�ݺ�ߣ

7 x 24

SAP VALLÈS OCCIDENTAL

Ana Ríos
SAP Vallès Occidental

Mapa

Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

DADES SAP VALLÈS OCCIDENTAL
 Població assignada:

426.590

 Població atesa: 75%

DISPOSITIUS ASSISTENCIALS
21 EAP i 4 Consultoris locals
2 CAE
2 CUAPS
4 PACS
4 Hospitals de referència


DISPOSTIUS D’ATENCIÓ CONTINUADA
 CUAP Sant Félix (Sabadell)
 CUAP Cerdanyola – Ripollet
Horari: 24 hores dia / 365 dies any
 4 PACs:
• PAC Castellar del Vallès
• PAC Ca n’Oriac (Sabadell)
• PAC Badia del Vallès
• PAC Montcada i Reixac
Horari: De dilluns a divendres de 21 a 24 hores
Dissabtes, diumenges i festius de 8 a 24 hores


HOSPITALS DE REFERÈNCIA


Hospital Parc Taulí



Hospital Mútua de Terrassa



Hospital Consorci de Terrassa,



Hospital de la Vall d’Hebró

LLITS SUBAGUTS
12 llits a Consorci de Terrassa
5 llits a Mutua de Terrassa


Canvis Organitzatius
Com ens organitzem per abordar la CRONICITAT?
o Model Gestió de Cas
o CUAP (4 llits)
o ATDOM
o Equips d’atenció a Residències (EAR)

INFERMERIA:

COM

A

MOTOR

DE

CANVI

en

la

CRONICITAT


Infermeria Gestió de Cas
 Pilot METROPOLITANA NORD:
 Barcelonès Nord i Maresme
 Vallès Oriental
 Vallès Occidental

 Formació GC a tota la DAP
 Identificació pacient: PCC / MACA
 Comorbiditat
 Severitat
 Fragilitat
 NECPAL

6 Infermeres GESTIÓ DE CAS al Vallès Occidental per
l’abordatge PCC/MACA

Sessions clíniques i formació de les infermeres de
gestió de cas als professionals dels EAP ( 127 )

Infermeria Gestió de Cas
 PCC / MACA: 2205 pacients ( 0, 5%)



ATDOM PCC /MACA: 657 pacients

 Pacients institucionalitzats: 253 pacients
(pendents de valorar la totalitat)

 Pacients en Gestió de cas totals: 610 pacients
 Pacients en Gestió de cas actius: 330 pacients


Oficina de Cronicitat

Ubicació:
CAP II Sant Fèlix (Sabadell)
Planta Baixa

Horari: de dilluns a divendres de 8 a 20 hores

Espai compartit amb els professionals de suport a les
residències, al costat de les instal·lacions del CUAP
SABADELL


Professionals:
 6 Infermers Gestió de cas
 2 Administratius
 Professionals equips de suport a residències
(ICS+MUTUAM)


 Connexió amb diferents dispositius:
 CUAP
 Hospitals
 Infermeria gestió de cas
 EAP
 Equips de suport a residències

 Rep i fa trucades de pacients (Proactivitat)
 PREALTS : tots revisats per Infermeria de
 2012: 1.822

gestió de cas

 2013: 2.670 (dades fins 06/11/2013)

CUAPS
 2 CUAPs- 4 PACs
2 llits a cada CUAP per atendre a PCC/MACA
Formació a tot el personal: rutes assistencials i
cronicitat
Coordinació EAP, Gestores de cas i
Hospitals( proposta PCC, continuïtat assistencial
….
Pacients PCC: nº total de visites als CUAPs: 380

CUAP Sant Fèlix


CUAP Cerdanyola-Ripollet


Punts Clau
 Proactivitat
 Rutes assistencials
 Informació i formació als professionals dels EAP i
CUAPs
 Coordinació amb Serveis Socials
 Pla d’intervenció individualitzat
 Informació al pacient i cuidador


Punts Clau
Informació al pacients
 Carta amb telèfons de contacte
 Full amb signes alerta
 Programació properes visites
 Targeta identificativa:


Punts Clau
Informació al pacients
 Carta amb telèfons de contacte


ATDOM
SAP VALLES OCCIDENTAL: 21 EAP
 Gener 2012: 7 EAP amb 1 infermera cada equip
ATDOM centralitzat a cada equip

 Nov 2013: 12 EAP i 18 infermeres
ATDOM centralitzat a
cada equip
2 Equips: ATDOM amb metge família
 EAP Centre (Sabadell)
 EAP Canaletes - Serraparera (Cerdanyola)

Centres Residencials:
GeriàtrICS

 Total residències al SAP: 57
o Total pacients centres residencials: 2.584

 Centres residencials geriàtrics: 47
o Pacients centres residencials geriàtrics: 2.054
Horari de l’equip d’Atenció a Residències( EAR):
de 8 a 20 hores
Pacients institucionalitzats PCC : 253 pacients

Centres Residencials:
GeriàtrICS
 Equips de suport MUTUAM+ICS
 Presentació als equips directius
 Presentació al les residències
 Valoració nous ingressos
 Valoració i seguiment PCC/MACA
 Valoració PREALTS
 CIRCUITS
 Metodologia treball = Infermeria gestió de cas


CAS PRÀCTIC


Valoració i identificació de
necessitats
1. Valoració clinicofísica :
–
–
–

MNA: valorar l’estat nutricional.
Braden: valoració risc de nafres.
Morinsky-Green.

1. Valoració funcional:
–
–
–

Barthel
Lawton-Brody
Get up and go.

1. Valoració mental:
–
–

Pfeiffer
Yesavage.

1. Valoració social: TIRS, si és positiva, els GECAS es
posaran en contacte amb els professionals de treball social
i es realitzarà escala Gijón o Zarit reduït.
DISPOSITIUS: EAP o GECAS

Identificació PCC - MACA
1. Carpeta HCAP al domicili amb carta de presentació
del Servei de Gestió de Casos, en la qual s’identificarà:
 Professional de gestió del cas
 Horaris i telèfons de:
 Oficina d’enllaç
 Dispositiu 7x24

Pla d’intervenció individualitzat.
Signes alerta
1. Targeta TUAB amb etiqueta groga i descripció de
PACIENT CRÒNIC-GESTIÓ DE CAS i telèfons
d’atenció
DISPOSITIU : GECAS

Pla de Seguiment
Objectius:
 Control de símptomes
 Prevenció de descompensacions
 Disminució de l'ús de recursos hospitalaris i d'urgències
 Manteniment de l'autonomia
 Retard en la institucionalització
 Millora del benestar i la qualitat de vida, i la satisfacció
del pacient i els cuidadors
DISPOSITIU: GECAS

Procés d’Atenció: Signes d’alerta IC


Procés d’Atenció ICC
Aguditzacions


Procés d’Atenció ICC
Signes d’alarma de gravetat
-

Dispnea en repòs ( CF III – IV) sobretot de ràpida instauració

-

Mala perfusió perifèrica

-

Síncope

-

Angor

-

Oligúria

-

Anasarca

-

Alteració greu de les constants vitals ( FR>30, FC>120 o <40,
SatO2 <90%, HTA severa o hipotensió (TAS < 90))

-

Valvulopatia severa coneguda


Objectiu: PACIENT
EAP, GESTORES de CAS, ACUT, EQUIPS
SUPORT A RESIDENCIES, ESPECILITZADA,
SERVEIS SOCIALS, FARMÀCIES, FAMILIA
compartim un mateix objectiu:

PACIENT

Si vols arribar ràpid, ves-hi sol.
Si vols arribar lluny, ves-hi acompanyat.

Objectiu: PACIENT
Estem sembrant entre tots


Atenció integrada al pacient crònic complex

Gràcies
Ana Ríos
arios.mn.ics@gencat.cat


�ݺ�ߣ

7x 24 SAP Valles Occidental

Recommended

More Related Content

Similar to 7x 24 SAP Valles Occidental (20)

More from Institut Català de la Salut (20)

7x 24 SAP Valles Occidental

Editor's Notes