狠狠撸

狠狠撸Share a Scribd company logo
◆
148
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2016. vol. 24, No.2
醫學新知與專欄
乳癌臨床治療新進展
在2015年,學術導向的臨床試
驗提供早期乳癌患者可以安全接受
降階輔助治療的證據,並回答輔助
性局部放射治療和針對晚期乳癌最
佳的第一線化學治療相關的重要問
題。此外,新的治療方法和提供個
人化治療計畫的潛在工具的發展,
將提供乳癌患者新的希望。
純粹為了回答臨床問題所進行
的以病人為中心的臨床腫瘤學術研
究,因為不具商業的利益誘因,在
過去十年一直受到威脅。然而,在
2015年有7篇重要的學術臨床試驗
發表,顯示這類研究仍然持續在進
行。通過這些努力,一些對於乳癌
病人極重要的問題如降階治療(de-
escalation),昂貴的新藥物相對
於標準治療真正的“價值”,以及
具備根治效果的最佳局部放射治療
技術已經有了答案,而這些無疑地
將改變乳癌的臨床治療準則。在過
去抗癌藥物治療的發展,一個普遍
和相對低風險的模式就是在本來的
標準治療加上新的藥物。這樣一
來,我們看到的是處方藥物不斷地
增加,以及藥品費用呈指數節節上
升。在臨床上,要找到一群特定的
乳癌患者,將原本標準療法中一些
最具毒性的藥物拿掉,而不影響這
些患者治療癒後,對於臨床學術研
究而言是一項重要而艱鉅的任務。
最近一個成功例子是由美國波士頓
Dana-Farber癌症中心去年所發表
的無對照組的II期臨床試驗,針對
HER2陽性早期乳癌患者,其中大多
為T1-T2和淋巴結陰性,將原本輔助
性化療中的標準藥物小紅莓類藥物
移除1。這些病人在接受三個月的太
平洋紫杉醇及ㄧ年的標靶治療後,
經過四年追蹤,證明轉移的風險極
低,此一結果支持這類的病人可以
安全地不用小紅莓類藥物治療。
最 近 的 一 些 臨 床 試 驗 也 挑 戰
一個被視為教條的理論—在嚴重晚
期的癌症病人有效的藥物,在早期
癌症病人作為輔助性治療也同樣有
效。例如泰莫西芬(tamoxifene)
加上卵巢抑制治療,在轉移性乳癌
高雄市立大同醫院 癌症中心 陳芳銘醫師
149
乳癌臨床治療新進展
(MBC)有較好的治療成效,許多
臨床醫生都傾向於將這樣的組合治
療,也用於年輕的管腔型乳癌的輔
助性賀爾蒙治療。臨床試驗SOFT就
提供重要的反駁證據,因為在原本
的泰莫西芬(tamoxifene)加上卵
巢抑制治療(連帶增加3級或更高
的不良事件的發生率)只有在同時
也需要化學治療的高復發或轉移風
險的病人,才看得到額外的效益。
值得注意的是,此一臨床試驗只收
新輔助性化學治療後仍未停經的病
人。美國的TAILORx是一個非常大
的前瞻性的臨床試驗,利用已經被
許多腫瘤科醫師認同,可作為預測
乳癌預後和療效反應的基因群分析
OncotypeDX?
,來界定何時可以不需
化學治療。此臨床試驗的目的在探
討淋巴結陰性乳癌若OncotypeDX?
分
析為“中等風險”,抗賀爾蒙治療
是否需要再加上化學治療。在2015
他們發表了經由Oncotype DX?
乳癌
基因群分析歸類為'低風險'的乳癌
婦女,發生遠處轉移的風險極低,
這些婦女即使在只有接受輔助性抗
賀爾蒙治療後,98.7%沒有任何復
發或轉移的跡象,此結果證實,即
使少了化學治療,對這些乳癌病人
的長期癒後也不會有負面的影響。
在輔助性放射治療方面,因為
研究樣本數要大,追蹤時間要長,
連帶使得研究經費高昂,因此要針
對什麼是最佳輔助性放射治療的照
射範圍,劑量或時間表進行臨床試
驗需要極大的勇氣和努力。這方面
有兩篇長達10年追蹤結果的臨床試
驗被公佈,儘管在研究規模和患者
選擇上有所差異,但提供了一致的
結果:在全乳和胸壁照射之外再加
上區域淋巴結照射雖不能提高整體
存活期,但會減少局部和遠處轉移
4,5。可見這種治療效益是有,但還
需要更多的轉譯研究來找出具備何
種“生物特性”的乳癌可以得到更
多效益。
轉 移 性 乳 癌 是 所 有 新 藥 要 證
明療效必須經過的第一道關卡,這
通常是藉由隨機II期,III期臨床
試驗來跟原本的標準治療做比較。
目前這類新藥的臨床研究是由藥廠
為了新藥上市的臨床試驗主導,因
此我們要恭喜CALGB和NCCTG針對兩
種昂貴的新藥奈米白蛋白結合紫杉
醇(nab-paclitaxel)和伊沙匹隆
(ixabepilone)與傳統的太平洋紫
杉醇在799例轉移性乳癌第一線化療
所作的一對一比較。結果不管是無
惡化存活率或治療持續時間都是由
較便宜的太平洋紫杉醇勝出。
同 樣 , 英 國 也 發 表 一 個 足
以改變轉移性三陰性(TNBC)乳
癌 的 第 一 線 化 學 治 療 準 則 的 研
150
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2016. vol. 24, No.2
究 成 果 , 他 們 比 較 歐 洲 紫 杉 醇
(docetaxel,100毫克/ m2,每3
週)與carboplatin(AUC×6,每3
週一次)發現7:相較於歐洲紫杉
醇,烷化劑carboplatin對於佔試驗
病人8%左右,帶有BRCA突變的43例
病人,有較出色的療效反應表現。
帶有BRCA突變的轉移性乳癌病人接
受carboplatin治療的無惡化存活期
中位數有6.8個月,而無BRCA突變的
病人只有3.1個月。
在 歷 經 二 十 年 的 密 集 基 礎 研
究,試圖剖析乳癌的抗賀爾蒙治
療失敗的分子機轉後,我們終於
可以慶祝新的標靶藥物有效延緩轉
移性乳癌治療抗藥性的出現且成
功取得藥證。由於在第二期的隨
機性臨床試驗成功證明letrozole
( femara復乳納)CDK4 / 6抑製劑
palbociclib組合可以有效延長無
惡化存活期,FDA有條件的加速批
准此一組合做為治療轉移性乳癌第
一線抗賀爾蒙治療;在另外一個第
III期的臨床試驗,針對521位在之
前抗賀爾蒙治療期間發生復發或疾
病惡化的乳癌病人,palbociclib
fulvestrant(falsodex法諾德)
併用也可以改善延長無惡化存活期
5個月。 重要的是Palbociclib的
毒性(中性粒細胞減少和疲勞)可
以處理控制,而且整體而言接受治
療的病人生活品質可以維持。但是
palbociclib會不會比另一個同樣針
對賀爾蒙抗藥性的藥物everolimus
提供更好的存活結果仍然不明。值
得注意的是,這些新藥上市後的高
昂費用是一個嚴重的問題,但除了
雌激素受體,目前沒有生物標記可
以預測這些藥物是否有效。
轉 移 性 三 陰 性 乳 癌 的 治 療 與
控制仍然是一個巨大的挑戰,因
為通常在三到五線的化學治療後,
病情便會迅速進展惡化。迄今為
止,除了癌思停(Bevacizumab,
Avastin?
),還沒有標靶藥物在
轉移性三陰性乳癌的治療證明有
效,獲准上市。但是因為無法證
明可以增加整體存活率,癌思停
(Bevacizumab, Avastin?
)的臨
床價值受到相當的質疑。現在令
人振奮的是,免疫檢查點抑製劑
pembrolizumab和atezolizumab在已
接受過好幾線治療的晚期三陰性乳
癌獲得令人鼓舞的結果。雖然整體
而言,這些藥物的治療反應率仍然
不高(約18%)。免疫療法與細胞
毒性藥劑或訊息傳導抑製劑的的組
合,在未來幾年無疑地將成為治療
三陰性乳癌臨床研究的焦點。
緻 密 的 腫 瘤 間 質 淋 巴 細 胞
(stromal tumor infiltrating
lymphocytes , TIL)浸潤與某些乳
151
乳癌臨床治療新進展
癌亞型有較佳預後的關聯,早已被
病理醫師所接受。接下來我們如果
也在非常大型的ALTTO輔助性治療
臨床試驗中,看到如同在NeoALTTO
臨床試驗中,腫瘤浸潤淋巴細胞在
HER-2陽性乳癌中,反應在病理完全
緩解及無病存活率(不論接受何種
治療)上面,具有強烈的預後關聯
性,腫瘤間質淋巴細胞便可能作為
降階治療的“活性生物標誌”。
最後,在2015年,功能強大
的分子影像技術讓我們看到存在
於HER2陽性晚期乳癌中明顯的異
質性。在ZEPHIR臨床試驗中,56例
HER2陽性乳癌在接受T-DM1之前進行
了HER2 PET-CT評估,發現幾乎有一
半的病人在不同轉移病灶間,HER2
蛋白的表現有相當的異質性。此
外,有29%的患者HER2 PET-CT為陰
性;重要的是,這些患者,T-DM1 治
療的效益其實並不大。這些研究的
成果將有助於提高我們識別誰可能
從昂貴的抗HER2抗體共軛藥物獲得
治療效益。
**
▲105.2.19本會邀請市立小港醫院傅尹志主任主講手部常見的疾病

More Related Content

高雄医师会誌91期-医学新知与专栏词陈芳铭-乳癌临床治疗新进展