�ݺ�ߣ

แบบคัดกรอง�Ȩ��กเรียนรายบุคคล

โรงเรียนวัดวังสิ งห์ คา ปี การศึกษา.......................

ชื่อ-สกุล..........................................................................ชั้น..............เลขที.่ ..................

1. ด้ านการเรียน
กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
่
ผลการเรี ยนเฉลี่ยของปี ที่ผานมา ่
ผลการเรี ยนเฉลี่ยของปี ที่ผานมา
่
อยูระหว่าง 1.00 – 1.50 ต่ากว่า 1.00
่
ในภาคเรี ยนที่ผานมามีผลการเรี ยน ่
ในภาคเรี ยนที่ผานมามีผลการเรี ยน
อยูในระดับ 0 อยู่ 1 – 5 รายวิชา
่ ่
อยูในระดับ 0 มากกว่า 5 รายวิชา
อื่น ๆ........................................... ผลการประเมินการอ่านคิด
วิเคราะห์และเขียนสื่ อความในภาค
่ ่
เรี ยนที่ผานมาอยูในระดับ 0
อื่น ๆ ............................................
2. ด้ านสุ ขภาพกาย
ั
มีน้ าหนัก ส่ วนสู ง อายุ ไม่สัมพันธ์กน ป่ วยเป็ นโรคร้ายแรง / เรื้ อรัง
เจ็บป่ วยบ่อยครั้ง มีความบกพร่ องทางการได้ยน
ิ
ร่ างกายไม่แข็งแรง มีความบกพร่ องทางการมองเห็น
สายตาสั้น / เอียง มีความบกพร่ องทางการพูด
อื่น ๆ.................................................... มีความพิการทางร่ างกาย คือ
.......................................................
มีโรคประจาตัวที่ส่งผลกระทบต่อการ
เรี ยน
อื่น ๆ..............................................

3. ด้ านสุ ขภาพจิตและพฤติกรรม ( พิจารณาจากแบบประเมิน SDQ )
ด้ านอารมณ์ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
ด้ านความประพฤติ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
ด้ านพฤติกรรมไม่ อยู่น่ิง กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
ด้ านบุคลิกภาพและความสั มพันธ์ กบเพือน กลุ่มปกติ
ั ่ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
ผลรวมทั้ง 4 ด้ าน กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
ด้ านสั มพันธภาพทางสั งคม กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
4. ด้ านเศรษฐกิจ
ครอบครัวมีรายได้นอย 4,000 – 6,000
้ รายได้ครอบครัวต่ากว่า 4,000
บาท / เดือน บาท / เดือน
บิดาหรื อมารดาตกงาน บิดาและมารดาตกงาน
มีเหตุการณ์ที่ทาให้เกิดการสู ญเสี ย อาชีพของคนในครอบครัวไม่
กระทบต่อเศรษฐกิจของครอบครัว มันคง รายได้นอยไม่พอกับรายจ่าย
่ ้
เช่น ไฟไหม้ น้ าท่วม พายุ เป็ นต้น
อื่น ๆ................................................. ไม่มีเงินมาโรงเรี ยน
อื่น ๆ..............................................
5. ด้ านยาเสพติด
มีอาการเซื่องซึม กระสับกระส่ าย มีอาการแสดงถึงความต้องการใช้
หงุดหงิด ยาควบคุมตนเองไม่ได้
แยกตัวไม่เข้าร่ วมกิกรรม หรื อขาด หมกมุ่นการใช้ยา ไม่สนใจการ
เรี ยนบ่อย เรี ยน ไม่ดูแลตัวเอง
คบเพื่อนในกลุ่มค้ายา/เสพยา อื่นๆ.............................................
สมาชิกในครอบครัวใช้หรื อค้ายาเสพติด
ติดบุหรี่
อื่นๆ.....................................................

6. ด้ านการปรับตัวทางเพศ
จับคู่ชดเจนและแยกกลุ่มอยูดวยกัน
ั ่ ้ ขาดเรี ยนไปกับคู่ของตนเสมอ
สองต่อสองบ่อยครั้ง มีพฤติกรรมเบี่ยงเบนทางเพศ
ทางานพิเศษที่ล่อแหลมต่อการถูก มีการมัวสุ มทางเพศ
่
ล่วงละเมิดทางเพศ ตั้งครรภ์

อื่นๆ............................................. อื่น ๆ..............................................

7. ด้ านการคุ้มครองนักเรียน
มีความรู ้สึกไม่ดีต่อบิดา/มารดา * มีความรู ้สึกไม่ดีต่อบิดา/มารดา **
่ ั
อาศัยอยูกบญาติหรื อคนรู ้จกแต่มี
ั ่ ั
อาศัยอยูกบญาติหรื อคนรู ้จกแต่มี
ั
ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีต่อกัน * ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีต่อกัน **
บิดา/มารดาหย่าร้าง/สมรสใหม่ * บิดา/มารดาหย่าร้าง/สมรสใหม่ **
มีความขัดแย้งกันในครอบครัว * มีความขัดแย้งกันในครอบครัว **
่
อาศัยอยูในชุมชนแออัด หรื อใกล้แหล่ง ่
อาศัยอยูในชุมชนแออัด หรื อใกล้
มัวสุ ม หรื อแหล่งเที่ยวกลางคืน *
่ แหล่งมัวสุ ม หรื อแหล่งเที่ยวกลางคืน**
่
บุคคลในครอบครัวใช้สารเสพติด บุคคลในครอบครัวใช้สารเสพติด
ติดการพนัน มัวสุ มอบายมุต่างๆ หรื อ
่ ติดการพนัน มัวสุ มอบายมุต่างๆ หรื อ
่
เจ็บป่ วยด้วยโรคทางจิตเวช * เจ็บป่ วยด้วยโรคทางจิตเวช **
อื่นๆ................................................. อื่นๆ.................................................

หมายเหตุ * ที่ยงไม่ส่งผลกระทบต่อการเรี ยน
ั ** ที่ส่งผลกระทบต่อการเรี ยน

ผลการคัดกรอง ( ขีดเส้ นใต้ )
1. ด้ านการเรียน กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
2. ด้ านสุ ขภาพกาย กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
3. ด้ านสุ ขภาพจิตและพฤติกรรม กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
4. ด้ านเศรษฐกิจ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
5. ด้ านยาเสพติด กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
6. ด้ านการปรับตัวทางเพศ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา
7. ด้ านการคุ้มครองนักเรียน กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา

สรุปผลการคัดกรอง
นักเรียนจัดอยู่ในกลุ่ม กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ ยง กลุ่มมีปัญหา

หมายเหตุ หากนักเรียนมีพฤติกรรม / ลักษณะอย่ างใดอย่ างหนึ่งในเกณฑ์ ของกลุ่มมีปัญหา
่
ให้ จัดนักเรียนอยู่ในกลุ่มมีปัญหา โดยที่นกเรี ยนมีปัญหามากกว่า 1 ด้าน แม้วานักเรี ยนจะมี
ั
พฤติกรรม / ลักษณะอื่น ๆ อยูในกลุ่มปกติหรื อกลุ่มเสี่ ยงก็ตาม
่

ลงชื่อ...................................................ครู ที่ปรึ กษา
ลงชื่อ...................................................ครู ระบบดูแลช่วยเหลือนักเรี ยน
ลงชื่อ...................................................ผูอานวยการโรงเรี ยน
้

�ݺ�ߣ

45555

More Related Content

45555