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6 valutazione del deterioramento cognitivo

Sara Palermo
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Scienze e Tecniche Psicologiche I semestre a.a. 2013-14 NEUROPSICOLOGIA CLINICA M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health Department of Psychology, University of Turin Via Po 14, 10123 sara.palermo@unito.it
NEUROPSICOLOGIA CLINICA Il deterioramento cognitivo globale: una breve introduzione
Il Deterioramento Cognitivo Il deterioramento cognitivo rappresenta un settore di grande interesse per la ricerca e per la clinica, allinterno dellinvecchiamento generale (e cerebrale). Dato limpatto sanitario, sociale e politico della patologia si 竪 assistito ad un notevole investimento nella ricerca finalizzata a comprenderne la patogenesi e predisporre trattamenti efficaci. Invecchiamento normale/primario Deterioramento cognitivo lieve demenze
Deterioramento cognitivo Lieve I quadri intermedi in cui si osserva un deterioramento che non soddisfa i criteri per la diagnosi di demenza sono: CIND Cognitive Impairment No Dementia MCI Mild Cognitive Impairment Condizioni che non rientrano nella normalit, ma ancora non sono patologia da inquadrare nelle 束demenze損. Non esistono evidenze sulla possibile efficacia dei trattamenti farmacologici Esistono evidenze per ci嘆 che concerne gli interventi di tipo psicosociale, utili per: Interferire e aiutare le persone con MCI a mantenere pi湛 a lungo possibile le proprie abilit; Costruire metodi di intervento per supportare coloro che vivono lMCI come preludio di una futura demenza
Mild Cognitive Impairment (Albert et al., 2011) Lamentele di deficit della memoria, preferibilmente confermato da unaltra persona Deficit della memoria obiettivato Normale funzionamento cognitivo generale Autonomia nelle capacit quotidiane conservata Assenza di demenza MMSE: 23.8 x 27 Percentuale di progressione a demenza estremamente variabile per leterogeneit dei criteri diagnostici e linstabilit del disturbo Conversione annuale: 10-15% Conversione nei 5 anni successivi: 80% Petersen et al, 2009; Henry et al, 2012
disturbi cognitivi soggettivi non normali per l'et assenza di demenza declino cognitivo normale funzionamento nelle attivit quotidiane MCI compromissione della memoria? s狸 no MCI amnesico s狸 MCI non-amnesico esclusiva compromissione della memoria? compromissione di un unico dominio cognitivo non di memoria? MCI amnesico a singolo dominio no MCI amnesico a multiplo dominio s狸 MCI non-amnesico a singolo dominio no MCI non-amnesico a multiplo dominio
Mild Cognitive Impairment (Albert et al., 2011) Sottotipi MCI Eziologia classificazione clinica Degenerativa MCI amnesico MCI nonamnesico singolo dominio AD multiplo dominio AD singolo dominio DLB Psichiatrica Condizioni mediche FTD multiplo dominio Vascolare Depressione VaD Depressione VaD Abbreviazioni: AD, malattia di Alzheimer; VaD, demenza vascolare; FTD, demenza frontotemporale; DLB, demenza a corpi di Lewy.
Segni critici di conversione (Albert et al., 2011) perdita di memoria difficolt a svolgere compiti noti difficolt nel linguaggio disorientamento spazio-temporale scarsa o diminuita capacit di giudizio difficolt nel pensiero astratto difficolt nel riporre gli oggetti negli spazi adatti cambiamenti nellumore o nel comportamento cambiamenti nella personalit perdita diniziativa
6 valutazione del deterioramento cognitivo
Validit Diagnostica Criteri clinici per la diagnosi di Malattia di Alzheimer (AD) Categoria diagnostica Probabile Demenza AD Basata su criteri clinici Con 3 livelli di accertamento del processo patofisiologico dell'AD Probabilit di eziologia AD derivante da biomarker non informativa intermedia intermedia alta A硫 (PET o CSF) Degenerazione neurale (tau CSF, FDG-PET, MRI) non disponibile, contrastante o non disponibile, contrastante o indeterminata indeterminata non disponibile o positiva indeterminata non disponibile o positiva indeterminata positiva positiva Possibile Demenza AD Basata su criteri clinici non informativa Con accertamento del processo patofisiologico dell'AD alta ma non esclude una differente diagnosi Demenza probabilmente non dovuta allAD la pi湛 bassa non disponibile, contrastante o non disponibile, contrastante o indeterminata indeterminata positiva positiva negativa negativa Abbreviazioni: A硫, beta-amiloide; PET, tomografia a emissione di positroni; CSF, fluido cerobrospinale; FDG, fluorodeossiglucosio; MRI, risonanza magnetica.
Il percorso Diagnostico (1) Gli anziani tendono a manifestare una maggiore vulnerabilit e complessit clinica; lespressione della malattia 竪 spesso atipica e subdola; Presentano maggiore incidenza di problemi cognitivi, affettivi e funzionali; Sono particolarmente esposti ai danni iatrogeni; Sono spesso socialmente isolati; Hanno problemi di ordine economico e sono a rischio di istituzionalizzazione inadeguata e prematura. LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE DEGLI ANZIANI COMPORTA UN APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE il cui fulcro 竪 la valutazione funzionale
Il percorso Diagnostico (2) La storia clinica La valutazione delle funzioni cognitive La valutazione del comportamento La valutazione della depressione La valutazione dello stato funzionale La valutazione della comorbilit somatica La valutazione dei caregiver
Il percorso Diagnostico (3) La valutazione delle funzioni cognitive: Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (IQCODE); Mini-Mental State Examination (MMSE); Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ); Milan Overall Dementia Assessment (MODA); Alzheimer Disease Assessment Scale, parte cognitiva (ADAS-cog); Batteria per la valutazione del deterioramento mentale (BDM); Disegno dellorologio (Clock Drawing Test); Clinical Dementia Rating Scale (CDR); Severe Impairment Battery (SIB); Confusion Assessment Method (CAM).
Il percorso Diagnostico (4) La valutazione del comportamento: BEHAVE-AD; Neuropsychiatric Inventory (NPI); Scala dellaggressivit di Ryden; Scala per lagitazione di Cohen-Mansfield (CMAI); Scala del comportamento alimentare (EBS). La valutazione della depressione: Geriatric Depression Scale (GDS); Cornell Scale for Depression in Dementia; Beck Depression Inventory (BDI); Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D).
Il percorso Diagnostico (5) La valutazione dello stato funzionale: Instrumental Activities of Daily Living (IADL); Barthel Index (BI); Questionario delle attivit funzionali (FAQ); Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANSS); Scala di Tinetti; Physical Performance Test (PPT); Direct Assessment of Functional Status (DAFS). La valutazione della comorbilit somatica: Indice cumulativo di comorbilit (CIRS); Indice geriatrico di comorbilit (GIC); Hachinski Ischemic Score (HIS).
Il percorso Diagnostico (6) La valutazione dei caregiver: Caregiver Burden Inventory (CBI); Evaluations Scale Of The Caregivers (QOL-C) NPI; Scala SF-12.
Lorganizzazione degli strumenti di assessment Variabili che definiscono la scelta degli strumenti: Setting: Territorio (MG, UVA o altro) CSM, DSM Ospedale (per acuti o riabilitativo) Residenza protetta o RSA Obiettivi della valutazione: Screening Diagnosi Valutazione carico assistenziale Valutazione efficacia terapie / riabilitazioni Pianificazione dellutilizzo di servizi e risorse Risorse disponibili (inclusa tipologia personale) Gravit della demenza
ESAME NEUROPSICOLOGICO Screening per il Mild Cognitive Impairment
Test di Screening Mini-Mental State Examination (MMSE) valuta orientamento, trascrizione, attenzione e calcolo, richiamo, linguaggio, abilit nel copiare una figura 10 minuti di tempo richiesto Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) valuta attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilit visuospaziali 20 minuti di tempo richiesto Mini-Cognitive Assessment Instrument (MINI-Cog) comprende 3 item di richiamo e il disegno di un orologio 3 minuti di tempo richiesto Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Valuta abilit visuo-spaziali costruttive, linguaggio, MBT, Attenzione e calcolo, astrazione, apprendimento, orientamento spazio-temporale 10 minuti di tempo richiesto
Il protocollo di Caltagirone (1) Batteria clinica generale Esami ematochimici (emocromo completo, VES, elettroliti sierici, azotemia, glicemia, creatinemia, uricemia, bilirubinemia, SGOT, SGPT, 粒GT, elettroforesi proteica) Valutazione della funzionalit tiroidea Dosaggio vitamina B12 e folati Sierologia per la sifilide Analisi delle urine Rx torace Elettrocardiogramma Esame Obiettivo Neurologico TC o RM encefalo
Il protocollo di Caltagirone (2) Batteria neuropsicologica Valutazione cognitiva generale: Mini-Mental State Examination Memoria Episodica: Rievocazione Immediata e Differita delle 15 parole di Rey; Test di Memoria di Prosa Memoria a Breve Termine: Digit Span; Test di Corsi Funzioni Frontali: Fluenza Verbale Fonologica e Categoriale Linguaggio: Token Test; Test di denominazione di stimoli visivi (Aachener Aphasie test) Problem Solving: Matrici Progressive Colorate di Raven Attenzione: Matrici Attentive Prassia Costruttiva: Copia di Disegni a Mano Libera e Copia di Disegni con Elementi di Programmazione Stadiazione della demenza: Clinical Dementia Rating Scale
Il protocollo di Caltagirone (3) Batteria comportamentale per lesclusione di patologie psichiatriche maggiori Beck Depression Inventory 2 Questionario consistente in 21 domande con risposta a scelta multipla, volte ad indagare la presenza di sintomi depressivi; fornisce un punteggio per depressione assente, lieve, moderata e grave. Hamilton Ansia (HAMA) Questionario che esplora 14 categorie di sintomi: Umore ansioso, Umore depresso, Disturbi somatici muscolari, Disturbi sensoriali somatici, Sintomi cardiovascolari, Sintomi respiratori, Sintomi gastrointestinali, Sintomi genitourinari, Sintomi vegetativi, Tensione, Paure, Insonnia, Deficit intellettuale e il comportamento della persona ansiosa durante l'intervista.
Il protocollo di Caltagirone (4) La presenza dei criteri clinici per la diagnosi di MCI viene valutata sulla base della presenza alla batteria neuropsicologica di: 1. un punteggio (corretto per et e scolarit) al MMSE > 23.8 2. un punteggio alla CDR = 0.5 3. almeno un punteggio su 3 patologico in una delle prove di memoria episodica 4. punteggi nella norma a tutte le altre prove della batteria 1. 2. 3. Inoltre alla batteria clinica generale si devono evidenziare: alterazioni della funzionalit tiroidea, del dosaggio di B12 e folati, della VDRL dellesame obiettivo neurologico della TC e/o RM encefalo Alla valutazione per i disturbi psichiatrici non si devono riscontrare punteggi che indicano la presenza di depressione o ansia moderata o grave.
ESAME NEUROPSICOLOGICO Screening e Batterie per il Deterioramento Cognitivo Globale
Symptom of Dementia Screener (SDS) (1) Identifica un numero volutamente limitato di elementi o sintomi da indagare risultati discriminanti Fornisce una valutazione quantitativa dei sintomi presenti ed essendo indicato un valore soglia consente una valutazione qualitativa orientativa (normale/ patologico) del risultato. Le consegne da rispettare sono: lintervistato deve essere la persona identificata come referente principale del possibile paziente; le domande sono da porre sostanzialmente come proposte; le domande sono da riferire ad un arco di tempo predefinito, per es. nellultimo anno, o sei mesi , o simili; la risposta 竪 da considerare positiva se identifica un cambiamento rispetto al comportamento precedente. Il risultato di tale indagine anamnestica 竪 da integrare con la clinica e le valutazioni oggettive testistiche, bio-umorali e neuroradiologiche.
Symptom of Dementia Screener (SDS) (2) La risposta positiva a cinque degli item giustifica la somministrazione del MMSE
Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (1) Vi chiediamo la cortesia di ricordare di come era il/la vostro/a parente o amico/a 10 anni fa e di confrontarlo/la a come 竪 adesso. Di seguito troverete una lista di situazioni nelle quali questa persona deve utilizzare la propria intelligenza o memoria. Per ogni situazione vi preghiamo di indicare se la persona, rispetto a 10 anni fa, 辿 migliorata, rimasta invariata o se 辿 peggiorata. Insistiamo sullimportanza del confronto tra oggi e 10 anni. Per esempio se 10 anni fa questa persona dimenticava spesso dove lasciava le cose ed adesso lo fa ancora, si dovrebbe indicare nessun cambiamento. Vogliate cortesemente segnalare i cambiamenti che avete osservato cerchiando la risposta appropriata. Se non sapete rispondere ad una domanda lasciate la risposta in bianco.
Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (2)
Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (3)
IQCODE (4)
Test di Screening demenza (1) Mini-Mental State Examination (MMSE) valuta orientamento, trascrizione, attenzione e calcolo, richiamo, linguaggio, abilit nel copiare una figura 10 minuti di tempo richiesto Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) valuta attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilit visuospaziali 20 minuti di tempo richiesto Mini-Cognitive Assessment Instrument (MINI-Cog) comprende 3 item di richiamo e il disegno di un orologio 3 minuti di tempo richiesto Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Valuta abilit visuo-spaziali costruttive, linguaggio, MBT, Attenzione e calcolo, astrazione, apprendimento, orientamento spazio-temporale 10 minuti di tempo richiesto
Test di Screening demenza (2) Time and Change Test (T&C) Accurato nellidentificare pazienti che necessitano di ulteriori valutazioni per possibile demenza. 2 task differenti: Clock drawing test (ore 11:10) Restituzione di 1 euro di resto a partire da un assortimento di monete 3 minuti di tempo richiesto Test di Screening per la demenza per Medici di Medicina Generale (GPCOG) Valutazione del paziente: memoria, orientamento temporale, funzionalit visuospaziale, informazione Intervista con un familiare Se SEZIONE A) = 5-8 e SEZIONE B) < 3 Allora DETERIORAMENTO COGNITIVO
Severe Mini-Mental State Examination Particolarmente indicato per pazienti con un punteggio al MMSE < 15 La differenza media tra MMSE e SMMSE 竪 di 8.9賊4.3 (range 1-19)
Batterie di Screening ALZHEIMERS DISEASE ASSESSMENT SCALE (ADAS) MILAN OVERALL DEMENTIA ASSESSMENT (MODA) MATTIS DEMENTIA RATING SCALE (MDRS) SEVERE IMPAIRMENT BATTERY (SIB)
Alzheimers Disease Assessment Scale (1) Nato non come strumento per la diagnosi, ma per la caratterizzazione dei sintomi cognitivi nellAD. Somministrazione 30-40 minuti Forme parallele per re-test successivi La scala 竪 suddivisa in due parti: la subscala non cognitiva (ADAS-noncog) che serve a dare una descrizione degli aspetti clinici rilevanti del paziente la subscala cognitiva (ADAS-cog) che valuta specifiche caratteristiche di efficienza cognitiva che sono state considerate come particolarmente sensibili al processo di deterioramento da demenza degenerativa primitiva. L'ADAS-Cog 竪 preceduto da una breve conversazione con il paziente; conversazione neutrale anche nelle pause per gli intervalli delle prove di memoria in differita
Alzheimers Disease Assessment Scale (2) L'ADAS-cog 竪 composto da 9 prove di valutazione clinica: Compromissione del linguaggio parlato, Comprensione del linguaggio parlato, Ricordo delle istruzioni, Difficolt nel reperimento dei vocaboli, Ordini, Denominazione degli oggetti e delle dita, Prassia costruttiva, Prassia ideativa, Orientamento, Memoria Tutte queste prove ricevono una valutazione lungo una scala di gravit, dal valore 0 per l'assenza di risposte errate al valore pi湛 elevato per una completa mancanza di risposte corrette. L'ADAS-noncog 竪 composta da 10 item ed il suo punteggio va da 0 a 50, massimo della anormalit nelle aree valutate da quest'ultima scala. Quest'ultimo punteggio non 竪 dotato di norme di riferimento e va usato come indicatore generico di gravit delle condizioni cliniche del paziente.
Alzheimers Disease Assessment Scale (3) Il punteggio viene calcolato sommando il punteggio di ciascuna delle 11 prove. In base al livello scolastico del paziente si apporter la opportuna correzione utilizzando i seguenti criteri: 0 -2 -4 -6 Grado di deterioramento 0-13 Assente 14-17 Marginale (da riconfermare dopo almeno 6 mesi) 18-22 Universit Media superiore Media inferiore Elementare Punteggio corretto I 23-26 II 27-30 III 31-34 IV 35-38 V 39-43 VI 44-47 VII 48-51 VIII 52-55 IX 56-60 X 61-64 XI 65-68 XII 68-70 XIII
Milan Overall Dementia Assessment (1) L'accertamento riguarda soprattutto soggetti affetti da una demenza d'esordio, anche se pu嘆 essere applicato anche a pazienti gravi, per lo pi湛 a fini medico-legali o di selezione per una casistica di studio. Prevede: la raccolta di dati di inchiesta (ricavati da un congiunto) dati testistici che si riferiscono a molteplici domini cognitivi (attenzione, intelligenza, memoria, linguaggio, cognizione spaziale e percezione visiva) La parte ad inchiesta si articola su un massimo di 35 punti per gli orientamenti (personale, temporale, spaziale, familiare) e in 15 punti relativi all'autonomia (prevalentemente motoria) nella vita di tutti i giorni. Il punteggio complessivo 竪 uguale a 100. La prova comprende una preliminare valutazione in punteggio dell'uso premorboso del linguaggio e del livello socioculturale, nonch辿 del manciniscmo e della depressione. Lo svolgimento dell'intero accertamento dura dai 20 ai 30 minuti.
Milan Overall Dementia Assessment (2) Composto da una serie di 14 prove che sono raccolte in tre sezioni: Orientamenti: nello spazio, nel tempo, a livello personale e familiare Autonomia: deambulazione, capacit di vestirsi, cura dell'igiene personale, controllo degli sfinteri e capacit di alimentarsi autonomamente Testistica:. apprendimento reversal; test attentivo; ragionamento logico-astratto; memoria di prosa; fluenza semantica; comprensione verbale; gnosia digitale; prassia costruttiva; percezione di figure degradate. La classificazione descrittiva secondo punteggio MODA comprende: deterioramento cognitivo lieve per valori superiori a 60; deterioramento cognitivo medio tra 40 e 60; deterioramento cognitivo grave per valori inferiori a 40. Non esiste un tempo massimo di esecuzione complessiva del M.O.D.A: un soggetto normale dovrebbe impiegare all'incirca 1/2 h, mentre un paziente con sospetto deterioramento cognitivo 3/4h-1h.
Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) Batteria usata come misura del funzionamento cognitivo globale sensibile ai deficit frontali-subcorticali indaga: attenzione, apprendimento, ritenzione, processi cognitivi, ragionamento astratto e memoria. utile per indagare iniziazione-perseveranza nei processi di pensiero, nellimpairment motorio e visuospaziale Tempo di somministrazione: 20-45 min Range 0-144 (Norma 137; impairment severo 100)
Severe Impairment Battery La SIB 竪 stata sviluppata per valutare diversi domini cognitivi in soggetti troppo compromessi per completare i test neuropsicologici standard (MMSE 13) La SIB valuta abilit cognitive di basso livello. Le sei subscale principali sono: Attenzione Orientamento Linguaggio Memoria Abilit visuospaziali Costruzione Sono comprese brevi valutazioni di prassia, interazione sociale e orientamento al nome E' breve, richiede approssimativamente 20 min. per la somministrazione. E' composta da comandi molto semplici che sono presentati con suggerimenti gestuali e permette risposte non verbali e parzialmente corrette. La SIB 竪 uno strumento attendibile e permette valutazioni ripetute.
ESAME NEUROPSICOLOGICO Stadiazione di malattia
Clinical Dementia Rating Scale (1) 竪 necessario disporre di informazioni raccolte da un familiare o operatore che conosce il soggetto di una valutazione delle funzioni cognitive del paziente con particolare riferimento a: 1) memoria; 2) orientamento temporale e spaziale; 3) giudizio ed astrazione; 4) attivit sociali e lavorative; 5) vita domestica, interessi ed hobby; 6) cura della propria persona.
Clinical Dementia Rating Scale (2) Ogni aspetto va valutato in modo indipendente rispetto agli altri. La memoria 竪 considerata categoria primaria; le altre sono secondarie. Se almeno tre categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio della memoria, allora il CDR 竪 uguale al punteggio ottenuto nella memoria. Se tre o pi湛 categorie secondarie ottengono un valore pi湛 alto o pi湛 basso della memoria, allora il punteggio della CDR corrisponde a quello ottenuto nella maggior parte delle categorie secondarie. Qualora due categorie ottengano un valore superiore e due un valore inferiore rispetto a quello ottenuto dalla memoria, il valore della CDR corrisponde a quello della memoria.
Global Deterioration Scale (GDS) Si tratta di una scala composta da un solo item articolato su 7 livelli, dallassenza di compromissione cognitiva (= 1) alla compromissione molto grave (= 7) Il giudizio 竪 formulato sulla base di unintervista con il paziente e del colloquio con le persone che si prendono cura di lui. La GDS 竪 una scala facile da applicare, ampiamente usata e studiata, che si 竪 dimostrata valida ed affidabile. stadio 1 (GDS 1) soggetti normali stadio 2 (GDS 2) soggetti con disturbi soggettivi della memoria stadio 3 (GDS 3) soggetti con demenza lieve stadio dal 4 al 7 (GDS 4-7) soggetti con demenza da moderata a grave In questa scala i soggetti con MCI corrispondono ad uno stadio 2 o 3
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  • 8. Segni critici di conversione (Albert et al., 2011) perdita di memoria difficolt a svolgere compiti noti difficolt nel linguaggio disorientamento spazio-temporale scarsa o diminuita capacit di giudizio difficolt nel pensiero astratto difficolt nel riporre gli oggetti negli spazi adatti cambiamenti nellumore o nel comportamento cambiamenti nella personalit perdita diniziativa
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  • 15. Il percorso Diagnostico (5) La valutazione dello stato funzionale: Instrumental Activities of Daily Living (IADL); Barthel Index (BI); Questionario delle attivit funzionali (FAQ); Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANSS); Scala di Tinetti; Physical Performance Test (PPT); Direct Assessment of Functional Status (DAFS). La valutazione della comorbilit somatica: Indice cumulativo di comorbilit (CIRS); Indice geriatrico di comorbilit (GIC); Hachinski Ischemic Score (HIS).
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  • 17. Lorganizzazione degli strumenti di assessment Variabili che definiscono la scelta degli strumenti: Setting: Territorio (MG, UVA o altro) CSM, DSM Ospedale (per acuti o riabilitativo) Residenza protetta o RSA Obiettivi della valutazione: Screening Diagnosi Valutazione carico assistenziale Valutazione efficacia terapie / riabilitazioni Pianificazione dellutilizzo di servizi e risorse Risorse disponibili (inclusa tipologia personale) Gravit della demenza
  • 18. ESAME NEUROPSICOLOGICO Screening per il Mild Cognitive Impairment
  • 19. Test di Screening Mini-Mental State Examination (MMSE) valuta orientamento, trascrizione, attenzione e calcolo, richiamo, linguaggio, abilit nel copiare una figura 10 minuti di tempo richiesto Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) valuta attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilit visuospaziali 20 minuti di tempo richiesto Mini-Cognitive Assessment Instrument (MINI-Cog) comprende 3 item di richiamo e il disegno di un orologio 3 minuti di tempo richiesto Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Valuta abilit visuo-spaziali costruttive, linguaggio, MBT, Attenzione e calcolo, astrazione, apprendimento, orientamento spazio-temporale 10 minuti di tempo richiesto
  • 20. Il protocollo di Caltagirone (1) Batteria clinica generale Esami ematochimici (emocromo completo, VES, elettroliti sierici, azotemia, glicemia, creatinemia, uricemia, bilirubinemia, SGOT, SGPT, 粒GT, elettroforesi proteica) Valutazione della funzionalit tiroidea Dosaggio vitamina B12 e folati Sierologia per la sifilide Analisi delle urine Rx torace Elettrocardiogramma Esame Obiettivo Neurologico TC o RM encefalo
  • 21. Il protocollo di Caltagirone (2) Batteria neuropsicologica Valutazione cognitiva generale: Mini-Mental State Examination Memoria Episodica: Rievocazione Immediata e Differita delle 15 parole di Rey; Test di Memoria di Prosa Memoria a Breve Termine: Digit Span; Test di Corsi Funzioni Frontali: Fluenza Verbale Fonologica e Categoriale Linguaggio: Token Test; Test di denominazione di stimoli visivi (Aachener Aphasie test) Problem Solving: Matrici Progressive Colorate di Raven Attenzione: Matrici Attentive Prassia Costruttiva: Copia di Disegni a Mano Libera e Copia di Disegni con Elementi di Programmazione Stadiazione della demenza: Clinical Dementia Rating Scale
  • 22. Il protocollo di Caltagirone (3) Batteria comportamentale per lesclusione di patologie psichiatriche maggiori Beck Depression Inventory 2 Questionario consistente in 21 domande con risposta a scelta multipla, volte ad indagare la presenza di sintomi depressivi; fornisce un punteggio per depressione assente, lieve, moderata e grave. Hamilton Ansia (HAMA) Questionario che esplora 14 categorie di sintomi: Umore ansioso, Umore depresso, Disturbi somatici muscolari, Disturbi sensoriali somatici, Sintomi cardiovascolari, Sintomi respiratori, Sintomi gastrointestinali, Sintomi genitourinari, Sintomi vegetativi, Tensione, Paure, Insonnia, Deficit intellettuale e il comportamento della persona ansiosa durante l'intervista.
  • 23. Il protocollo di Caltagirone (4) La presenza dei criteri clinici per la diagnosi di MCI viene valutata sulla base della presenza alla batteria neuropsicologica di: 1. un punteggio (corretto per et e scolarit) al MMSE > 23.8 2. un punteggio alla CDR = 0.5 3. almeno un punteggio su 3 patologico in una delle prove di memoria episodica 4. punteggi nella norma a tutte le altre prove della batteria 1. 2. 3. Inoltre alla batteria clinica generale si devono evidenziare: alterazioni della funzionalit tiroidea, del dosaggio di B12 e folati, della VDRL dellesame obiettivo neurologico della TC e/o RM encefalo Alla valutazione per i disturbi psichiatrici non si devono riscontrare punteggi che indicano la presenza di depressione o ansia moderata o grave.
  • 24. ESAME NEUROPSICOLOGICO Screening e Batterie per il Deterioramento Cognitivo Globale
  • 25. Symptom of Dementia Screener (SDS) (1) Identifica un numero volutamente limitato di elementi o sintomi da indagare risultati discriminanti Fornisce una valutazione quantitativa dei sintomi presenti ed essendo indicato un valore soglia consente una valutazione qualitativa orientativa (normale/ patologico) del risultato. Le consegne da rispettare sono: lintervistato deve essere la persona identificata come referente principale del possibile paziente; le domande sono da porre sostanzialmente come proposte; le domande sono da riferire ad un arco di tempo predefinito, per es. nellultimo anno, o sei mesi , o simili; la risposta 竪 da considerare positiva se identifica un cambiamento rispetto al comportamento precedente. Il risultato di tale indagine anamnestica 竪 da integrare con la clinica e le valutazioni oggettive testistiche, bio-umorali e neuroradiologiche.
  • 26. Symptom of Dementia Screener (SDS) (2) La risposta positiva a cinque degli item giustifica la somministrazione del MMSE
  • 27. Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (1) Vi chiediamo la cortesia di ricordare di come era il/la vostro/a parente o amico/a 10 anni fa e di confrontarlo/la a come 竪 adesso. Di seguito troverete una lista di situazioni nelle quali questa persona deve utilizzare la propria intelligenza o memoria. Per ogni situazione vi preghiamo di indicare se la persona, rispetto a 10 anni fa, 辿 migliorata, rimasta invariata o se 辿 peggiorata. Insistiamo sullimportanza del confronto tra oggi e 10 anni. Per esempio se 10 anni fa questa persona dimenticava spesso dove lasciava le cose ed adesso lo fa ancora, si dovrebbe indicare nessun cambiamento. Vogliate cortesemente segnalare i cambiamenti che avete osservato cerchiando la risposta appropriata. Se non sapete rispondere ad una domanda lasciate la risposta in bianco.
  • 28. Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (2)
  • 29. Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (3)
  • 31. Test di Screening demenza (1) Mini-Mental State Examination (MMSE) valuta orientamento, trascrizione, attenzione e calcolo, richiamo, linguaggio, abilit nel copiare una figura 10 minuti di tempo richiesto Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) valuta attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilit visuospaziali 20 minuti di tempo richiesto Mini-Cognitive Assessment Instrument (MINI-Cog) comprende 3 item di richiamo e il disegno di un orologio 3 minuti di tempo richiesto Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Valuta abilit visuo-spaziali costruttive, linguaggio, MBT, Attenzione e calcolo, astrazione, apprendimento, orientamento spazio-temporale 10 minuti di tempo richiesto
  • 32. Test di Screening demenza (2) Time and Change Test (T&C) Accurato nellidentificare pazienti che necessitano di ulteriori valutazioni per possibile demenza. 2 task differenti: Clock drawing test (ore 11:10) Restituzione di 1 euro di resto a partire da un assortimento di monete 3 minuti di tempo richiesto Test di Screening per la demenza per Medici di Medicina Generale (GPCOG) Valutazione del paziente: memoria, orientamento temporale, funzionalit visuospaziale, informazione Intervista con un familiare Se SEZIONE A) = 5-8 e SEZIONE B) < 3 Allora DETERIORAMENTO COGNITIVO
  • 33. Severe Mini-Mental State Examination Particolarmente indicato per pazienti con un punteggio al MMSE < 15 La differenza media tra MMSE e SMMSE 竪 di 8.9賊4.3 (range 1-19)
  • 34. Batterie di Screening ALZHEIMERS DISEASE ASSESSMENT SCALE (ADAS) MILAN OVERALL DEMENTIA ASSESSMENT (MODA) MATTIS DEMENTIA RATING SCALE (MDRS) SEVERE IMPAIRMENT BATTERY (SIB)
  • 35. Alzheimers Disease Assessment Scale (1) Nato non come strumento per la diagnosi, ma per la caratterizzazione dei sintomi cognitivi nellAD. Somministrazione 30-40 minuti Forme parallele per re-test successivi La scala 竪 suddivisa in due parti: la subscala non cognitiva (ADAS-noncog) che serve a dare una descrizione degli aspetti clinici rilevanti del paziente la subscala cognitiva (ADAS-cog) che valuta specifiche caratteristiche di efficienza cognitiva che sono state considerate come particolarmente sensibili al processo di deterioramento da demenza degenerativa primitiva. L'ADAS-Cog 竪 preceduto da una breve conversazione con il paziente; conversazione neutrale anche nelle pause per gli intervalli delle prove di memoria in differita
  • 36. Alzheimers Disease Assessment Scale (2) L'ADAS-cog 竪 composto da 9 prove di valutazione clinica: Compromissione del linguaggio parlato, Comprensione del linguaggio parlato, Ricordo delle istruzioni, Difficolt nel reperimento dei vocaboli, Ordini, Denominazione degli oggetti e delle dita, Prassia costruttiva, Prassia ideativa, Orientamento, Memoria Tutte queste prove ricevono una valutazione lungo una scala di gravit, dal valore 0 per l'assenza di risposte errate al valore pi湛 elevato per una completa mancanza di risposte corrette. L'ADAS-noncog 竪 composta da 10 item ed il suo punteggio va da 0 a 50, massimo della anormalit nelle aree valutate da quest'ultima scala. Quest'ultimo punteggio non 竪 dotato di norme di riferimento e va usato come indicatore generico di gravit delle condizioni cliniche del paziente.
  • 37. Alzheimers Disease Assessment Scale (3) Il punteggio viene calcolato sommando il punteggio di ciascuna delle 11 prove. In base al livello scolastico del paziente si apporter la opportuna correzione utilizzando i seguenti criteri: 0 -2 -4 -6 Grado di deterioramento 0-13 Assente 14-17 Marginale (da riconfermare dopo almeno 6 mesi) 18-22 Universit Media superiore Media inferiore Elementare Punteggio corretto I 23-26 II 27-30 III 31-34 IV 35-38 V 39-43 VI 44-47 VII 48-51 VIII 52-55 IX 56-60 X 61-64 XI 65-68 XII 68-70 XIII
  • 38. Milan Overall Dementia Assessment (1) L'accertamento riguarda soprattutto soggetti affetti da una demenza d'esordio, anche se pu嘆 essere applicato anche a pazienti gravi, per lo pi湛 a fini medico-legali o di selezione per una casistica di studio. Prevede: la raccolta di dati di inchiesta (ricavati da un congiunto) dati testistici che si riferiscono a molteplici domini cognitivi (attenzione, intelligenza, memoria, linguaggio, cognizione spaziale e percezione visiva) La parte ad inchiesta si articola su un massimo di 35 punti per gli orientamenti (personale, temporale, spaziale, familiare) e in 15 punti relativi all'autonomia (prevalentemente motoria) nella vita di tutti i giorni. Il punteggio complessivo 竪 uguale a 100. La prova comprende una preliminare valutazione in punteggio dell'uso premorboso del linguaggio e del livello socioculturale, nonch辿 del manciniscmo e della depressione. Lo svolgimento dell'intero accertamento dura dai 20 ai 30 minuti.
  • 39. Milan Overall Dementia Assessment (2) Composto da una serie di 14 prove che sono raccolte in tre sezioni: Orientamenti: nello spazio, nel tempo, a livello personale e familiare Autonomia: deambulazione, capacit di vestirsi, cura dell'igiene personale, controllo degli sfinteri e capacit di alimentarsi autonomamente Testistica:. apprendimento reversal; test attentivo; ragionamento logico-astratto; memoria di prosa; fluenza semantica; comprensione verbale; gnosia digitale; prassia costruttiva; percezione di figure degradate. La classificazione descrittiva secondo punteggio MODA comprende: deterioramento cognitivo lieve per valori superiori a 60; deterioramento cognitivo medio tra 40 e 60; deterioramento cognitivo grave per valori inferiori a 40. Non esiste un tempo massimo di esecuzione complessiva del M.O.D.A: un soggetto normale dovrebbe impiegare all'incirca 1/2 h, mentre un paziente con sospetto deterioramento cognitivo 3/4h-1h.
  • 40. Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) Batteria usata come misura del funzionamento cognitivo globale sensibile ai deficit frontali-subcorticali indaga: attenzione, apprendimento, ritenzione, processi cognitivi, ragionamento astratto e memoria. utile per indagare iniziazione-perseveranza nei processi di pensiero, nellimpairment motorio e visuospaziale Tempo di somministrazione: 20-45 min Range 0-144 (Norma 137; impairment severo 100)
  • 41. Severe Impairment Battery La SIB 竪 stata sviluppata per valutare diversi domini cognitivi in soggetti troppo compromessi per completare i test neuropsicologici standard (MMSE 13) La SIB valuta abilit cognitive di basso livello. Le sei subscale principali sono: Attenzione Orientamento Linguaggio Memoria Abilit visuospaziali Costruzione Sono comprese brevi valutazioni di prassia, interazione sociale e orientamento al nome E' breve, richiede approssimativamente 20 min. per la somministrazione. E' composta da comandi molto semplici che sono presentati con suggerimenti gestuali e permette risposte non verbali e parzialmente corrette. La SIB 竪 uno strumento attendibile e permette valutazioni ripetute.
  • 43. Clinical Dementia Rating Scale (1) 竪 necessario disporre di informazioni raccolte da un familiare o operatore che conosce il soggetto di una valutazione delle funzioni cognitive del paziente con particolare riferimento a: 1) memoria; 2) orientamento temporale e spaziale; 3) giudizio ed astrazione; 4) attivit sociali e lavorative; 5) vita domestica, interessi ed hobby; 6) cura della propria persona.
  • 44. Clinical Dementia Rating Scale (2) Ogni aspetto va valutato in modo indipendente rispetto agli altri. La memoria 竪 considerata categoria primaria; le altre sono secondarie. Se almeno tre categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio della memoria, allora il CDR 竪 uguale al punteggio ottenuto nella memoria. Se tre o pi湛 categorie secondarie ottengono un valore pi湛 alto o pi湛 basso della memoria, allora il punteggio della CDR corrisponde a quello ottenuto nella maggior parte delle categorie secondarie. Qualora due categorie ottengano un valore superiore e due un valore inferiore rispetto a quello ottenuto dalla memoria, il valore della CDR corrisponde a quello della memoria.
  • 45. Global Deterioration Scale (GDS) Si tratta di una scala composta da un solo item articolato su 7 livelli, dallassenza di compromissione cognitiva (= 1) alla compromissione molto grave (= 7) Il giudizio 竪 formulato sulla base di unintervista con il paziente e del colloquio con le persone che si prendono cura di lui. La GDS 竪 una scala facile da applicare, ampiamente usata e studiata, che si 竪 dimostrata valida ed affidabile. stadio 1 (GDS 1) soggetti normali stadio 2 (GDS 2) soggetti con disturbi soggettivi della memoria stadio 3 (GDS 3) soggetti con demenza lieve stadio dal 4 al 7 (GDS 4-7) soggetti con demenza da moderata a grave In questa scala i soggetti con MCI corrispondono ad uno stadio 2 o 3