�ݺ�ߣ

11
ĐĐẠẠI CƯƠNGI CƯƠNG
RRỐỐI LOI LOẠẠN NHN NHỊỊP TIMP TIM
ThS. Văn Hữu Tài
Bộ môn Nội

22
A. NGUYÊN NHÂNA. NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂNNGUYÊN NHÂN
1. Bệnh tim mạch
 Bệnh cơ tim
 Bệnh van tim
 Bệnh mạch vành
 Bệnh viêm ngoại tâm mạc
 Bệnh viêm nội tâm mạc
 Bệnh viêm màng ngoài tim

2. Bệnh nội tiết
 Cường giáp
 Suy giáp
3. Bệnh rối loạn điện giải
 Rối loạn Kali máu
 Rối loạn Canxi máu
 Rối loạn Magne máu
4. Rối loạn kiềm toan

5. Ngộ độc thuốc và hóa chất
6. Nhiễm trùng
7. Không rõ nguyên nhân

66
B.B. CƠ CHCƠ CHẾẾ RRỐỐI LOI LOẠẠN NHN NHỊỊP TIMP TIM

HT DHT DẪẪN TRUYN TRUYỀỀN TRONG TIMN TRONG TIM

CƠ CHCƠ CHẾẾ SINH DÒNG ĐiSINH DÒNG ĐiỆỆN TIMN TIM

CƠ CHCƠ CHẾẾ SINH DÒNG ĐiSINH DÒNG ĐiỆỆN TIMN TIM
NTT nhĩ không dẫn
NTT nhĩ dẫn truyền
lệch hướng
NTT nhĩ dẫn truyền
bình thường

CƠ CHCƠ CHẾẾ DÒNG ĐiDÒNG ĐiỆỆN TIMN TIM

ĐĐẶẶC ĐiC ĐiỂỂM TM TẾẾ BBÀÀO SO SỢỢI BiI BiỆỆT HT HÓÓAA
1. Tính tự động: Phát nhịp tim
 Nút xoang : 60 - 100 CK/ph
 Bộ nối nhĩ thất : 40 - 60 CK/ph
 Hệ lưới Purkinje : 20 - 40 CK/ph

2. Tính dẫn truyền: Dẫn truyền XĐ
 Nút xoang : 0.05 m/s
 Cơ nhĩ : 0.3 - 0.4 m/s
 Bó liên nút : 0.8 - 1.0 m/s
 Nút nhĩ thất : 0.1 - 0.2 m/s
 Bó His : 0.8 - 2.0 m/s
 Hệ lưới Purkinje : 2.0 - 4.0 m/s
 Cơ thất : 0.3 - 1.0 m/s

3. Tính đáp ứng với kích thích: Giúp
cho tim hoạt động co bóp dưới tác
dụng của XĐ qua kích thích
Qui luật: Tất cả hoặc không
 Đáp ứng nhanh và chậm

4. Tính trơ: Đảm bảo cho cơ tim
không đáp ứng với bất kỳ một kích
thích nào sau khi khử cực
 Thời kỳ trơ tuyệt đối
 Thời kỳ trơ tương đối
 Thời kỳ trơ hiệu quả

1919
CƠ CHCƠ CHẾẾ RRỐỐI LOI LOẠẠN NHN NHỊỊP TIMP TIM
1. Rối loạn tạo xung
2. Rối loạn dẫn xung
3. Rối loạn kết hợp tạo xung và dẫn xung

CƠ CHCƠ CHẾẾ RRỐỐI LOI LOẠẠN NHN NHỊỊP TIMP TIM

I. RI. RỐỐI LOI LOẠẠN TN TẠẠO XUNGO XUNG
1. Ở các tế bào tự động: Rối loạn
tính tự động Tăng hoặc giảm tính
khử cực của một trung tâm tạo nhịp
 Cơ chế
• Biến đổi điện thế ngưỡng
• Biến đổi điện thế nghỉ
• Biến đổi độ dốc pha 4

 Nguyên nhân
• Bệnh lý: Cường giáp, ngộ độc
thuốc
• Tăng tính tự động bất thường:
Khử cực tự động bệnh lý trên nền
một điện thế màng thấp của cơ tim
bị tổn thương, gây nên
 Nhịp nhanh
 Chủ nhịp thứ phát

 Các vị trí rối loạn tạo xung
• Nút xoang
 Nhanh xoang: Gắng sức, xúc
động, sốt, có thai, thiếu máu,
cường giáp, cường giao cảm
 Chậm xoang: Tuổi cao, VĐV thể
thao, cường phế vị, hội chứng suy
nút xoang  nhịp thoát bộ nối

 Loạn nhịp xoang: Do hô hấp, rối
loạn khác của hệ TK thực vật
• Bộ nối
 Khi nhịp xoang quá chậm: Nhịp
thoát bộ nối
 Khi bệnh lý bộ nối: Nhịp bộ nối
tăng tốc, nhịp nhanh bộ nối, NTT
nhĩ

2. Ở các tế bào không, ít tự động
Khi bệnh lý có thể tạo ra những
xung động bất thường ở các tế bào
không tự động gây rối nhịp
a. Các loại rối loạn nhịp
 Tâm nhĩ: Cơ nhĩ, đường gian nút
gây NTT nhĩ, nhịp nhanh nhĩ
 Tâm thất: Nhánh His, Purkinje, cơ
thất gây NTT thất, nhịp nhanh thất

b. Cơ chế
 Hiện tượng lẩy cò
•Khởi phát XĐ bệnh lý do dao động
điện thế màng, xảy ra khi tế bào
đã được khử cực (sau pha 0, nên
gọi là hậu khử cực)
•Khi dao động điện thế đạt đến
điện thế ngưỡng, sẽ nẩy cò và khởi
động một điện thế hoạt động bất
thường, gây nên chuỗi loạn nhịp

• Các loại hậu khử cực
 Hậu khử cực sớm
- Xảy ra ở pha 2 và pha 3
- Nguyên nhân: Ngộ độc như
catecholamin, thuốc chậm quá
trình tái cực; giảm oxy mô,
nhiễm toan
- Hay gặp xoắn đỉnh, rối loạn nhịp
do tái tưới máu

 Hậu khử cực muộn
- Xảy ra ở pha 4.
- Nguyên nhân: Nhiễm độc như
Digitalis, Histamin, catecholamin,
nhiễm toan; phì đại cơ tim
- Hay gặp: Nhịp bộ nối tăng tốc,
nhanh thất do gắng sức, nhanh
thất cơn ngắn

 Tăng tính tự động do dòng điện
tổn thương vùng ranh giới
• Nhồi máu cơ tim
• Xơ hóa cơ tim

A: Điện thế hoạt động kéo dài ở vùng bệnh lý (BL), dòng điện tổn
thương từ đó tới vùng bình thường (BT) (hai mũi tên)
B: Dòng điện đó đẩy nhanh khử cực tâm trương ở vùng bình thường
C: Điện thế hoạt động xảy ra ở vùng bình thường được dẫn đến
vùng tổn thương, gây nên một xung động mới (một mũi tên ngược
lên)

II. RII. RỐỐI LOI LOẠẠN DN DẪẪN XUNGN XUNG
 Khi dẫn truyền xung động bị cản
trở gọi là block
 Các loại block
• Block hoàn toàn: Xung động
không qua được
• Block không hoàn toàn: Còn
cho một số xung động qua được

• Block hai chiều: Dẫn xung bị trở
ngại cả chiều đi lẫn chiều về
• Block một chiều: Block xuôi
chiều, Block ngược chiều
• Block thực thể: Do viêm, thiếu
máu cục bộ, hoại tử, xơ hóa,
chấn thương

• Block cơ năng: Xung động đến
quá sớm, khi tế bào còn lại trong
thời kỳ trơ, xung động không đi
theo những đường nhất định mà
bắt buộc đi vào những con đường
đã hết thời kỳ trơ
 Ngoại tâm thu
 Nhịp nhanh kịch phát

 Phân loại
• Block không có vòng vào lại
• Block có vòng vào lại: Hay gặp

1. Block không có vòng vào lại
 Cơ chế: Chèn hoàn toàn hay không
hoàn toàn, gây nên nhịp chậm
 Biểu hiện
• Block xoang nhĩ
• Block nội nhĩ
• Block nhĩ thất
• Block nhánh

2. Block có vòng vào lại
a. Cơ chế
 Xung động đã khử cực xong và ra
khỏi một vùng nhưng lại quay trở
lại, kích thích vùng đó những lần
tiếp theo
 Một vòng vào lại trong tim được
thiết lập, cần đủ 3 yếu tố

Một vòng vào lại trong tim được thiết lập, cần đủ 3 yếu tố
 Xung động tại một điểm phải có cường độ đủ lớn để dẫn truyền và
phải cùng một lúc đi qua hai đường (nhanh, chậm)
 Một trong hai đường dẫn truyền XĐ bị nghẽn, không truyền qua được
 Xung động ban đầu phải được dẫn truyền chậm trên đường còn lại để
trở về vị trí xuất phát ban đầu và tiếp tục kích thích

b. Phân loại
 Vòng vào lại giải phẫu: Giữa hai
nhánh của vòng có một ngăn cách
giải phẫu
• Vòng vào lại lớn: Khi có hai đường
tách hẳn ra
 Vòng vào lại giữa bộ nối và bó
Kent: NNKP trên thất
 Vòng vào lại giữa hai đường liên
nhĩ: NNKP nhĩ

 Vòng vào lại giữa hai nhánh
bó His: NNKP thất
• Phân loại
 Vòng vào lại lớn cùng chiều
 Vòng vào lại lớn ngược chiều

• Vòng vào lại nhỏ: Khi đường kính
vòng vào lại <2mm
 Nút xoang
 Cơ nhĩ
 Nút nhĩ thất: NNKP trên thất
 Hai nhánh nhỏ của Purkinje trong
cơ thất: NNKP thất

 Vòng vào lại cơ năng: Xung động
đến sớm quá khi tế bào còn lại vẫn
trong thời kỳ trơ, xung động không
đi theo những đường nhất định mà
bắt buộc đi vào những con đường
đã hết thời kỳ trơ

• Vòng vào lại có dẫn: Xung động
chạy vòng tròn khép kín như đầu
con rắn cắn vào đuôi của nó  Gặp
trong rung nhĩ

• Vòng vào ngẫu nhiên: Xung động
đi theo một con đường không định
trước, tùy theo tình trạng trơ gặp
trên đường đi  Gặp trong rung nhĩ

• Vòng vào lại dị hướng: Xung động
ở tim có xu hướng dọc các sợi cơ dễ
hơn đi ngang. Nếu tổn thương làm
xu hướng đó mạnh hơn, một XĐ
ngang có thể bị lôi kéo theo chiều
dọc làm thành một vòng vào lại 
Gặp trong Nhanh thất do NMCT

• Vòng vào lại số 8: Vòng vào lại
đi qua 2 điểm bị block nên XĐ đi
quanh số 8 (Liên kết hai vòng
vào lại kiểu vòng tròn)  Cuồng
nhĩ

NHNHỊỊP NHANH NHP NHANH NHĨĨ

5555
C.C. PHƯƠNG PHPHƯƠNG PHÁÁPP
XXÁÁC ĐC ĐỊỊNH CHNH CHỦỦ ��ᱷ��ỊỊ�ʱ�

I. PHI. PHỨỨC BC BỘỘ QRSQRS
 Thời gian
• Hẹp : QRS < 0,12s
• Rộng : QRS  0,12s
 Hình dạng
• Bình thường
• Biến dạng
 Thỉnh thoảng
 Thường xuyên

II. SII. SÓÓNG PNG P
 Mất sóng P: Nhịp thất, nhịp bộ nối
giữa, nhịp nhanh kịch phát trên thất
 Có sóng P: Xác định vị trí ổ phát
nhịp dựa vào: Hình dạng sóng P và
độ dài khoảng PR
• Nhịp xoang: Sóng P , PR 
• Nhịp nhĩ: Sóng P biến dạng, PR 
• Nhịp bộ nối: Sóng P âm hoặc
không có, PR ngắn

III. LIÊN QUAN GiIII. LIÊN QUAN GiỮỮA P VA P VÀÀ QRSQRS
 Có liên quan: 1 P  1 QRST
 Không liên quan: 1 P  1 QRST
• Hoàn toàn
• Không hoàn toàn

IV. NHIV. NHỊỊP TIMP TIM
 Nhịp điệu
• Đều
• Không đều
 Tần số
• Nhanh
• Chậm
• Bình thường

V. HÌNH THV. HÌNH THÀÀNH, KNH, KẾẾT THT THÚÚC CƠNC CƠN
4. Hình thành và kết thúc cơn rối
loạn nhịp
 Đột ngột: Cơ chế vào lại
 Từ từ: Cơ chế tăng tính tự động

VI.VI. ĐĐÁÁPP ỨỨNG VNG VỚỚI (+) PHI (+) PHÓÓ GCGC
 Đáp ứng: Nhịp nhanh trên thất
• Đáp ứng đột ngột: Nút nhĩ thất
• Đáp ứng từ từ: Nhanh xoang,
nhanh nhĩ, rung nhĩ
 Không đáp ứng
• Nhịp nhanh trên thất
• Nhịp nhanh thất

IA. CHIA. CHỦỦ ��ᱷ��ỊỊ�ʱ�

7171
D. PHÂN LOD. PHÂN LOẠẠII

I. PHÂN LOI. PHÂN LOẠẠI THEO CƠ CHI THEO CƠ CHẾẾ
1. Rối loạn tạo xung
 Tại các tế bào tự động
• Nút xoang
 Tăng tần số: Nhanh xoang
 Giảm tần số: Chậm xoang,
nhịp thoát
 Không đều: Loạn nhịp xoang,
NTT xoang

• Bộ nối
 Tăng tần số: Nhanh bộ nối
 Giảm tần số: Nhịp thoát b.nối
 Không đều: NTT bộ nối
 Tại TB ít hoặc không tự động
• Cơ nhĩ: NTT nhĩ, nhanh nhĩ
• Nhánh His, Purkinje, cơ thất:
NTT thất, nhanh thất

2. Rối loạn dẫn xung
 Block không có vào lại: Gây ra các
nhịp thoát ở nhĩ, bộ nối, thất
 Block có vào lại
• NNKPTT, cuồng nhĩ, rung nhĩ
• Nhanh thất, xoắn đỉnh

3. Rối loạn kết hợp giữa tạo và dẫn
truyền xung
 NTT nhĩ không dẫn
 Song tâm thu
• Rối loạn tạo xung: Ổ ngoại lai
• Rối loạn dẫn xung: Block không
cho các xung từ nơi khác đến khử
cực, bảo vệ cho ổ ngoại lai

II. PHÂN LOII. PHÂN LOẠẠI THEO LSI THEO LS
1. Nhịp chậm
 Hình thành xung động
• Suy nút xoang
• Nhịp bộ nối
• Nhịp tự thất
 Dẫn truyền xung động

2. Nhịp nhanh
 Nhịp nhanh có QRS hẹp
• Trên thất
 Nhịp nhanh xoang
 Nhịp nhanh vào lại nút xoang
 Nhịp nhanh vào lại nội nhĩ
 Nhịp nhanh nhĩ tự động
 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

 Cuồng nhĩ
 Rung nhĩ
 Nhịp bộ nối tăng tốc
 Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ
thất cùng chiều
 Nhịp nhanh vòng vào lại vùng bộ
nối
 Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất

 Tại thất
• Nhịp nhanh thất có ổ khởi phát
ở vùng vách

 Nhịp nhanh có QRS rộng
• Tại thất: 80%
 Nhịp nhanh kịch phát thất
 Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh
 Nhịp nhanh thất rung thất
 Nhịp tự thất

• Trên thất: 20%
 Nhịp nhanh xoang có DTLH
 Cuồng nhĩ có DTLH
 Nhịp nhanh nhĩ có block nhánh
 Rung nhĩ có block nhánh
thất có block nhánh
thất ngược chiều

NHNHỊỊP BP BỘỘ ��ỐỐ��

NHNHỊỊP BP BỘỘ NNỐỐI TRÊNI TRÊN

NHNHỊỊP BP BỘỘ NNỐỐI GiI GiỮỮAA

NHNHỊỊP BP BỘỘ NNỐỐI DƯI DƯỚỚII

QRS PHQRS PHỤỤ THUTHUỘỘC HƯC HƯỚỚNGNG

NNKP TRÊN THNNKP TRÊN THẤẤTT

CUCUỒỒNG VNG VÀÀ RUNG NHRUNG NHĨĨ

CHCHỦỦ NHNHỊỊP LANG THANGP LANG THANG

NGONGOẠẠI TÂM THU THI TÂM THU THẤẤTT

NHNHỊỊP NHANH THP NHANH THẤẤTT

BLOCK AV CBLOCK AV CẤẤP IP I

BLOCK AV CBLOCK AV CẤẤP IIP II

BLOCK AV CBLOCK AV CẤẤP IIIP III

4. dai cuong roi loan nhip tim

�ݺ�ߣ

4. dai cuong roi loan nhip tim

More Related Content

4. dai cuong roi loan nhip tim