ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Abdomi̇nal aort anevri̇zmalarinda cerrahi̇ ve kompli̇kasyonlar

•Download as PPT, PDF•
•
dr. siyami ersek hastanesi kalp ve damar cerrahisi kliniği
dr. siyami ersek hastanesi kalp ve damar cerrahisi kliniği

abdominal aort anevrizmaları, ünsal vural

1 of 40
Download to read offline
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA CERRAHİ YAKLAŞIM VE KOMPLİKASYONLAR Op. Dr. Ünsal Vural
Risk faktörleri Risk oranı Güvenlik aralığı(%95) Sigara 5,6 4,2-7,3 Aile öyküsü 2,0 2,6-2,4 İleri yaş 1,7 1,5-2,4 KAH hikayesi 1,6 1,4-1,8 Hiperkolesterolemi 1,5 1,3-1,8 KOAH 1,3 1,1-1,5 Boy (her 7 cm için) 1,2 1,1-1,3 Riski azaltan faktörler 5 yıl içinde AAA gözlem 0,8 0,7-0,9 Derin ven trombozu 0,7 0,5-0,9 Diyabet 0,5 0,4-0,7 Siyah ırk 0,5 0,4-0,7 Kadın cinsiyet 0,2 0,1-0,7
Lokalizasyon  • % 5 Renal arterlerin üzerine uzanır  • %25 İliak arterlere uzanır  • %12 TAA ile beraber  • % 3.5 Periferik anevrizmalarla beraber
Cerrahi Tedavi Endikasyonlar:  Semptomatik AAA  Komplikasyon oluşturmuş AAA (emboli, trombüs, fistülizasyon, abd. okluziv hastalık, diseksiyon varsa)  Rüptüre AAA  Rüptür riski yüksek anevrizma: >5.5-6 cm çap  Cevre organlara bası varsa  Sakkuler anevrizma ise  Tedavi  Açık cerrahi: Anevrizmanın greft ile onarımı  Endovasküler Anevrizma onarımı
EVAR için hasta seçimi  AAA çapı 5.5 cm üzerinde  Major cerrahi riski çok yüksek  Genel anestezi alma riski olan  Kreatin klerensi <40ml/dk  KOAH: SFT düşük  Abdominal bridge  ASA clas III  Malignensi olan ve en az 2 yıl survey olan Bu şartlardan en az birinin sağlık kurulu raporuyla belirtilmesi
Evar için anatomik kriter  Proksimal boyun uzunluğu >15mm 16<çap < 30mm  İliak arter çapı >7mm ve < 20mm  Minimum veya orta derecede tortuozite  Yapışma noktalarında çepeçevre saran mural trombüs olmamalı  Minimal kalsifikasyon  Proksimal yapışma zonunun konik olmaması.  Proksimal boyun ile anevrizma kesesi arasındaki açı 600 nin altında olmalıdır.
İntraoperatif yaklaşım  Hastalar genellikle yaşlıdırlar  Organ rezervleri kısıtlıdır  Cerrahi ve anestezinin sıkı işbirliği  Rutin monitorizasyonu  Santral venöz basınç ve invaziv arteriel basınç  V4 ,V5, D2 derivasyonlarda EKG monitorizasyonu  Pulmoner arter kateteri (tartışmalı)(hastaya göre)
Elektif AAA tamiri için mortaliteye etki eden faktörler Risk faktörleri Risk oranı Güvenilirlik aralığı Kreatinin >1,8 mg/dl 3,3 1,5-7,5 KKY 2,3 1,1-5,2 EKG’de iskemi 2,2 1,0-5,1 Pulmoner disfonksiyon 1,9 1,0-3,8 İleri yaş 1,5 1,2-1,8 Kadın cinsiyet 1,5 0,7-3,0
Rüptüre anevrizmalar Çap (mm) Rüptür oranı/yıl (%) <40 0 40-50 0,5 55-60 15 60-70 20 70-80 20-40 >80 30-50 Mortalite Elektif cerrahi %3 Acil cerrahi %25 Rüptür Mortalite %52 5 Yıllık sağ kalım %70 10 yıllık sağ kalım %40
Aortanın klempajı Klempaj sırasında: artan afterload ve azalan venöz dönüşe bağlı 1. Sistemik damar drenci % 33-36 artar 2. Kardiak debi % 16-31 azalır 3. Strok volüm % 15-20 düşer 4. Ortalama arter basıncı % 7-12 artar Klemp kaldırılırken: 1. Sistemik damar drenci %12-30 oranında düşer 2. Kardiak debi %16 artar veya değişmez 3. Ortalama arter basıncı % 6-35 oranında düşer 4. Strok volüm %13 artar
Kanama ve kan transfüzyonu  Olguların % 3’ünde kanama morbidite nedenidir  Kan kaybı 1150-2150 ml düzeyindedir ort: 4 ± 2 IU kan gerekir  Mümkünse ototransfüzyon yararlı olabilir.  Fazla kan kullanımı: 1. Miyokard infaktüsü 2. Pulmoner yetmezlik 3. Böbrek yetmezliği sebebidir aPTT’ye göre uygun dozda heparinin protaminle nötralizasyonu ve TDP
Renal koruma  Renal yetmezlik % 2- 30 oranında görülür.  Anevrizma rüptüre ise önemlidir  Renal arter konstrüksiyonu varsa RY daha fazla görülür  Sıvı tedavisi  Miyokard ve kalp debisi yeterli düzeyde tutulmalı  Renal doz dopa, diüretik ve mannitol yeterli düzeyde verilmeli  Renal damar direncinde % 71’lik artış renal kan akımında % 40’lık azalmaya yol açar
Isı kontrolü  Batın ve iç organlar açıkta  Sürekli soğuk kan transfüzyonu  Klimatizasyon nedeniyle ortam soğuk Hipotermi ile mucadele:  Isıtıcı yataklar  Ameliyathanenin ısıtılması  Sıvı ve kanların ısıtılması  Trakeal kanülle ısıtıcı ve nemlendiriciler  Barsakların sıcak serumla ıslatılması
Ruptüre abdominal anevrizmalı hastanın Resusitasyonu  Zaman kaybetmemek gerekir  Santral venden geniş bir kataterle kanulasyon  Pulmoner, arter ve (mümkünse bos basıncı) kanulasyonu sağlanmalıdır  Hipotermi kuagulopatiye zemin hazırlayacağından verilen kanlar ısıtıcı cihazlardan geçirilmelidir.  Hastaya verilen tüm kanlar 40 mikronluk filtrelerden geçirilmelidir
Abdomi̇nal aort anevri̇zmalarinda cerrahi̇ ve kompli̇kasyonlar
Cerrahi teknik  Tüm batın bölgeleri sol toraks ve her iki kasık steril bölge içine alınmalıdır  Yeterli sayıda eleman aspirasyon ve ekartman için kullanılır  Karın orta hattan ksifoidden pubise kadar geniş bir insizyon yapılmalıdır.  Daha önce operasyon geçirmiş hastalarda karın içi organların yaralanmalarına karşı dikkatli açılmalıdır  Proksimal kontrolün sağlanması: 1.İnfrarenal aorta yoluyla 2.Sol torakotomi ile 3. Karın içinde suprarenal aorta yoluyla 4.İntraaortik balonlar yada fogarti katateri ile Distal kontrol: Her iki ana veya eksternal iliak arterler
Anevrizmalarda cerrahi teknik  Laparatomi yapılmadan önce mutlaka tanı konmamış maligne lezyon , safra kesesi taşları, superior mezenterik arterin durumu araştırılır.  Anevrizma klempe edilinceye kadar manuple edilmemelidir.  Anevrizmayı açığa çıkarmak için transfers kolon yukarıya ince barsaklar hastanın sağına doğru ekarte edilir.  Hastaya kg başına 100 iu heparin yapılır ve 2-3 dakika beklenir  Önce iliak arterler klemplenip sonra aorta renal arterlerin altından transfers olarak klemplenir.
 İliac arterler bazen açık bırakılabilir buradan oluşan kanama birkaç dakika sonra en alt düzeye iner.  Önce proksimal anastomoz daha sonra distal anastomozlar yapılır  Eğer geri kanaması yetersiz ise inf. mezenterik arterde grefte anastomoze edilir  Posterior periton greftin tamamını örtecek şekilde kapatılır  Jukstarenal anevrizmalarda hiatal bölgeye klemp konurken aort kesinlikle dönülmemelidir.
Abdomi̇nal aort anevri̇zmalarinda cerrahi̇ ve kompli̇kasyonlar
Aortik klempin kaldırılması  Deklemping şok: Vazoaktif maddeler içeren asidotik kanın kalbe dönmesi sonucu oluşur Miyokard kontraktilitesi ve kardiak debi düşer Periferik vasküler direnç düşer Yeterli sıvı replasmanı klemp kaldırılmadan önce yapılmalıdır Cerrah klempi ort; 20 mmHg’dan daha fazla bir basınç düşüklüğü oluşturmayacak şekilde yavaş yavaş kaldırmalıdır Basınç düşüklüğü 20 sn’den daha fazla sürerse tekrar klemp konulmalıdır.
 Heparinize edilmiş ve renal fonksiyonu iyi hastalarda supra çölyak aortanın 30 dk süre ile klempe edilmesi hiçbir sorun oluşturmamaktadır. Hatta 40-50 dakikaya uzayan olgularda bile renal fonksiyonlarda erken yada geç devrede önemli bir kayıp görülmemektedir.
Operasyon Komplikasyonları  Kanama  Akut böbrek yetmezliği  Empotans  Üreter yaralanmaları  Kolon iskemisi  Greft trombozu  Çevre organ basısı  Rüptür  Tromboz  Aterotromboz  Aortoenterik fistül  AV Fistül  Paralizi
Cerrahi kanama  Sıfır poroziteli greft kullanımı  Lumbal arter ve venlerden kanamalar  Koagulopatiler  Sol renal ven, inf. Vena cava, gonadal ven, inf. mezenterik ven, ana iliac ven
Ateroembolizm Anevrizmanın ellenmesi ve proksimal klemp sırasında anevrizma içinden kopan debris materyali ile oluşur  Önce distal klemplerin konması bu komplikasyonları azaltır  Superior mezenterik arter, lumbal, renal, inf. mezenterik arterlere de embolizasyon olabilir.  Proksimal klempin renal arterlere uzak mesafeden konması önemlidir.
Abdomi̇nal aort anevri̇zmalarinda cerrahi̇ ve kompli̇kasyonlar
Akut böbrek yetmezliği Sebebi sıklıkla nefrotoksisite ve iskemik böbrek hasarıdır. % 21 oranında bildirilen yayınlar vardır  İskemik hasar: hipovolemik yada kardiyojenik şok, uzamış renal arter klempajı (bu durumda renal arterlerden soğuk ringer laktat verilerek renal soğutma yapılır ; 200ml/h) yada ateroembolizm sonucu oluşabilir  Nefrotoksisite den ise radyokontrast ajanlar, perioperatif antibiyotikler, transfüzyon reaksiyonu sonucu oluşan hemoglobinuri, iskelet kası iskemisi veya nekrozundan sonra gelişen miyoglobinuri sorumludur  Geç oligurik böbrek yetmezliği: Miyokard infaktüsü, düşük kalp debisi sendromu, solunum yetmezliği, sepsis yada dialize sekonder hipotansiyon sorumludur.
Üreter yaralanması  İnflamatuar anevrizmalarda, pelvik operasyon geçiren hastalarda , pelvik radyasyona maruz kalan vakalarda ve reop anevrizmalarda görülür.  En sık yaralanma üreterin iliac arterleri çaprazladığı yerdir.  Sentetik Y greftin bir bacağının ureterin anteriorundan geçirilerek sekonder bir tıkanıklığa da yol açılabilir  Greft çevresinde oluşan fibrozis de ureter tıkanıklığına ve hidronefroza yol açabilir  Retroperiton kapatılırken üreter travmatize edilebilir  Üreter kısmi tıkalı olduğu durumlarda stent tam tıkalı olduğu durumlarda ise nefrostomi tübü böbreği korumak için yerleştirilebilir.
Abdomi̇nal aort anevri̇zmalarinda cerrahi̇ ve kompli̇kasyonlar
Empotans  Nedeni hormonal, nörojenik, psikojenik ve damarsal olabilir  Damarsal empotans genellikle proksimal hipogastrik tıkayıcı hastalığa, veya hipogastrik sistemdeki distal küçük damar tıkanıklıklarına bağlıdır  Daha önce empotans olan hastalarda hipogastrik arterin akımındaki tıkanıklıkların düzeltilmesi erektil fonksiyonun geri gelmesini sağlayacaktır.  Cerrahi öncesi hastalar empotans gelişebileceği hususunda uyarılmalıdır.
Paralizi  Elektif infrarenal anevrizma cerrahisinde alt ekstremitelerde paralizi % 0,23 tür. Rüptüre olgularda bu değer on kat artar.  Temel faktörler: 1. a.spinal arter kan akımında azalma veya kesilme, 2. akut şok durumu 3. bilateral hipogastrik arter tıkanıklığıdır 4. Adamkiewicz arteri Th8 ve L1 arasından çıkar ve genellikle torakal yada torakoandominal aort cerrahisi sırasında zedelenir. Bunun yanında seyrek olarak L4 seviyesinden de çıkarak abdominal aort cerrahisinde zarar görebilir 5. Bos basıncı yüksek olan hastalarda etki daha fazla olduğu için drenaj katateri takılarak BOS basıncı 5-10 mmHg arasında tutulmaya çalışılır.
GİS komplikasyonları  Paralitik ileus  Dismotilite  İskemik kolitis  Sigmoid kolon iskemisi (Inf MA ligasyon, Major kollateral kanallar, Sup. MA Oklüzyonu)  Hipogastrik arter Oklüzyonu Önlem  Hipogastirk arterlerden birinin korunması  Hipogastrik arter embolizyonuna engel olunması  Inf. MA reimplantasyonu
Kolon iskemisi  Elektif cerrahi sırasında % 1‘den az görülen bir komplikasyondur  Rüptüre anevrizmalarda bu oran % 7-10 dur.  Rektosigmoid bölge ve sol kolonda kolonoskopi ile saptanan daha düşük düzeydeki mukozal iskemi sıklığı % 60’lara kadar varan oranlarda bildirilmektedir. Bu oran elektf olgularda %10 civarındadır.  Drummond marjinal anastomozunun olmadığı vakalarda inf. mezenterik arterin bağlandığı durumlarda sol kolon ve sigmoid kolon iskemisi oluşabilmektedir.
Greft enfeksiyonları  Abdominal prostetik greftlerde enfeksiyon sıklığı %1-2 arasındadır  Rüptüre anevrizma nedeniyle opere edilenlerde bu oran üç kat fazladır  S.epidermidis, S.aureus, gibi gram pozitif ajanların yanında E.coli, Salmonella, Pseudomonans, Enterobakterler vs. sorumludur  Cildin sterilizasyonu ve izolasyonunun iyi yapılması gerekir  Aynı anda GİS mudahalenin de yapılması enfeksiyon oranını iki üç kat artırır.  Anevrizmatik içerik ve lenfatiklerin zarar görmesi
Aortoenterik fistül  Görülme sıklığı % 1-2 kadardır  Öldürücü bir komplikasyondur  Çoğunluğu duedenal düzeyde oluşur  Sebepleri: Greft enfeksiyonu, sütür hattında bozulmalar, yalancı anevrizma oluşumu, greft ve barsaklar arasına canlı dokuların yerleştirilmemesi  Anastomoz hatlarına peritonun sarılması enfeksiyon ve fistülizasyonu azalttığı bildirilmiştir.  Tedavisi zordur. Greft tamamen çıkarılır ve ekstra anatomik bypass yapılır.
Proksimal anastomozda pseudoanevrizma
Aortoenterik Fistül
Greft trombozu  Perioperatif greft tıkanıklığında sorun genellikle teknik hatalardır.  Kladikasyo anamnezi varsa distal yapıların anjiografi ile kontrolü gerekir.  Greftlerin boyları king yapmayacak şekilde ayarlanmalıdır  Anastomozun femoral bölgeye yapıldığı hallerde greft çeşitli sebeplerle inguinal ligamentin altında king yapabilir. Bu durumlarda inguinal ligamentin kesilmesi nadiren fıtık nedeni olmaktadır.  Birkaç gün sonra oluşan tıkanıklıklar sıklıkla distal anastomozun yenilenmesini gerektirir.
Retroperitoneal yaklaşım  Postop pulmoner koplikasyonlar az  Gastrointestinal fonksiyonlar daha hızlı düzeliyor  Abdominal girişimler sonucu intraperitoneal adhezyon oluşan hastalarda avantajlı  Sağ iliak arter anevrizmasına ulaşım zor
 >65 yaş, erkek: %5-6
Abdomi̇nal aort anevri̇zmalarinda cerrahi̇ ve kompli̇kasyonlar

More Related Content

Abdomi̇nal aort anevri̇zmalarinda cerrahi̇ ve kompli̇kasyonlar

  • 1. ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA CERRAHİ YAKLAŞIM VE KOMPLİKASYONLAR Op. Dr. Ünsal Vural
  • 2. Risk faktörleri Risk oranı Güvenlik aralığı(%95) Sigara 5,6 4,2-7,3 Aile öyküsü 2,0 2,6-2,4 İleri yaş 1,7 1,5-2,4 KAH hikayesi 1,6 1,4-1,8 Hiperkolesterolemi 1,5 1,3-1,8 KOAH 1,3 1,1-1,5 Boy (her 7 cm için) 1,2 1,1-1,3 Riski azaltan faktörler 5 yıl içinde AAA gözlem 0,8 0,7-0,9 Derin ven trombozu 0,7 0,5-0,9 Diyabet 0,5 0,4-0,7 Siyah ırk 0,5 0,4-0,7 Kadın cinsiyet 0,2 0,1-0,7
  • 3. Lokalizasyon  • % 5 Renal arterlerin üzerine uzanır  • %25 İliak arterlere uzanır  • %12 TAA ile beraber  • % 3.5 Periferik anevrizmalarla beraber
  • 4. Cerrahi Tedavi Endikasyonlar:  Semptomatik AAA  Komplikasyon oluşturmuş AAA (emboli, trombüs, fistülizasyon, abd. okluziv hastalık, diseksiyon varsa)  Rüptüre AAA  Rüptür riski yüksek anevrizma: >5.5-6 cm çap  Cevre organlara bası varsa  Sakkuler anevrizma ise  Tedavi  Açık cerrahi: Anevrizmanın greft ile onarımı  Endovasküler Anevrizma onarımı
  • 5. EVAR için hasta seçimi  AAA çapı 5.5 cm üzerinde  Major cerrahi riski çok yüksek  Genel anestezi alma riski olan  Kreatin klerensi <40ml/dk  KOAH: SFT düşük  Abdominal bridge  ASA clas III  Malignensi olan ve en az 2 yıl survey olan Bu şartlardan en az birinin sağlık kurulu raporuyla belirtilmesi
  • 6. Evar için anatomik kriter  Proksimal boyun uzunluğu >15mm 16<çap < 30mm  İliak arter çapı >7mm ve < 20mm  Minimum veya orta derecede tortuozite  Yapışma noktalarında çepeçevre saran mural trombüs olmamalı  Minimal kalsifikasyon  Proksimal yapışma zonunun konik olmaması.  Proksimal boyun ile anevrizma kesesi arasındaki açı 600 nin altında olmalıdır.
  • 7. İntraoperatif yaklaşım  Hastalar genellikle yaşlıdırlar  Organ rezervleri kısıtlıdır  Cerrahi ve anestezinin sıkı işbirliği  Rutin monitorizasyonu  Santral venöz basınç ve invaziv arteriel basınç  V4 ,V5, D2 derivasyonlarda EKG monitorizasyonu  Pulmoner arter kateteri (tartışmalı)(hastaya göre)
  • 8. Elektif AAA tamiri için mortaliteye etki eden faktörler Risk faktörleri Risk oranı Güvenilirlik aralığı Kreatinin >1,8 mg/dl 3,3 1,5-7,5 KKY 2,3 1,1-5,2 EKG’de iskemi 2,2 1,0-5,1 Pulmoner disfonksiyon 1,9 1,0-3,8 İleri yaş 1,5 1,2-1,8 Kadın cinsiyet 1,5 0,7-3,0
  • 9. Rüptüre anevrizmalar Çap (mm) Rüptür oranı/yıl (%) <40 0 40-50 0,5 55-60 15 60-70 20 70-80 20-40 >80 30-50 Mortalite Elektif cerrahi %3 Acil cerrahi %25 Rüptür Mortalite %52 5 Yıllık sağ kalım %70 10 yıllık sağ kalım %40
  • 10. Aortanın klempajı Klempaj sırasında: artan afterload ve azalan venöz dönüşe bağlı 1. Sistemik damar drenci % 33-36 artar 2. Kardiak debi % 16-31 azalır 3. Strok volüm % 15-20 düşer 4. Ortalama arter basıncı % 7-12 artar Klemp kaldırılırken: 1. Sistemik damar drenci %12-30 oranında düşer 2. Kardiak debi %16 artar veya değişmez 3. Ortalama arter basıncı % 6-35 oranında düşer 4. Strok volüm %13 artar
  • 11. Kanama ve kan transfüzyonu  Olguların % 3’ünde kanama morbidite nedenidir  Kan kaybı 1150-2150 ml düzeyindedir ort: 4 ± 2 IU kan gerekir  Mümkünse ototransfüzyon yararlı olabilir.  Fazla kan kullanımı: 1. Miyokard infaktüsü 2. Pulmoner yetmezlik 3. Böbrek yetmezliği sebebidir aPTT’ye göre uygun dozda heparinin protaminle nötralizasyonu ve TDP
  • 12. Renal koruma  Renal yetmezlik % 2- 30 oranında görülür.  Anevrizma rüptüre ise önemlidir  Renal arter konstrüksiyonu varsa RY daha fazla görülür  Sıvı tedavisi  Miyokard ve kalp debisi yeterli düzeyde tutulmalı  Renal doz dopa, diüretik ve mannitol yeterli düzeyde verilmeli  Renal damar direncinde % 71’lik artış renal kan akımında % 40’lık azalmaya yol açar
  • 13. Isı kontrolü  Batın ve iç organlar açıkta  Sürekli soğuk kan transfüzyonu  Klimatizasyon nedeniyle ortam soğuk Hipotermi ile mucadele:  Isıtıcı yataklar  Ameliyathanenin ısıtılması  Sıvı ve kanların ısıtılması  Trakeal kanülle ısıtıcı ve nemlendiriciler  Barsakların sıcak serumla ıslatılması
  • 14. Ruptüre abdominal anevrizmalı hastanın Resusitasyonu  Zaman kaybetmemek gerekir  Santral venden geniş bir kataterle kanulasyon  Pulmoner, arter ve (mümkünse bos basıncı) kanulasyonu sağlanmalıdır  Hipotermi kuagulopatiye zemin hazırlayacağından verilen kanlar ısıtıcı cihazlardan geçirilmelidir.  Hastaya verilen tüm kanlar 40 mikronluk filtrelerden geçirilmelidir
  • 16. Cerrahi teknik  Tüm batın bölgeleri sol toraks ve her iki kasık steril bölge içine alınmalıdır  Yeterli sayıda eleman aspirasyon ve ekartman için kullanılır  Karın orta hattan ksifoidden pubise kadar geniş bir insizyon yapılmalıdır.  Daha önce operasyon geçirmiş hastalarda karın içi organların yaralanmalarına karşı dikkatli açılmalıdır  Proksimal kontrolün sağlanması: 1.İnfrarenal aorta yoluyla 2.Sol torakotomi ile 3. Karın içinde suprarenal aorta yoluyla 4.İntraaortik balonlar yada fogarti katateri ile Distal kontrol: Her iki ana veya eksternal iliak arterler
  • 17. Anevrizmalarda cerrahi teknik  Laparatomi yapılmadan önce mutlaka tanı konmamış maligne lezyon , safra kesesi taşları, superior mezenterik arterin durumu araştırılır.  Anevrizma klempe edilinceye kadar manuple edilmemelidir.  Anevrizmayı açığa çıkarmak için transfers kolon yukarıya ince barsaklar hastanın sağına doğru ekarte edilir.  Hastaya kg başına 100 iu heparin yapılır ve 2-3 dakika beklenir  Önce iliak arterler klemplenip sonra aorta renal arterlerin altından transfers olarak klemplenir.
  • 18.  İliac arterler bazen açık bırakılabilir buradan oluşan kanama birkaç dakika sonra en alt düzeye iner.  Önce proksimal anastomoz daha sonra distal anastomozlar yapılır  Eğer geri kanaması yetersiz ise inf. mezenterik arterde grefte anastomoze edilir  Posterior periton greftin tamamını örtecek şekilde kapatılır  Jukstarenal anevrizmalarda hiatal bölgeye klemp konurken aort kesinlikle dönülmemelidir.
  • 20. Aortik klempin kaldırılması  Deklemping şok: Vazoaktif maddeler içeren asidotik kanın kalbe dönmesi sonucu oluşur Miyokard kontraktilitesi ve kardiak debi düşer Periferik vasküler direnç düşer Yeterli sıvı replasmanı klemp kaldırılmadan önce yapılmalıdır Cerrah klempi ort; 20 mmHg’dan daha fazla bir basınç düşüklüğü oluşturmayacak şekilde yavaş yavaş kaldırmalıdır Basınç düşüklüğü 20 sn’den daha fazla sürerse tekrar klemp konulmalıdır.
  • 21.  Heparinize edilmiş ve renal fonksiyonu iyi hastalarda supra çölyak aortanın 30 dk süre ile klempe edilmesi hiçbir sorun oluşturmamaktadır. Hatta 40-50 dakikaya uzayan olgularda bile renal fonksiyonlarda erken yada geç devrede önemli bir kayıp görülmemektedir.
  • 22. Operasyon Komplikasyonları  Kanama  Akut böbrek yetmezliği  Empotans  Üreter yaralanmaları  Kolon iskemisi  Greft trombozu  Çevre organ basısı  Rüptür  Tromboz  Aterotromboz  Aortoenterik fistül  AV Fistül  Paralizi
  • 23. Cerrahi kanama  Sıfır poroziteli greft kullanımı  Lumbal arter ve venlerden kanamalar  Koagulopatiler  Sol renal ven, inf. Vena cava, gonadal ven, inf. mezenterik ven, ana iliac ven
  • 24. Ateroembolizm Anevrizmanın ellenmesi ve proksimal klemp sırasında anevrizma içinden kopan debris materyali ile oluşur  Önce distal klemplerin konması bu komplikasyonları azaltır  Superior mezenterik arter, lumbal, renal, inf. mezenterik arterlere de embolizasyon olabilir.  Proksimal klempin renal arterlere uzak mesafeden konması önemlidir.
  • 26. Akut böbrek yetmezliği Sebebi sıklıkla nefrotoksisite ve iskemik böbrek hasarıdır. % 21 oranında bildirilen yayınlar vardır  İskemik hasar: hipovolemik yada kardiyojenik şok, uzamış renal arter klempajı (bu durumda renal arterlerden soğuk ringer laktat verilerek renal soğutma yapılır ; 200ml/h) yada ateroembolizm sonucu oluşabilir  Nefrotoksisite den ise radyokontrast ajanlar, perioperatif antibiyotikler, transfüzyon reaksiyonu sonucu oluşan hemoglobinuri, iskelet kası iskemisi veya nekrozundan sonra gelişen miyoglobinuri sorumludur  Geç oligurik böbrek yetmezliği: Miyokard infaktüsü, düşük kalp debisi sendromu, solunum yetmezliği, sepsis yada dialize sekonder hipotansiyon sorumludur.
  • 27. Üreter yaralanması  İnflamatuar anevrizmalarda, pelvik operasyon geçiren hastalarda , pelvik radyasyona maruz kalan vakalarda ve reop anevrizmalarda görülür.  En sık yaralanma üreterin iliac arterleri çaprazladığı yerdir.  Sentetik Y greftin bir bacağının ureterin anteriorundan geçirilerek sekonder bir tıkanıklığa da yol açılabilir  Greft çevresinde oluşan fibrozis de ureter tıkanıklığına ve hidronefroza yol açabilir  Retroperiton kapatılırken üreter travmatize edilebilir  Üreter kısmi tıkalı olduğu durumlarda stent tam tıkalı olduğu durumlarda ise nefrostomi tübü böbreği korumak için yerleştirilebilir.
  • 29. Empotans  Nedeni hormonal, nörojenik, psikojenik ve damarsal olabilir  Damarsal empotans genellikle proksimal hipogastrik tıkayıcı hastalığa, veya hipogastrik sistemdeki distal küçük damar tıkanıklıklarına bağlıdır  Daha önce empotans olan hastalarda hipogastrik arterin akımındaki tıkanıklıkların düzeltilmesi erektil fonksiyonun geri gelmesini sağlayacaktır.  Cerrahi öncesi hastalar empotans gelişebileceği hususunda uyarılmalıdır.
  • 30. Paralizi  Elektif infrarenal anevrizma cerrahisinde alt ekstremitelerde paralizi % 0,23 tür. Rüptüre olgularda bu değer on kat artar.  Temel faktörler: 1. a.spinal arter kan akımında azalma veya kesilme, 2. akut şok durumu 3. bilateral hipogastrik arter tıkanıklığıdır 4. Adamkiewicz arteri Th8 ve L1 arasından çıkar ve genellikle torakal yada torakoandominal aort cerrahisi sırasında zedelenir. Bunun yanında seyrek olarak L4 seviyesinden de çıkarak abdominal aort cerrahisinde zarar görebilir 5. Bos basıncı yüksek olan hastalarda etki daha fazla olduğu için drenaj katateri takılarak BOS basıncı 5-10 mmHg arasında tutulmaya çalışılır.
  • 31. GİS komplikasyonları  Paralitik ileus  Dismotilite  İskemik kolitis  Sigmoid kolon iskemisi (Inf MA ligasyon, Major kollateral kanallar, Sup. MA Oklüzyonu)  Hipogastrik arter Oklüzyonu Önlem  Hipogastirk arterlerden birinin korunması  Hipogastrik arter embolizyonuna engel olunması  Inf. MA reimplantasyonu
  • 32. Kolon iskemisi  Elektif cerrahi sırasında % 1‘den az görülen bir komplikasyondur  Rüptüre anevrizmalarda bu oran % 7-10 dur.  Rektosigmoid bölge ve sol kolonda kolonoskopi ile saptanan daha düşük düzeydeki mukozal iskemi sıklığı % 60’lara kadar varan oranlarda bildirilmektedir. Bu oran elektf olgularda %10 civarındadır.  Drummond marjinal anastomozunun olmadığı vakalarda inf. mezenterik arterin bağlandığı durumlarda sol kolon ve sigmoid kolon iskemisi oluşabilmektedir.
  • 33. Greft enfeksiyonları  Abdominal prostetik greftlerde enfeksiyon sıklığı %1-2 arasındadır  Rüptüre anevrizma nedeniyle opere edilenlerde bu oran üç kat fazladır  S.epidermidis, S.aureus, gibi gram pozitif ajanların yanında E.coli, Salmonella, Pseudomonans, Enterobakterler vs. sorumludur  Cildin sterilizasyonu ve izolasyonunun iyi yapılması gerekir  Aynı anda GİS mudahalenin de yapılması enfeksiyon oranını iki üç kat artırır.  Anevrizmatik içerik ve lenfatiklerin zarar görmesi
  • 34. Aortoenterik fistül  Görülme sıklığı % 1-2 kadardır  Öldürücü bir komplikasyondur  Çoğunluğu duedenal düzeyde oluşur  Sebepleri: Greft enfeksiyonu, sütür hattında bozulmalar, yalancı anevrizma oluşumu, greft ve barsaklar arasına canlı dokuların yerleştirilmemesi  Anastomoz hatlarına peritonun sarılması enfeksiyon ve fistülizasyonu azalttığı bildirilmiştir.  Tedavisi zordur. Greft tamamen çıkarılır ve ekstra anatomik bypass yapılır.
  • 37. Greft trombozu  Perioperatif greft tıkanıklığında sorun genellikle teknik hatalardır.  Kladikasyo anamnezi varsa distal yapıların anjiografi ile kontrolü gerekir.  Greftlerin boyları king yapmayacak şekilde ayarlanmalıdır  Anastomozun femoral bölgeye yapıldığı hallerde greft çeşitli sebeplerle inguinal ligamentin altında king yapabilir. Bu durumlarda inguinal ligamentin kesilmesi nadiren fıtık nedeni olmaktadır.  Birkaç gün sonra oluşan tıkanıklıklar sıklıkla distal anastomozun yenilenmesini gerektirir.
  • 38. Retroperitoneal yaklaşım  Postop pulmoner koplikasyonlar az  Gastrointestinal fonksiyonlar daha hızlı düzeliyor  Abdominal girişimler sonucu intraperitoneal adhezyon oluşan hastalarda avantajlı  Sağ iliak arter anevrizmasına ulaşım zor
  • 39.  >65 yaş, erkek: %5-6