高雄医师会誌91期-病例讨论词张琮琨、王照元-治疗原发处未知的神经内分泌肿瘤
- 2. 164 高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2016. vol. 24, No.2 泌腫瘤的案例診斷及治療過程。 病例報告: 一位63歲的男性患者，因上腹 部不適於2012年9月來到我們的胃腸 內科門診，經安排上消化道內視鏡 檢查後診斷為消化性潰瘍及回流性 食道炎，未合併有幽門螺旋桿菌之 感染，給予抗酸藥物(質子幫浦拮抗 劑)治療三個月後，症狀依舊，再 次安排上消化道內視鏡檢查結果為 多處胃竇部糜爛、十二指腸潰瘍、 胃黏膜息肉、胃體部黏膜下腫瘤、 回流性食道炎。同時，我們檢驗其 血清胃泌素(gastrin)濃度為636.69 (pg/mL, 本院正常值範圍28~115 pg/mL)，較正常值高出許多。其後 轉介至我們胃腸及一般外科，經安 排腹部核磁共振檢查後，未能發現 有胃泌素腫瘤之存在。因臨床診斷 為胃泌素腫瘤且病人有臨床症狀， 我們依據功能性神經內分泌腫瘤的 條件，為其申請健保的長效劑型 sandostatin作為症狀緩解治療。之 後，我們陸續安排各項檢查希望可 以找出腫瘤原發部位。腹部血管攝 影檢查結果為懷疑胰臟頭部腫瘤； 內視鏡超音波結果為在十二指腸第 二部有一約5.3毫米之疑似神經內 分泌腫瘤，另外胰臟頭部有一約11 毫米之結節。很可惜還是未能確知 圖二.血管攝影顯示疑似胰臟頭部腫瘤。 圖三.內視鏡超音波顯示十二指腸第二 部有一約5.3毫米之疑似神經內分泌 瘤。 圖三.內視鏡超音波顯示胰臟頭部有一約 11毫米之結節。
- 3. 165 治療原發處未知的神經內分泌腫瘤 病人腫瘤之原發部位為何處。目前 病患仍接受每月一劑sandostatin LAR做為治療，並每三個月檢驗其 血清胃泌素及CgA(嗜鉻粒蛋白A， chromogranin A)濃度，目前檢驗數 值已大幅下降且症狀已緩解。 討論: 在台灣，2013年根據國家衛生 研究院所發表的癌登資料分析，神 經內分泌腫瘤的疾病發生率在國內 由1996年的每10萬人口之中有0.30 人，上升至2008年的每10萬人口有 1.51人患病，發生率增加了5倍，估 計每年的新增病患約1400位，但若 是不包括類癌腫瘤則約50位至100 位。目前對於罹患神經內分泌腫瘤 的原因為何尚未確定，僅已知下列 因素可能提高罹患風險：好發年齡 40~60歲、女性、黑人、有家族性多 發內分泌腫瘤病史、免疫功能抑制 病患、砷金屬長期暴露等。 診斷神經內分泌腫瘤並不容 易。功能性腫瘤因分泌過量賀爾蒙 會產生各種症狀，病患就醫後因症 狀治療後仍反覆發作，之後才因影 像檢查或切片檢查而確診，有時整 個整段過程可能耗時數年，甚至確 診時約有50%病人已發生轉移；而非 功能性腫瘤因初期毫無症狀，通常 為手術或檢查的意外發現，若有症 狀時多為腫瘤太大造成周遭組織器 官的壓迫或是轉移至其他器官，因 而引發疼痛、腹瀉、便祕等不適。 神 經 內 分 泌 腫 瘤 的 檢 驗 項 目 特異性較高的有：血清CgA(可以 作為診斷工具，亦可用來監測治 療 效 果 及 追 蹤 有 無 復 發 ) 及 尿 液 檢查5-HIAA (5-氫氧靛基醋酸， 5-hydroxyindoleacetic acid)。其 他血液檢查則依照病患臨床症狀的 不同而予以檢驗：包括如胰島素、 胃泌素、昇糖素、VIP、腎功能測 試、肝臟功能、甲狀腺功能、腎上 腺皮質激素、泌乳激素、催乳激素 和皮質醇、血清鈣等生化及荷爾蒙 檢查。相關的影像學檢查包含：胸 部X光檢查(肺部是否有腫瘤)、腹部 超音波/內視鏡超音波(腹腔內是否 有不正常影像)、電腦斷層/核磁共 振攝影(可以用於確定腫瘤位置和大 小、疾病的嚴重度、評估治療效果 和治療後的追蹤)、核子醫學檢查 (Octreo Scan、生長抑素受體閃爍 造影SRS，I-131 MIBG、骨頭掃描 等)。最終若要確診為神經內分泌腫 瘤仍須仰賴切片做病理組織報告。 治 療 的 抉 擇 需 取 決 於 腫 瘤 大 小、生長位置、是否已轉移和病 人的整體健康狀況，以決定最佳的 治療計畫。神經內分泌腫瘤生長緩 慢，若能以手術做根治性的切除，
- 4. 166 高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2016. vol. 24, No.2 預後普遍不錯；即便是已發生轉移 之病人，若能針對原發處做手術切 除，也能獲得比未做切除者較佳的 預後。對於無法或不適宜手術治療 者，藥物治療包含somatosatatin類 似物、肽受體放射性核素治療、血 清素受體阻斷劑、干擾素、化學治 療、血管新生抑制劑、mTOR抑制劑 以及一些症狀緩解的藥物等。其他 治療包括放射性治療、冷凍治療、 熱射頻治療、酒精注射、化學栓塞 等則多著重在骨轉移或肝轉移的病 灶。 原發處未知的神經內分泌腫瘤 不管是在診斷上或治療上均為臨床 醫師的一大考驗，一方面我們知道 手術切除原發病灶可以為病患帶來 最佳的療效及預後，而這有賴於更 新、更精確的影像診斷的輔助，如 18 F-DOPA PET/CT或68 Ga-DOTA-SSTa PET/CT等功能性影像可用於診斷中 腸來源或胰臟的神經內分泌瘤；另 一方面由於此種病人發現時多已有 轉移性病灶，預後普遍不佳。目前 已知中腸來源(midgut origin)的腫 瘤以somatostatin類似物做治療， 除可以緩解功能性腫瘤所帶來之症 狀亦可抑制腫瘤的生長，其他藥物 的治療也都顯示略有成效，能為病 人帶來更多治療上的選擇。 參考文獻: 1.神經內分泌資訊網 http://www.net.org. tw/ 2.Carcinoid & Neuroendocrine Tumor Canada http://www.cnetscanada.org 3.Santhanam P1, Chandramahanti S, Kroiss A, Yu R, Ruszniewski P, Kumar R, Ta?eb D. Nuclear imaging of neuroendocrine tumors with unknown primary: why, when and how? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015 Jun;42(7):1144-55. doi: 10.1007/ s00259-015-3027-4. Epub 2015 Mar 13.