная причина — пациент оступился в яму во время быстрой ходьбы, что послужило причиной переразгибания и вывиха. Переразгибание приводит к разрыву задней части суставной капсулы, передней крестообразной связки и неполному Рис.41, А, Б, В
- 5. разрыву задней крестообразной связки. Коллатеральные связки обычно остаются интактными, однако часто повреждается подколенная артерия вследствие растяжения или ранения. Задний вывих обычно возникает при приложении прямой силы к переднему отделу большеберцовой кости при слегка согнутом колене. Происходит смещение большеберцовой кости кзади с разрывом задней части капсулы сустава и крестообразных связок. Повреждение подколенной артерии при этом вывихе наблюдается редко. Наружный вывих возникает при воздействии мощной отводящей силы на голень по отношению к бедренной кости. При этом повреждаются медиальная коллатеральная связка, обе крестообразные связки и заднемедиальный отдел капсулы. При истинных наружных вывихах повреждение подколенной артерии происходит редко. Внутренний вывих возникает при воздействии мощной приводящей силы на голень по отношению к бедренной кости. При этом повреждаются латеральная коллатеральная связка, обе крестообразные связки и задний отдел суставной капсулы. Этому вывиху сопутствуют частые повреждения малоберцового нерва, однако, повреждение подколенной артерии встречается довольно редко. Ротационный вывих. Задне-наружные вывихи происходят тогда, когда на передний отдел голени действует сила, направленная с переднемедиальной стороны. При этом возникает задний вывих с ротаторным компонентом. Обычно отмечается разрыв заднемедиальной части суставной капсулы с частичным отрывом головок икроножной мышцы, повреждением мениска и хрящевым переломом. При этом часто страдает малоберцовый нерв. Задневнутренний вывих является результатом воздействия силы, направленной с переднелатеральной стороны на переднюю поверхность голени, что приводит к заднему вывиху с ротаторным компонентом. Как правило, происходит разрыв медиальной коллатеральной связки, обеих крестообразных связок, заднемедиального отдела суставной капсулы с частичным отрывом головок икроножной мышцы, повреждением мениска и хрящевым переломом. Сопутствующие повреждения Как было упомянуто, каждому виду вывиха сопутствует несколько серьѐзных повреждений, которые рассматривались в предыдущем разделе о механизме повреждения. Обследование Точный диагноз вывиха коленного сустава во многом зависит от внимательности и профессионализма врача. Аксиома: значительную нестабильность коленного сустава после травмы следует считать последствием вправившегося вывиха, пока не доказано обратное. Не диагностированный, спонтанно вправившийся вывих голени может иметь для больного неблагоприятные последствия. Примерно в 30% случаев вывихов коленного сустава наблюдается повреждение подколенной артерии, которое следует устранить в течение первых 8 часов с момента повреждения, иначе до 80-90% этих повреждений заканчиваются ампутацией. У 66% больных, избежавших ампутации, наблюдаются стойкие ишемические, трофические расстройства в голени и стопе. Аксиома: больному с острой травмой коленного сустава, осложненной нестабильностью и отсутствием пульса на артериях стопы, показано неотложное хирургическое вмешательство с целью ревизии подколенного сосудистого пучка и восстановления связочного аппарата сустава.
- 6. Спазм подколенной артерии является маловероятной причиной дистальной ишемии. Всегда осматривают дистальный отдел голени и стопу, оценивая кожную температуру, пульсацию и, желательно, артериальное давление допплеровским аппаратом. Несмотря на теплую стопу и отсутствие цианоза, может присутствовать серьѐзное повреждение артерия. Первичное обследование при острой травме коленного сустава с подозрением на вывих должно ограничиваться осмотром, пальпацией и исследованием состояния подколенного, сосудисто-нервного пучка. В анамнезе у больного присутствует травма. Основная жалоба пострадавшего — боль в области коленного сустава. Гемартроза может и не быть, поскольку разрыв суставной капсулы позволяет крови вытекать в окружающие ткани. Выбухание тканей в подколенной ямке может указывать на повреждение подколенной артерии. У всех больных следует как можно раньше и полнее оценить состояние кровообращения в дистальных отделах. Одновременно тщательно исследуют связочный аппарат. Необходимо избегать переразгибания сустава, поскольку оно приводит к опасному растяжению малоберцового нерва. Вальгусная девиация голени при разогнутом коленном суставе действует как защита малоберцового нерва от растяжения. Рентгенография. Для выявления любого сопутствующего перелома обычно достаточно рентгенограмм в переднезадней и боковой проекциях. Больным с нарушенным дистальным кровообращением проведение артериографии или МРТ - исследования не должно задерживать хирургического вмешательства. Больным с передним или задним вывихом и нормальным дистальным пульсом для исключения повреждения артерии следует выполнить артериографию или МРТ-исследование. Больные с внутренним или наружным вывихом и нормальным периферическим пульсом требуют тщательного наблюдения для выявления ранних признаков ишемии. Лечение Неотложное лечение этих повреждений включает репозицию, иммобилизацию, оценку сосудистых повреждений и срочное направление к ортопеду. Для выполнения репозиции рекомендуется общая или спинномозговая анестезия. Передний вывих можно репонировать следующим способом. Ассистент осуществляет продольную тракцию за голень, а врач, одновременно с этим, смещает бедро кпереди в правильное положение. Следует избегать давления на подколенную ямку. После репозиции коленный сустав иммобилизуют в положении сгибания под углом 15-20°, чтобы не было давления на подколенную артерию. Задний вывих. Ассистент осуществляет тракцию по оси (рис.42), в то время как врач выводит вперед и репонирует проксимальный отдел голени. Коленный сустав необходимо иммобилизовать под углом сгибания 15-20°. Наружный, внутренний и ротационный вывихи. Тракция голени по оси с выведением голени в правильное положение приводит к репозиции. Интерпозиция тканей может препятствовать репозиции, в этом случае требуется оперативное вмешательство. После репозиции коленный сустав иммобилизуют под углом сгибания 15-20°. У 18% больных с отсутствием периферического пульса до репозиции, после репозиции пульс восстанавливается. Хирургическое лечение вывихов голени в специализированном отделении заключается в Рис. 42
- 7. первичном восстановлении наружных связок и капсулы и отсроченной реконструкции крестообразных связок коленного сустава. Осложнения. Вывихи в коленном суставе чреваты развитием серьезных осложнений. 1. Может развиться прогрессирующая ишемия дистального отдела конечности, что сделает необходимой ампутацию. 2. Типично в последующем поражение коленного сустава деформирующим остеоартрозом. 3. Возможны различные виды хронической нестабильности коленного сустава вследствие обширных повреждений связочного аппарата. ВЫВИХИ ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ Эти повреждения довольно редки и встречаются, как правило, у лиц, пострадавших при падении со значительной высоты, например у парашютистов. Необходимо напомнить, что малоберцовый нерв, проходящий как раз ниже головки малоберцовой кости и охватывающий ее шейку, может при этом травмироваться. Классификацию по Ли (Lyie): передний вывих — наиболее частый; задний вывих — иногда называемый заднемедиальным вывихом; верхний вывих — всегда сопровождается смещением наружной лодыжки вверх. Механизм повреждения. Передний вывих обычно возникает при падении на согнутую и приведенную ногу. Второй возможный механизм травмы заключается в форсированной внутренней ротации голени. Задний вывих обычно является следствием прямого удара по согнутому коленному суставу. Кроме того, форсированная ротация также может привести к разрыву связок и вывиху голени. Обследование. У больного могут присутствовать лишь незначительные клинические проявления и характерный анамнез. При обследовании отмечается локализованное усиление боли при инверсии или эверсии стопы. Боль усиливается, также, при пальпации головки малоберцовой кости. При переднем вывихе отмечается выстояние головки малоберцовой кости при сгибании голени. Кроме того, боль усиливается при тыльном сгибании и эверсии стопы. При верхнем вывихе наружная лодыжка смещается в проксимальном направлении. Рентгенография. При подозрении на это повреждение рекомендуется сделать рентгеновские снимки в сравнительных, переднезадних и боковых проекциях. Сопутствующие повреждения. Задние вывихи часто осложняются повреждением малоберцового нерва. Верхнему вывиху нередко сопутствует разрыв межкостной мембраны. Лечение. Этот вид вывиха подлежит репозиции прямым давлением на головку малоберцовой кости при согнутом коленном суставе. Когда головка становится на место, нередко слышен щелчок. Задние вывихи, часто сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей требуют
- 8. оперативного лечения. После репозиции больной должен передвигаться с помощью костылей без нагрузки на конечность в течение 2 недель. Затем ему разрешается постепенная нагрузка на конечность в течение последующих 6 недель. Осложнения. В 5% случаев вывихов в проксимальном межберцовом сочленении происходит повреждение малоберцового нерва, которое также может встречаться как осложнение периода выздоровления из-за избыточного рубцевания тканей и компрессии нерва. Задний вывих имеет тенденцию оставаться нестабильным и переходить в рецидивирующий подвывих. После любого из этих видов вывиха может развиться дегенеративное заболевание проксимального тибио-фибулярного сустава.