AHC 26 Januari 2010
- 1. Rob Heerdink 26 januari 2010 Van clinical trial naar klinische praktijk (waarom Welmoed ongelijk heeft)
- 2. Rob Heerdink 26 januari 2010 Van clinical trial naar klinische praktijk (Wat leren we van Welmoed)
- 3. Dr Rob Heerdink Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences Universiteit Utrecht The Netherlands www.pharm.uu.nl/epithera
- 4. Waarom trials anders zijn dan de praktijk Waarom softenon zo populair was Therapietrouw Het publiceren van onderzoeksresultaten Noord Afrika in WO II Placebos Waarom dure geneesmiddelen beter werken dan goedkope Blauwe pillen en rode pillen Viagra en een waterval Antidepressiva Nep acupunctuur Fraude Vroegtijdige zaadlozing Agressie Asterix & de Romeinen De Russische veldtocht van Napoleon Genetica Risicoperceptie
- 5. (Geen pauze) Ski谷n Alcohol
- 6. Een huisarts heeft een wetenschappeljke opleiding gehad Ik hou de wetenschappelijke literatuur goed bij Evidence based medicine is essentieel Ik schrijf evidence based voor Ik schrijf regelmatig een placebo voor
- 7. Ontwikkeling van geneesmiddelen discovery Discovery & screening Proof of Concept first administration to man registration & launch approx. 10-12 years 10,000 Pre-clinical development 15-30 Fase I/IIa 10-15 Fase IIb/III 1 5 preklinisch klinisch (I-III) fase 4
- 8. Een geneesmiddel komt op de markt
- 9. Science 2005; 307: 196-8.
- 10. 油
- 11. 油
- 12. 油
- 13. Verschil tussen RCTs en de praktijk aantal gebruikers Klinisch onderzoek De markt
- 14. 油
- 15. Herald Tribune
- 16. It was easy money during the first trial, but that spinal tap really hurt.
- 18. Echte patienten Leeftijd Kinetiek
- 19. Echte patienten Leeftijd Kinetiek Therapietrouw
- 20. Casus Man, 68 jaar, opgenomen wegens ernstige depressie met psychotische kenmerken Voorgeschiedenis: psychotische depressie, atrium fibrilleren, RA, myocard infarct (2002) digoxin: 0.25 mg od, acenocoumarol, nortriptyline 25 mg qid, sotalol 40 mg bid, amiodarone 200 mg od, enalapril 10 mg od; furosemide 40 mg bid, oxazepam 10 mg tid. methotrexate 7.5 mg/week, olanzapine 2.5 mg od, Hugenholtz, Heerdink PW 2004
- 21. Casus Na 2 weken acute opname IC, vermoeden digoxine intoxicatie Digoxine: 3.6 microg/l (was: 2.5) Nortryptiline: 250 microg/l (was:84) INR: 8.5 (was: 1.5) Therapie-ontrouw -> ziekenhuis intoxicatie Hugenholtz, Heerdink PW 2004
- 22. Echte patienten Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Meerdere aandoeningen Nemesis: geen 1 >1
- 23. Echte patienten Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Meerdere aandoeningen Meerdere middelen
- 24. Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice? Mark Zimmerman, M.D., Jill I. Mattia, Ph.D., and Michael A. Posternak, M.D Am J Psychiatry 159:469-473, March 2002 Van 346 patienten met major depression voldoet slechts 14% aan de inclusiecriteria die algemeen gelden voor een trial met antidepressiva.
- 25. comparator Heres et al. Am J Psych, Feb 2006 sponsored drug risperidon clozapine ziprasidone ami sulpiride Olanzapine (Lilly) 5 / 0 2 / 1 2 / 0 1 / 0
- 26. comparator Heres et al. Am J Psych, Feb 2006 sponsored drug olanzapine risperidon clozapine ziprasidone ami sulpiride Olanzapine (Lilly) 5 / 0 2 / 1 2 / 0 1 / 0 Risperidon (Janssen) 3 / 1 1 / 0
- 27. comparator Heres et al. Am J Psych, Feb 2006 sponsored drug olanzapine risperidon clozapine ziprasidone ami sulpiride Olanzapine (Lilly) 5 / 0 2 / 1 2 / 0 1 / 0 Risperidon (Janssen) 3 / 1 1 / 0 Clozapine (Novartis) 1 / 0 1 / 0
- 28. comparator Heres et al. Am J Psych, Feb 2006 sponsor drug olanzapine risperidon clozapine ziprasidone ami sulpiride Olanzapine (Lilly) 5 / 0 2 / 1 2 / 0 1 / 0 Risperidon (Janssen) 3 / 1 1 / 0 Clozapine (Novartis) 1 / 0 1 / 0 Ziprasidone (Pfizer) 1 / 1 Amisulpiride (Sanofi) 1 / 0
- 29. 油
- 30. Fournier et al, Jama, January 2010
- 31. Fournier et al, Jama, January 2010
- 32. CBO richtlijn depressie eerste episode: Antidepressivum tot tenminste 6 maanden na verdwijnen symptomen terugval of chronisch: Tenminste 1 jaar gebruiken na remissie
- 33. 937.020 Gip databank 2007
- 34. 937.020 702.765 Meijer et al 2004 234.255 Chronische gebruiker
- 35. 937.020 702.765 Van Geffen et al 2008 30.200 start niet +
- 36. 937.020 702.765 541.130 161.636 slechts 1 voorschrift Van Geffen et al 2008
- 37. 937.020 702.765 541.130 189.750 175.690 < 6 maanden 175.690 >12 maanden Van Geffen et al 2008
- 38. 937.020 702.765 541.130 189.750 68.310 121.440 geen afbouwschema Van Geffen et al 2008
- 39. 937.020 68.310
- 40. 油
- 41. Copyright 息2008 BMJ Publishing Group Ltd. Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008;336:999-1003 Placebo effect op IBS Wachtlijst Placebo Placebo + TLC
- 42. Copyright 息2008 BMJ Publishing Group Ltd. Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008;336:999-1003 Fig 2 Outcomes at three week end point
- 43. Copyright restrictions may apply. Waber, R. L. et al. JAMA 2008;299:1016-1017. Dure geneesmiddelen werken beter dan goedkope
- 44. Copyright restrictions may apply. Waber, R. L. et al. JAMA 2008;299:1016-1017. Pain Ratings by Voltage Intensity
- 45. Copyright 息2006 BMJ Publishing Group Ltd. Simpson, S. H et al. BMJ 2006;333:15 Fig 2 Association between adherence to placebo and mortality
- 46. Culturele verschillen in placebo effect VS: hoogste placebo effect Duitsland Ulcers: ja Hypertensie: nee
- 47. antidepressivum stimulant kalmerend (maag)pijn
- 48. RCTs In het overgrote deel van de trials naar nieuwere antipsychotica is haloperidol in een te hoge dosis gebruikt. Hugenholtz et al, J Clin Psych (2006)
- 49. RCTs Hebben bijzondere deelnemers Worden niet altijd goed uitgevoerd Onderzoeken niet altijd de relevante vragen There is a lack of well-designed trials into the effect of drugs in the management of aggression in psychiatric patients Goedhard et al, J Clin Psych (2007)
- 50. evidence based medicine ?
- 51. farmaco-epidemiologie medicine based evidence
- 52. 油
- 53. Relevante praktijkvragen na registratie effect op harde eindpunten lange termijn (neven)effecten (meer)waarde tov andere geneesmiddelen effect in niet onderzochte populaties kinderen ouderen zwangeren multiple pathologie / geneesmiddelgebruik wie heeft wel baat, wie niet minder frequent optredende bijwerkingen
- 54. Evaluatie van therapie: gouden standaard Randomised Controlled Clinical Trial (RCT) Randomiseren: waarom? Controlegroep: waarom? Blindering: waarom? Doel: Enige verschil tussen behandelde en niet-behandelde groep is de behandeling
- 55. Een experiment is heel vaak niet mogelijk Ethisch (bv. roken, aangeboren afwijkingen) Praktisch (bv. zeldzame bijwerking) Niet-experimenteel (observationeel) onderzoek Voorbeeld: Bijten dieren vaker tijdens volle maan?
- 56. Do animals bite more during a full moon? Bhattacharjee C et al. BMJ 2000;321:1559-61
- 57. Onderzoeks opzetten Case report Dwarsdoorsnede Case-control Follow-up (cohort) Trial
- 58. Case Report (Casus) / Case serie beschrijft een karakteristieke relatie bij 辿辿n / enkele patient(en) tussen determinant en uitkomst voorbeelden: ernstige leverschade na gebruik XTC aangeboren afwijkingen door Thalidomide (Softenon) etcetera, etcetera, etcetera
- 59. The Lancet, 1961
- 60. LETTER TO THE EDITOR THALIDOMIDE AND CONGENITAL ABNORMALITIES Sir, Congenital disorders are present in approximately 1.5% of babies. In recent months I have observed that the incidence of multiple severe abnormalities in babies delivered of women who were given the drug thalidomide ('Distaval') during pregnancy,as an anti-emetic or as a sedative, to be almost 20%. Have any of your readers seen similar abnormalities in babies delivered of women who have taken this drug during pregnancy? McBride WG. The Lancet, December 16, 1961: page 1358
- 61. Dwarsdoorsnede onderzoek beschrijft een karakteristieke relatie tussen determinant en uitkomst op 1 moment in de tijd Causaliteit?
- 62. 油
- 63. Voorbeeld dwardoorsnede onderzoek Polymorphisms of the LEP- and LEPR gene and obesity in patients using antipsychotic medication Gregoor et al J Clin Psychopharmacol (2009) Onderzoeksvraag: zijn polymorfismen in de LEPR geassocieerd met hoger BMI in antipsychotica gebruikers? Studie opzet: dwarsdoorsnede onderzoek
- 64. Voorbeeld : LEPR onderzoek Populatie: 200 antipsychotica gebruikers Determinanten: LEPR Q223R en LEP promoter 2548G/A SNP polymorfismen Uitkomst: BMI
- 65. ** p<0.05 Voorbeeld : LEPR onderzoek N BMI>30 Males QQ 30 6 (20%) QR 73 16 (21%) RR 31 8 (26%) Females QQ 17 12 (71%) ** QR 39 15 (39%) QR 10 4 (40%)
- 66. Cohort studie / vervolg studie Vorm een groep personen die voldoen aan een specifiek criterium Volg ze in de tijd totdat de uitkomst optreedt
- 68. 油
- 69. Cohort onderzoek Uitkomst- Uitkomst+ Uitkomst- Studie populatie B lootgesteld Niet blootgesteld Uitkomst+
- 70. Voorbeeld cohort onderzoek Zijn pati谷nten die van specialit辿 naar generiek antihypertensivum switchen minder therapietrouw? Blootstelling: switch Uitkomst: therapitrouw
- 71. Switchers: 13,6% therapie-ontrouw Niet switchers: 18,7% therapie-ontrouw Van Wijk, Heerdink et al 2006
- 72. Cohort onderzoek Uitkomst- Uitkomst+ Uitkomst- Studie populatie B lootgesteld Niet blootgesteld Uitkomst+
- 73. Case-control studie Studie Populatie Cases Controls Blootgesteld Niet blootgesteld Blootgesteld Niet blootgesteld
- 74. Voorbeeld case-control onderzoek Wat is het risico op fracturen bij gebruik van antipsychotica? Cases: mensen met een heup/femur fractuur Controles: mensen zonder fractuur Blootstelling: antipsychotica
- 75. Hugenholtz, Heerdink et al 2006
- 76. Meijer et al. Arch Int Med 2004
- 77. Grootste gevaar: confounding geassocieerd met de determinant geassocieerd met het eindpunt niet een intermediaire factor determinant eindpunt (bv. alcohol) (bv. MI) confounder (bv. leeftijd)
- 78. 油
- 79. Risk assessment
- 80. 油
- 81. 油
- 82. 油
- 83. 油
- 84. Stelling: Registratie van geneesmiddelen moet zich niet richten op werkzaamheid maar op veiligheid Onderzoek naar veiligheid en werkzaamheid IN DE PRAKTIJK moet verplicht zijn email: e.r.heerdink@uu.nl twitter: @robheerdink www.slideshare.net/robheerdink
- 85. Opdracht Wat is het risico op het krijgen van een ski-ongeluk na het gebruik van alcohol tijdens de lunch? Clinical trial Observationeel cohort onderzoek Case control onderzoek
- 86. Opdracht alcohol & ski谷n Wat is de blootstelling? Wat is de uitkomst? Hoe gaan we dat meten? Wat is het contrast? Wat verwacht je te vinden?
Editor's Notes
- Scok door de wereld Rozen ook doornen Final trigger betekende echter niet het einde
- A cohort study is a study where a group of individuals are followed. The study population is defined on basis on the presence or absence of exposure to a suspected risk factor for a disease. The cohort studies is either classified as a prospective or a retrospective study. The definition is based on the time of occurrence of the disease according to the initiation of the study. In the prospective studies the disease of interest is never occurred at initiation, the exposure are either presence at the beginning of the study or it can occur later. The prospective cohort you have to follow over time. In the retrospective cohort study, all the relevant events disease and exposure have occurred before the initiation of the study. outcome follow- up retrospective/prospective Protocol: study objectives, design choices, performance goals, monitoring and analysis procedures Manual of procedures/log book Centralised training of key personnel
- A cohort study is a study where a group of individuals are followed. The study population is defined on basis on the presence or absence of exposure to a suspected risk factor for a disease. The cohort studies is either classified as a prospective or a retrospective study. The definition is based on the time of occurrence of the disease according to the initiation of the study. In the prospective studies the disease of interest is never occurred at initiation, the exposure are either presence at the beginning of the study or it can occur later. The prospective cohort you have to follow over time. In the retrospective cohort study, all the relevant events disease and exposure have occurred before the initiation of the study. outcome follow- up retrospective/prospective Protocol: study objectives, design choices, performance goals, monitoring and analysis procedures Manual of procedures/log book Centralised training of key personnel