Тема3блок6
- 1. ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА Вывихи надколенника часто наблюдаются у больных с врождѐнными аномалиями развития надколеннико-бедренного комплекса. Для возникновения вывиха при нормальном строении этих структур необходимо воздействие значительной силы. Надколенник представляет собой большую сесамовидную кость овальной формы с двумя поверхностями, разделенными вертикальным гребнем. В норме надколенник сочленяется с межмыщелковой бороздой бедренной кости. Широкая медиальная мышца бедра, являющаяся внутренним динамическим стабилизатором, медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника и собственная связка удерживают надколенник от вывиха. Вывихи надколенника чаще происходят у больных со следующими отклонениями: вальгусная деформация коленного сустава; недоразвитый латеральный мыщелок бедренной кости; удлиненная собственная связка надколенника; недостаточность (слабость) широкой медиальной мышцы бедра; латеральное прикрепление собственной связки надколенника к бугристости; гипоплазия межмыщелковой борозды; аномальная форма надколенника. Механизм повреждения Существуют два механизма, приводящие к вывиху надколенника. Прямая травма при коленном суставе в положении сгибания может привести к вывиху, хотя этот механизм не типичен. Горизонтальные вывихи являются следствием прямого удара по верхнему полюсу надколенника с последующей его ротацией. Форсированное сокращение четырехглавой мышцы бедра в сочетании с внезапным сгибанием и наружной ротацией голени наиболее часто приводит к наружному вывиху надколенника. Вывихи и подвывихи имеют тенденцию к рецидивам, поскольку поддерживающие структуры растягиваются, а мыщелки подвергаются эрозии и уплощаются. Классификация вывихов надколенника приведена на рис. 43. Наружные вывихи встречаются намного чаще других. Обследование. Если у пациента произошѐл первый случай вывиха, то он, как правило, расскажет, что почувствовал, как «колено ушло в сторону», а затем стали заметны деформация и припухлость. При осмотре, если этот вывих не повторяющийся, может быть установлен гемартроз. Обычно при пальпации нижнего и медиального краѐв надколенника отмечается болезненность и тест «тревоги» (или проба чувствительности надколенника) положительный. Этот тест выполняют, пытаясь рукой сместить надколенник в латеральную сторону. При положительной пробе больной отталкивает руку врача, поскольку у него это вызывает ощущение наступающего вывиха. Врач всегда должен искать предрасполагающие к вывиху факторы, а также сопутствующие костные или хрящевые повреждения. Рентгенография. Для выявления этого повреждения обычно достаточно снимков в переднезадней и боковой проекциях. Для уточнения состояния пателло-феморального сустава необходимо Рис. 43
- 2. выполнить рентгенограмму при 30-45 сгибания. Чтобы исключить перелом, рентгенограммы следует делать даже в том случае, если надколенник при первичном осмотре вправлен. Сопутствующие повреждения Костно-хрящевые переломы фасеток надколенника или наружного мыщелка бедренной кости составляют 5% случаев всех вывихов надколенника. Лечение Для вправления наружного вывиха, которое можно выполнить без анестезии, надколенника тазобедренный сустав сгибают, а коленный — разгибают, одновременно осторожно надавливая на надколенник снаружи. Внутрисуставные и горизонтальные вывихи иногда можно вправить руками, хотя большинство из них требует хирургического вмешательства. Верхние вывихи, как правило, вправляют открытым методом. После репозиции необходимо сделать рентгенограммы, документирующие положение надколенника. Некоторые ортопеды предпочитают консервативный подход с наложением на конечность длинной гипсовой повязки сроком на 6 недель в положении полного разгибания сустава. Однако большинство врачей считают оптимальным после вправления вывиха надколенника выполнить артроскопический шов повреждѐнного медиального ретинакулюма. Все первичные вывихи, сочетающиеся с костно-хрящевыми переломами, также лучше всего лечить хирургическим путѐм. Осложнения Вывихам надколенника в дальнейшем сопутствуют следующие осложнения: артроз пателло-феморального сустава; свободное суставное тело – фрагмент, своевременно не диагностированного, костно- хрящевого перелома; рецидив вывиха и подвывиха надколенника.