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Achilles
Tendinopathy
アキレス腱障害
2018.09.10

プロメテウス解剖学アトラスより
アキレス腱の痛みの発生個所

Midportion Achilles tendinopathy 腱中央部のアキレス腱障害
Wiegerinck, J. IKnee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013
?場所
アキレス腱の踵骨付着部から2-7cm
?症状
疼痛,腫脹,パフォーマンスの障害
?臨床所見
局所または放散する腫脹
?組織病理学
腱炎の病理所見など(腱の変性,腱の炎症)
Claude PJ. ACTA Radiologica. 2010

Insertional Achilles tendinopathy 腱付着部のアキレス腱障害
?部位
アキレス腱の踵骨付着部
骨棘や石灰化がみられることが多い
?症状
疼痛,固さ,腫脹(solid)
?臨床所見
踵骨後方中央部の腱付着部疼痛,
視診上の腫脹,触診可能な骨棘
?組織病理学
腱付着部の繊維軟骨,腱-骨接合部での小断裂
Claude PJ. ACTA Radiologica. 2010

Retrocalcaneal bursitis 踵骨後方滑液包炎
?部位
アキレス腱の前下方,踵骨の後上方の
凹部にある滑液包
?症状
踵骨上方の有痛性の腫脹
?臨床所見
踵骨後上方レベルのアキレス腱内外側の
有痛性の軟部組織腫脹
?組織病理学
繊維軟骨性嚢胞壁の変性と石灰化
滑液包へ滑膜陥入の異常増殖と滑液の貯留
あるいは炎症性関節症による滑液包の炎症 Claude PJ. ACTA Radiologica. 2010

Victorian Sports Assessment-
Achilles (VISA-A)

Midportion
Achilles Tendinopathy
腱中央部のアキレス腱障害
に対する治療

Alfredsonの遠心性負荷プロトコル
Alfredson H. AJSM. 1998
毎日 2回/日 12週間
膝伸展位と屈曲位の2種類
各15 repetitions×3set
エクササイズ中の疼痛がなくなったら重りを背負って行う
患側には遠心性の負荷だけをかけてスタートポジションに戻るときには健側で
最初の1~2週間のうちは筋肉痛が生じることを患者に伝える
期間中ランニングは軽い不快感程度で疼痛がなければ許可

?目的
Alfredson’s heel-drop プログラムを行った慢性アキレス
腱障害患者の過去5年の成績を調査
?対象
慢性アキレス腱障害を持つ58名（70アキレス腱）
van der Plas, A. Br J Sports Med.2012
A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise
programme in chronic midportion Achilles tendinopathy
?研究デザイン RCTの5年後フォローアップ
?结果の指標
①電話での質問紙②VISA-A③超音波診断による腱の厚さ
（?hberg scoring system）④pain ⑤本人の主観的満足度
⑥heel-drop programme後に他の治療を受けたかどうか
⑦eccentric Exを継続していたかどうか

?结果
?58名（70アキレス腱）?46名（58アキレス腱）
?VISA-A
baselineと5年後 49.2 83.6 p<0.001
１年後と5年後 75.0 83.4 p=0.006

?结果
?満足度：
excellent 8.6% good 41.4% moderate 31.0% poor 19.0%
?48.3%で他の治療を受けていた
他の治療を受けた患者の21.4%が完治
他の治療を受けなかった患者のうち56.7%が完治
?3か月間のHeel drop プログラムを受けた後に67.2%が遠心性収縮Exを
行っていない
?eccentric EXの継続の有無で疼痛の程度の変化はなし
?アキレス腱の厚さ baseline 8.1mm→5年後 7.5mm

?目的
Alfredsonが提唱する遠心性のヒールドロッププロトコルの有効性
を、活動的でない患者にも許容される内容のプロトコルと比較する
こと。
?対象
理学療法外来患者２８人
Stevens, M.. J Orthop Sports Phys Ther.2014
Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower
repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a
randomized controlled trial
?研究デザイン RCT

?介入
ヒールドロップを一日180回実施した標準群 15名
回数の目標のみを伝え，厳密に完遂させなかった寛容群 13名
?结果
Heel Dropの回数/日
標準群 166(95%CI 150-182) 寛容群 112(95%CI 85-139)
?结果の指標
?VISA-AのVictorian Institute
?痛み VAS
?治療満足度

?结果
両群とも6週後のVISA-A改善満足度差なし
群間差 3週時差あり(寛容群のほうが良い) 6週時差なし

?目的
アキレス腱障害（腱中部）患者における遠心性収縮（ECC）と
高負荷低速抵抗訓練（HSR）の有効性を評価すること。
?対象
少なくとも3ヶ月以上の疼痛期間のある58人のレクリエーションアスリート
（男性32人、女性15人、年齢18?60歳、ECC（n = 30）HSR（n = 28））
?除外基準
他の治療から4週間のウォッシュアウト期間、過去12ヶ月間のコルチコステロイ
ド注射、両側性アキレス腱障害、停止部アキレス腱障害、全身性疾患など
Rikke Beyer. AJSM .2015
Heavy Slow Resistance VS Eccentric Training

?方法
活動中の腱の痛み（視覚的アナログスケール）、腱の腫脹、腱の新生血管形成、
治療の満足度を、0週間、12週間、52週間のフォローアップで評価した。
分析は、治療企図解析（ITT解析）
?outcome measure
Victorian Sports Assessment-Achilles（VISA-A）
VAS-running
VAS-heel rises
A-P
Doppler

?介入
ECC郡：膝伸展位と膝屈曲位で1日2回（朝と夕方）、週7日間、12週間連続
各繰り返しに3秒、2分間の休息期間と5分間の休息期間をとった。
さらに痛みが減少するにつれて負荷増大へ
HSR郡：
3 times, 15RM, in week 1
3 times, 12RM, in weeks 2 to 3
セット間2?3分の休憩と5分間の休息期間を置いて
各繰り返し6秒を要する
腱の負荷時間
ECC→63 分/週
HSR→41 分/週
各セッション時間
ECC→308分/週
HSR→107分/週

?结果
?VISA-Aでは、時間（P＜.0001）の有意な効果があったが、
有意な交互作用（P = .26）または群間の差異はなかった（P = .62 ）
?VASHとVASRについては、時間の有意な効果があったが
（VASH、P＜.0001; VASR、P＜.0001）
有意な交互作用はなかった（VASH P=0.08; VASRP = .38）
しかし、両治療で同様の痛みの改善を示した。

?結論
?最終的に58人→47人に（ECC、n = 25; HSR、n = 22）
?ECCとHSRとも良好で持続的な臨床結果が得られた。
?HSRは12週後では満足度が高かったが、52週後では差がない。
?限界
?腱生検標本を得ていないこと、磁気共鳴画像検査を行っていないこと
?12週間の介入後、どの程度Trainingを継続したかの確認していない

?目的
アキレス腱炎患者に対する腱実質部への負荷トレーニングが疼痛?
機能にどのような変化をもたらすかを経時的に調査すること
?対象
31集団，24文献を採用
すべてMeta-Analysis実施
18歳以上で3ヶ月以上日常生活や運動時にアキレス腱に症状のあるもの
Murphy, M. Sports Med.2018
Rate of Improvement of Pain and Function in Mid-Portion Achilles
Tendinopathy with Loading Protocols: A Systematic Review and
Longitudinal Meta-Analysis
?研究デザインSystematic Review and Longitudinal Meta-Analysis
検索：2017年7月31日までの論文をPubMed, CINAHL (Ovid) and CINAHL (EBSCO)のデータベースで検索．
RCTとコホートスタディに焦点，レビュアー2名

介入内容の詳細

?结果
?24論文中，20論文がRCT
?各プロコトルに関係なく，参加者の疼痛や機能の改善あり
?負荷トレーニング開始から2週間以内に改善
12週で改善度合いがピークに達し，平均で21.11点の変化
?12週後はほぼ変化なし
結果まとめ：トレーニング開始から2週で疼痛や機能の改善はあるが，
画像上の腱変性の変化はないと報告されているため，画像の解像度を超
えた変化が生じているのかもしれない．また，2週での疼痛?機能変化
と12週後のほぼ変化がないことを説明するにはさらなる研究が必要であ
る
?结果の指標
VISA-A

?目的
whole-body vibration training が eccentric training群や wait-and
see 群よりも症状が改善するという仮説を検証すること。
?対象
58名(25-55歳)
vibration training群:n=23 eccentric training群:n=19
wait-and see 群:n=16
?6ヵ月以上続く安静時?運動時痛を訴える者
?超音波により、腱の構造的変化を有していた者
?1週間の走行距離50km未満
Horstmann, T. J Orthop Sports Phys Ther.2013
Whole-body vibration versus eccentric training or a wait-and-see
approach for chronic Achilles tendinopathy: a randomized clinical tria
?研究デザイン RCT エビデンスレベル:2b

?介入
?vibration training群
?ウォームアップ(1分):振動台上でCRなど(13?18Hz)
?トレーニングフェーズ(全12w):
ステップ台上でCR(16?21Hz、0.5?0.8mm)
first 4 weeks :4?5分
second 4 weeks :5?6分
last 4 weeks :6?7分
?クールダウン(1分):振動台上で片脚ずつ交互にストレッチ(13?18Hz)
?eccentric training群:CRを15回×3セット
?Wait and see :介入なし
?结果の指標
?疼痛(VAS) ?腱変性(超音波) ?足関節底背屈トルク

?结果
?腱中央部での疼痛改善はWait and See群よりもVibration群および、
Eccentricにおいてより高かった
Vibration群：–18.0 (95% CI: –35.0, –1.1)
Eccentric群：–27.0 (95% CI: –50.9, –3.1)
?筋腱接合部での圧痛はeccentric群でより改善した
Vibration群との平均差:-31.4 (95％CI: -60.7,-2.0)
Wait and See群との平均差: -50.2(95％CI: -82.3,-18.1)

?目的標準シューズかロッカーシューズを履いた際のアキレス腱障害
患者のランニングと歩行のバイオメカニクスを比較調査すること。
?対象
慢性アキレス腱障害患者13名
年齢: 48 ± 14.5 years, 身長: 172 ± 7 cm, 体重:77 ± 14 kg
発症期間: 4 ヶ月から 9 年 (mean 22.5ヵ月, median 11.5ヵ月)
VISA- A scores: 54±16
アクティビティー:
ランニング (5人), body fitness (4 人), 体操 (1人),
ゴルフ (1 人),ヨガ (1人). なし（１人）
Sobhani, S. J Sci Med Sport.2015
Rocker shoes reduce Achilles tendon load in running and walking
in patients with chronic Achilles tendinopathy
?研究デザイン cross over design

?介入
１０mの距離の歩行とランを靴を変えて、
それぞれ7回実施
（試技を6回ずつ行い歩行とランの快適な速度
を決定し実施）
標準シューズ/ロッカーシューズ
中足骨部頂点の踵からの距離（65%/53%）
シューズの重さ（467 ± 87 g/805 ± 157 g）
底の厚さロッカーシューズ2.2 ± 0.1 cm
Sobhani, S.J Sci Med Sport.2015
標準シューズ
ロッカーシューズ

?測定方法
?三次元動作解析（Vicon, Oxford, UK) カメラ8台
?表面筋電図: 下腿三頭筋 and TA
?測定項目: 下肢関節の最大モーメント, impulseモーメント,
late stance時のピークアングル, トータル可動域, 各筋のピーク,
歩行データ, 介入前後のVASなど
?结果
ロッカーシューズにおいて通常シューズと比較し,
?ランニングおよび歩行時の底屈モーメント13%減少
?前脛骨筋の活動35%増加
?下腿三頭筋の筋活動変化は差なし
Sobhani, S. J Sci Med Sport.2015

?目的
アキレス腱障害（腱中央部）患者に対するオーダーメイドインソー
ルの効果について
?対象
N＝1300
RCT対象＝140名（18?55歳）
解析：介入群N＝67（男性39,女性28）
対照群N＝70（男性39,女性31)
Munteanu, S. E.. Br J Sports Med.2014
Effectiveness of customized foot orthoses for Achilles
tendinopathy: a randomized controlled trial
?研究デザイン RCT

?介入
介入群?対象群ともに遠心性収縮トレーニングを12週実施
（AlfredsonAJSM1998の方法に準じて）
介入群：オーダーメイドインソール
the Foot Posture Indexを用いて対象者の足部を評価
対照群：模擬インソール
?结果の指標
Victorian Sports Assessment-Achilles（VISA-A）
Physical activity, SF-36, 相対リスク?絶対リスク

?结果
1300名中140名がRCTの研究プログラムに参加
介入群67名対照群73名に無作為振り分け
フォローアップ率は,
1ヵ月 77.9％, 3ヵ月 70.7％, 6ヵ月 67.9％, 12ヵ月 64.3％
VISA-A ベースライン評価からいずれの群も改善したが,群間差なし
その他の要因も有意差なし
SF-36の6ヵ月評価のみ有意差を認めたが臨床的意義なし
結論として、オーダーメイド足装具使用による臨床的な効果は認
められなかった。模擬足装具でも同等の改善が得られたことから、
遠心性Exが一定の効果を示したのでは、という結論。

Insertional
Achilles Tendinopathy
腱付着部のアキレス腱障害
に対する治療

?目的
遠心性Ex. vs 遠心性Ex.＋軟部組織治療(Astym)
軟部組織治療を組み合わせた方が良好な結果が
出るのではないかを検証
Joshua R. McCormack.SPORTS HEALTH.2016
Eccentric Exercise Versus Eccentric Exercise and Soft Tissue
Treatment (Astym) in the Management of Insertional Achilles
Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial
?Outcome Measure
?Victorian Institute of Sport Assessment Achilles-Specific
Questionnaire (VISA-A)
?numeric pain rating scale (NPRS)
?Global Rating of Change scale (GROC)
＊介入前、4, 8, 12, 26, 52週で評価

?対象

?介入(12週間)
①踵を上げる
②体重を患側へ移動させる
③患側の踵をゆっくりと下す
【15回×3セット 1日2回実施】
週1回電話にて進捗状況を確認
＋軟部組織治療
?週2回(1回20?30分)

?结果
?軟部組織治療群では、12週間の介入期間中、26週および52週間の
フォローアップでVISA-Aの有意な改善が認められた
?両郡とも短期的および長期的にわたり有意に痛みが改善し、群間差
はなかった
?限界
?サンプルサイズが小さいこと
?グループ間のセラピスト介入回数の違い

?目的
アキレス腱付着部障害を有する患者対して
遠心性負荷と体外衝撃波の有効性を確認すること。
?対象
慢性（６ヶ月以上またはそれ以上）難治性アキレス腱付着部障害
?eccentric loading群ｎ=25
?shock wave therapy群ｎ=25
Rompe, J. D. J Bone Joint Surg Am.2008
Eccentric loading compared with shock wave treatment for
chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized,
controlled trial
?研究デザイン RCT エビデンスレベル:1

?介入Eccentric Training：Alfredsonのプロトコル
Shock Wave Therapy：1週間間隔で3回実施
治療プログラム 2000パルス 2.5バール 8Hz
?结果の指標
?VISA-A
?General Assessment
?pain
?Pain Threshold
?Tenderness

?结果
ベースラインから4ヶ月後
平均VISA-Aスコア
遠心性群 53→63点に増加体外衝撃波群 53→80点に増加
平均疼痛評価
遠心性群 7→5に減少体外衝撃波群 7→3に減少
完全に回復 or かなり改善
遠心性群 7人（28％）体外衝撃波群 16人（64％）
すべてのアウトカム指標について, 体外衝撃波療法を受けたグループは,
遠心性負荷で治療した群よりも有意により良好な結果を示した。

?目的
アキレス腱付着部炎の治療のシステマティックレビューをする
?方法
1945年?2011年3月までの論文を検索
対象は18歳以上アキレス腱付着部炎と診断された者
Treatment for insertional Achilles tendinopathy:
a systematic review
?研究デザイン systematic review

?结果
14論文採用 452腱
平均49歳(18-83) 男性51%
手術: 6論文5つの手技 89%でGood?Excellent
注射: 2論文 VAS改善リドカイン 5.9↓ 高浸透圧グルコース 4.1↓
遠心性エクササイズ: 4論文
VAS改善するが多くの患者は満足しない
とても満足or 満足は 42%
体外衝撃波: 2論文経過観察や遠心性トレーニングよりも良い

?目的アキレス腱炎,大転子疼痛症候群,Medial tibial stress
syndrome, 膝蓋腱炎,ハムストリングス近位腱炎に対する体外衝撃波
の効果を評価すること
?対象
2016年8月15日までの論文を検索
The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in
common lower limb conditions: a systematic review including
quantification of patient-rated pain reduction
?研究デザイン Systematic Review
Korakakis, V. Br J Sports Med. 2018

?结果
腱中央部のアキレス腱炎 2RCT
Low level of evidence:
1. Radial ESWTは遠心性トレーニングと同等の改善
どちらも中期(4ヵ月)のVISA-A, 疼痛, 自覚的な改善あり
2. Radial ESWTは経過観察よりも中期(4ヵ月)の機能スコア,疼痛,自覚的な改善あり
Very low level of evidence:
1. Radial ESWT と遠心性トレーニングの組み合わせは,遠心性トレーニング単独と
比較して,中期(4ヵ月)のVISA-A, 疼痛, 自覚的な改善がより優れる
Suggested protocol:
radial ESWT
2000 impulses
3 bars (energy flux density 0.1 mJ/mm 2 )
8 Hz
1週間おきに3セッション

?结果
腱付着部のアキレス腱炎 1RCT
Low level of evidence:
1. Radial ESWT は遠心性トレーニングと比較して,中期(4ヵ月)
の機能スコア,疼痛,自覚的改善に優れる
Suggested protocol:
radial ESWT
2000impulses
2.5 bars (energy flux density 0.12 mJ/mm 2 )
8 Hz
1週間おきに3セッション

まとめ
腱中央部のアキレス腱障害
トレーニング機器使用不可→遠心性負荷プロトコル
(alfredson推奨だがコンプライアンス寛容でもよいかも？)
トレーニング機器使用可能→Heavy Slow Resistance Training
＋追加の治療として体外衝撃波 (ESWT)
腱付着部のアキレス腱障害
→体外衝撃波(ESWT)が有効
遠心性負荷は腱中央部より効果少ない可能性
難治例は手術も検討
通常の理学療法(明確なエビデンスなし)
アキレス腱にかかる負荷をバイオメカニクス的に評価しつつ
身体機能とアライメントやパフォーマンスの改善を図るのが良いか

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