ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt

•Download as PPT, PDF•
•
A
acosar49

PANNKREATİTDE BESLENME

1 of 64
Download to read offline
Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt
Pankreatit • İnsidans: 1-5 /10000 • % 80 hafif , % 20 ciddi • Malnütrisyon oranı %30 • En sık nedenleri: – Alkol – safra taşları – Obesite – Bazı ilaçlar ( valproik asit, sülfonilüreler, tiyazid grubu diüretikler) – viral enfeksiyonlar (hepatit) Meier R, Beglinger C, Layer P, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr 2002; 21:173-83.
Patofizyoloji • Proteolitik enzimlerin (tripsinojen, kimotripsin ve tripsin) intestinal lümen yerine pankreasta aktivasyonu • Pankreas ve peripankreatik dokular sindirilir • Zincirleme daha fazla enzim aktive olup ödem / hemoraji ve proteolizise neden olur Otosindirim
Patofizyoloji • Hafif olgular (%80) kendilerini sınırlarken ciddi olgular SIRS’a neden olular • SIRS ≈ Hipermetabolizma + Hiperkatobolizma • Erken enerji+protein desteğine gereksinim
Bulgular • Hafif ateş • Taşikardi • Hipotansiyon • Bulantı-kusma • Barsak seslerinin azalması yada yokluğu • Epigastriuma lokalize, sırta doğru yayılan öne doğru eğilme ile azalan ağrı
Laboratuvar Bulguları • Serum amilaz ↑ • Lipaz ↑ • Hiperglisemi • Hipokalsemi • Lökositoz • CRP ↑  Nekroz Albumin ↓ ERCP Tomografi
Tedavi • Ağrı için narkotik • Hidrasyon için IV sıvılar • Hafif olgularda dinlendirme • BESLENME
Feeding Analjezi Sedasyon Thromboemboli ted Head of the bed elevated (Yatak başının yükseltilmesi) Ülser proflaksisi Glikoz kontrolu
Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt
2000’ lere Kadar Beslenme Stratejileri • Oral alımın yasaklanması • IV sıvılar • TPN • Pankreasın uyarılmasınınn engellenmesi • Hafif olgularda 3-4 gün içinde oral alıma geçilmesi • Gastrik dekompresyon • Mide içeriğinin uzaklaştırılması ve jejenuma geçişinin engellenmesi 2000’ lerde Paradigma sifti Ciddi olgularda erken enteral nütrisyon
Akut pankreatit Ciddi Form Hafif Form Ranson Belirtileri ≤ 3 CRP < 120 mg/dl APACHE II Skoru ≤ 8 Balthazar’s CT Skoru ≤ 3 Ranson Belirtileri > 3 CRP > 120 mg/dl APACHE II Skoru > 8 Balthazar’s CT Skoru > 3 % 80 % 20 Abou-Assi S, O’Keefe SJ. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition 2002; 18:938-43. mortalite %50-90
RANSON KRİTERLERİ APACHE II SKORLARI MONİTÖRİZASYON
Ranson Kriteleri Yaş >65 BK >16000 Glukoz > 200 mg/dl LDH > 350 ITJ/L AST > 250 U/L Hct > % 10 ↑ Ca < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Base açığı >4 seq 3.Boş. kayıp > 6 L KABULDE 48.SAATTE R<3
APACHE II <8
Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt
Protein • Artmış protein katabolizması • Enerji ve protein gereksinimi sepsis’e benzer • Total serbest aminoasit havuzu NORMALİN %40’ ı glutaminin NORMALİN %15’ i Ciddi AA açığı
Karbonhidrat (KH) • Enteralde KH oranı yüksek (>%60) • Bu hastalarda düşük glikoz toleransı • Hasar nedeniyle insülin sekresyonunda bozulma ve insülin duyarlılığında azalma • TPN’de hiperglisemi ve hiperkapni riski • Aşırı beslenmeden özellikle TPN’de yüksek KH’dan kaçınılmalı
Lipid • Akut pankreatitte genellikle hiperlipidemi görülür • Yüksek trigliserid düzeyleri etyolojik bir faktör olabilirse de, pankreatik hastalığın bir sonucu olarak ortaya çıkar • Formülasyonundaki oranı azaltılarak (<%30) eksokrin sekresyonu uyarmadan ve hastalığın şiddetinide artırmadan lipid kullanmak olasıdır.
Vitamin ve mineraller • Vitamin ve eser element yetersizlikleri görülebilir • Hipokalsemi akut pankreatitte en sık rastlanan (%40- 60) mineral yetersizliğidir Parathormon sekresyonunun azalması Kalsitonin uyarımının artması Nekrozlu alanda kalsiyum birikmesi Hipoalbuminemi Hipomagnazemi BAĞLI gelişebilir
Vitamin ve Mineraller • İdrarda atılıma bağlı hipomagnezemi • Böbrek yetmezliği geliştiğinde hipermagnezemi • Yetersiz alım yada idrarda atılıma bağlı çinko düzeyinde azalma • Alkole bağlı tiamin ve folik asit yetersizliği • Günlük solüsyona gözleme dayalı olarak “recommended daily allowances (RDA)” dozlarında eklenmesi yeterli olup aşırı doz tehlikesi yoktur
Nütrisyonun Amacı • Negatif enerji balansını engellemek • Barsakların morfofonksiyonel özelliklerini korumak • Bakteriyel translokasyonu ve SIRS’ ı önlemek
Kalori ihtiyaçları: 25-30 kcal/kg/gün %40-60 karbohidrat % 20-30 lipid 1.0-1.5 g/kg/gün protein . McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Mar-Apr;30(2):143-56 Hastalığın seyri uzun ve ciddiyeti daha yüksekse erken nütrisyon önerilir Kalori ihtiyaçları
Enteral besi maddelerinin distal jejenumun altından gönderilmemesi ile pankreatik enzim salgılarının uyarılması PANKREASIN DİNLENDİRİLMESİ
‘Pancreatic rest’ • ‘Pankreas sıvısını total hacmini ve onun bikarbonat konsantrasyonunu azaltmadan sadece proteolitik enzim salınımı azaltılması • Düşük osmolaliteli, MCT ve basit proteinler içeren beslenme formülü • Yangısal aktivitenin remisyonunda önemli etmen • Enteral infüzyonu distal jejenuma erken gönderilerek birçok inhibitör peptidlerin salınımının uyarılması JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390
Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt
Akut Pankretitte Beslenme Nasıl Olmalı? Enteral Parenteral Gastral Jejunal Enteral + Parenteral Beslenmeye ne zaman başlanmalı ? Beslenme solusyonlarının içeriği ne olmalı ?
Hangi Hastalar Beslenmeli ? 1. Hafif olgular (R <2, APACHE II <7) BEKLE (7 gün) 2. Şiddetli olgular (R >3, APACHE II >8) EN (12-24 saat) 3. Enteral tolore edemeyenler TPN (5-7 gün) Olgu bazında değerlendirerek;
Enteral Parenteral
• TPN komplikasyonlarını engeller (kateter sepsisi) • Luminal nutrisyon intestinal sağlığı sürdürülmesini sağlar • Splaknik protein sentezini desteklemede enteral AA.ler daha etkin • Enteral beslenme MOF progresyonunu engelleyebilir Orestis Ioannidis JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390. Niçin Enteral ?
Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt
EN vs PN EN N=18 PN N=20 Hastanede kalış süresi (Gün) 40 (25-83) 39 (22-73) YB’da kalış süresi (Gün) 10 (5-21) 12 (5-24) Komplikasyon •Septik 5 10 •Hiperglisemi 4 9 •Pakreas nekrozu 1 4 •Pnömoni 2 4 •Maliyet $ 3 kat fazla Kalfarentzos ve ark.,J Surg, 1997 Ciddi dereceli Akut Pankreatit EN (Semi-elementer Diet, NJ) vs PN Prospektif Randomize Kontrollü Çalışma
EN vs PN Sonuç Mortalite RR 0.40 (CI: 0.2- 0.8) Enfekte Nekroz RR 0.43 (CI:0.2-0.9) Toplam enfeksiyon RR 0.48 (CI:0.3-0.8) MODS RR 0.44 (CI:0.3-0.7) Cerrahi gereklilik RR 0.37 (CI:0.2-0.6) Jafri ve ark.,Gastroentrology, 2008 Ciddi dereceli Akut Pankreatit Erken EN vs PN (Meta-Analiz) 7 Çalışma, 146 hasta EN,167 PN
EN vs PN Komplikasyonlar EN N=35 PN N=35 P değeri Pankreas enfeksiyonu 7 16 0.02 Ekstrapankreatik enfeksiyon 4 11 0.04 Tek organ yetmezliği 4 10 0.08 Multipl Organ Yetmezliği 7 12 0.02 Ölüm 2 12 0.01 Petrov ve ark.,Dig Surg, 2006 Ciddi dereceli Akut Pankreatit EN (Semi-elementer Diet, NJ) vs PN Prospektif Randomize Kontrollü Çalışma 466 Hasta, Ciddi pankreatit =70
Yazar, yıl Sonuç Marik PE ve ark., 2004 EN infeksiyonel komplikasyonları açısından üstün Meier R ve ark, 2006 ESPEN bu hastalarda yüksek enerjili (25-35 kcal/kg), bol proteinli (1-1.5 g/kg), az yağlı (total enerjinin < %30 yağdan gelecek) bir beslenme tedavisini önermektedir. Karbonhidrat miktarı arttırılmakla gerekirse dışarıdan insülin verilmesi ve aşırı beslenmeden kaçınılmasının uygun olacağı belirtilmiştir. EN vs PN
EN vs PN Yazar, yıl Sonuç Açıklama Abou-Assi 2002 EN ‘de süre daha kısa, maliyet daha ucuz, komplikasyonlar daha az Akut pankreatitte EN daha ucuz ve daha güvenli Winsdor AC, 1998 EN’de ciddiyet skorları anlamlı şekilde düzeldi, BT skorları değişmedi. PN grubunda bu parametreler değişmedi EN hastalığın ciddiyetini ve klinik sonuçları düzeltir
EN vs PN Yazar, yıl Sonuç Açıklama Luie BE ve ark, 2005 CRP seviyeleri EN grubunda daha hızlı azalır. maliyeti daha düşüktür. EN grubunda inflamasyon daha hızlı azalır, daha az komplikasyon Gupta R ve ark, 2003 Halsizliğin düzelmesi En grubunda daha hızlıdır. Oksidatif stres ve Komplikasyon oranları aynı Hastanede kalış süresi daha kısadır Ciddi AP’te EN güvenlidir. PN kadar efektiftir ve hastalığın klinik seyrinde yararlı
TPN ve Enteral Beslenmenin Karşılaştırılması Morbidite Mortalite -Hastanede Kalış Cochrane Review.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD002837. doi: 10.1002/14651858.CD002837.pub2. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al- Ansary LA.Intern Med. 2012;51(6):523-30. Epub 2012 Mar 15. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Yi F, e L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, Zhu Y, Xia • 8 Trial toplam 348 hasta • Mortalite • MOF • Sepsis • Hastanede kalış • Cerrahi gereksinimi ENTERAL daha üstün
American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis Scott Tenner , MD, MPH, FACG , John Baillie , MB, ChB, FRCP, FACG , John DeWitt , MD, FACG and Santhi Swaroop Vege , MD, FACG Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–1415 Hafif olgularda B/K yoksa düşük lipit içerikli ORAL alım Ciddi olgularda ENTERAL Zorunluluk yoksa Parenteral yok EN vs PN
Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt
TPN’DE GLUTAMİN İLAVESİNİN ETKİLERİ Yazar, yıl Sonuç Ockenga ve ark., 2002 Glutaminli TPN alanlarda albumin, transferrin, total protein artarken, CRP konsantrasyonu azalmıştır (p< 0.05). İnfeksiyonel komplikasyon glutaminli TPN alan grupta %29, standart TPN alan grupta %36 Beslenme süresi GEREKSİNİMİ çalışma grubunda 10, kontrol grubunda 16 ve yatış süresi çalışma grubunda 21, kontrol grubunda 25 gün (p< 0.05). Hastane maliyeti açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0.05).
Nazojejonal Nazogastrik
Rutin önerilmesi için yeterli veri olmamasına karşın nazogastrik emniyetli ve iyi tolere edilmektedir NJ vs NG Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. JOP. 2008 Jul 10;9(4):440-8.
Nasogastric or nasointestinal feeding in severeacute pancreatitis. Piciucchi M, Merola E, Marignani M, Signoretti M, Valente R, Cocomello L, Baccini F, Panzuto F, Capurso G, Delle Fave G.World J Gastroenterol. 2010 Aug 7;16(29):3692-6. Anlamlı farklıklar saptanmadı N/G yoluyla Enteral pragmatik alternatif yaklaşım olarak gözükmekte NJ vs NG
Toleransı Etkiliyen Etmenler  İnfüzyon seviyesi aşağıda olmalı  Beslenme solüsyonunun içeriği  Elementer / MCT  İleus süresi  Ters orantı  Hastanenin deneyimi  Bireysel varyasyon
Geç dönem Erken dönem Enteral Beslenme Zamanı
Cravo M, Camillo ME, Marques A, et al. Early tube feeding in acute pancreatitis: a prospective study. Clin Nutr. 1989;8:14 4 gün gecikirse PN’a olan avantajı kaybolmakta EN en geç 2.gün içinde başlamalı EN’de Zamanlama TOLERANS 2. gün %92 5. gün %50 6. gün %0
Erken EN vs Geç EN Yazar, yıl Nutrisyona başlama süresi Sonuç Açıklama Oláh et al, 2002 PN erken EN (semptomlardan itibaren 72 saat)ile karşılaştırılması Septik komplikasyonlar En grubunda daha az Erken EN ciidi komplikasyonlardan koruyabilir Kalfarentzos, 1991 Erken(İlk 72 Saatte) başlanaa grup ile geç başlanan grup Erken başlanan grupta mortalite %13 ve komplikasyon %23, diğer grupta mortalite %38 ve komlikasyon %95 Erken enteral başlanması AP mortalitesini ve komplikasyonlarını azaltır
Enteral İçerik
Enteral İçeriklerin Karşılaştırılması Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama Tigeou IE, 2006 Randomize Prospektif kontrollü çalışma Semi elementer ve polimerik formül İki gruptada tolerans iyi. Steatore iki gruptada normalden az. Semi elementer grupta hastanede kalma ve kilo kaybı daha az İki formülde hastalarda iyi tolere edilir. Semi-elementer formillerinin klinik kullanımı daha uygundur Windsor ACJ, 1998 Randomize Klinik çalışma Polimerik formül “osmolite” “fresubin” Enteral beslenmeyi izleyen 7 gün içinde CRP ve APACHE II skorları olumlanmıştır AP’li hastalar NJ tüp ile polimerik formül içeren nutrisyonlarla beslenebilir.
Özel Beslenme Formüllerinin Karşılaştırılması Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama Pearce CB ve ark, 2006 Glutamin, arginini, tributrin ve antioksidanlar 3 günlük beslenme sonucunda CRP seviyelerinde artma vardı Bu yüksek CRP değerleri açıklanamadı Olah A ve ark., 2002 Grup 1: laktobasilus plantarum ile birlikte yulaf lifi Grup 2 (kontrol): İnfekte pankreatik nekroz çalışma grubunda 1/22, kontrol grubunda 7/23. hastanede kalış süresi çalışma grubunda 13.kontrol grubunda 21 L.Plantarum eklenmesi pankreatik abseleri azaltmada etkiliydi.
Özel Beslenme Formüllerinin Karşılaştırılması Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama Lastitiy, 2005 O-3 PUFA (balık yağı) enteral yol O-3 ve O-6 LCPUFA hastaların lipitlerinde anlamlı bir aıtış sağladı AP tedavisinde N-3 PUFA içeren enteral formülün hastanede kalış sürelerini kısaltıcı yararları vardır Kuklinski B ve ark, 1995 Sodyum selenit antioksidan tedavisi Erken selenyum tedavisi mortaliteyi ve komplikasyonları anlamalı azaltı. selenyum tedavisinin başlangıçta yapılması ile kazanç sağlanabilir. PUFA = Poli ansatüre yağ asidi
İmmunomodulan vs Standart Hastanede Kalma YB’da Kalma Mortali te Sayı 1 EN (Arg/Glu) vs EN (Standart) 27.2 38.4 8.6 34.8 % 22.2 % 28.6 16 2 EN (O-3-FA) vs EN (Standart) 13.1 19.3 % 7.1 % 14.2 28 1. Halley ve ark, Hepatogastroentrology, 2001 2. Lasztity ve ark, Clin Nutr, 2005
Enteral Formül için algoritma Ciddi Akut Pankreatit GI fonksiyon normal GI fonksiyon Bozulmuş Polimerik Diet Elementer, semi-elementer diet GI fonksiyon Bozulmuş GI fonksiyon normal Polimerik Diet Elementer, semi-elementer diet
Probiyotik Probiyotik Kontrol p Enfekte nekroz ve abse insidansı 4.5 % 30.4 < 0.02 Hastanede Kalış Süresi 13.7 21.4 Ns Tekrar cerrahi gerekliliği 1 7 <0.02 Olah ve ark.,Br J Surg, 2002 Ciddi dereceli Akut Pankreatit EN 10 g yulaf yağı (β Glukan) ve Laktabasilus plantarum 299,109
Ekolojik Probiyotik N=152 Kontrol N=144 İnfeksiyon Komplikasyonu % 30 % 28 Kolon İskemisi 9 0 Mortalite 24 (% 16) 9 (% 6) Besselin ve ark.,Lancet, 2008 Ciddi dereceli Akut Pankreatit EN Multifibre diet plus ve cornstarch, maltodekstrin ve 4 Laktabasili, 2 Bifidobakteri 1010 , günde 2 kez ↑Fermantasyon ↑ Distansiyon İskemi ?
Ahmad Al Samaraee, Iain J.D. McCallum, Peter E. Coyne Keith Seymour The Surgeon; Volume 8, Issue 2 , Pages 105-110, April 2010 ANLAMLI KATKILARI YOKTUR Prokinetikler Probiyotikler İmmunomodülatörler
l
Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt
1. Pankreatitli hastalar nütrisyon açısından taranmalıdır (Grad B) 2. Hafif ve orta şiddetli olgularda hidrasyon,analjezik ve oral alımın kısıtlanması ve kademeli beslenme (3.günden sonra) (Grad C) 3. Hafif olgularda nütrisyon tedavisi gerekmez (Grad A) 4. Açlık süresi > 5-7 ise nütrisyon tedavisine başlanılmalı Grad:B
5. Şiddetli formunda erken entereal nütrisyon yararlı Grad: A 6. Cerrahi komplikasyon gelişen olgularda beslenme yararlı Grad: B 7. Enteral parenterale tercih edilir en azından uygunsa Grad: A 8. Enteral beslenme fistül gibi komplikasyon gelişen olgulardada endike Grad: C
9. Bolus yerine infüzyon tarzı enteral tercih edilir grad: B 10. NG yeterli NJ mutlak şart değil Grad: B 11. Enteral toleransı artırmak için MCT yağlar tercih edilmeli Grad: B 12. EN Kontrendike ise TPN tercih edilir Grad: A
13. KH kaynağı olarak glikoz ideal Grad: C 14. TPN’e 0.3 mg / kg glutamin eklenilmeli Grad: C 15. TPN’e özgül komplikasyonlardan ve aşırı beslenmeden kaçın Grad: C 16. Kalori: 25–35 kcal/kg/g Protein: 1.2–1.5 g/kg karşılanmalı Grad: B
Çıkarım  Akut pankreatit hipermetabolik ve hiperkatabolik bir durum  Nütrisyon akut pankreatit tedavisinin en önemli komponentlerinden birisidir  Hastalığın şiddeti Ranson ve APACHE II, CRP düzeyi ile izlenmeli  Ciddi olgularda Enteral tercih edilmeli (24-48 saat)  Malnütrisyonlu ciddi olgularda daha erken başlanılmalı NJ’nin / NG’ye anlamlı üstünlük yok  TPN, enteral intoleransında veya kombinasyonda seçenek oluşturmalıdır.
Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt

More Related Content

Akut pankreatitde beslenme Ahmet COŞAR.ppt

  • 2. Pankreatit • İnsidans: 1-5 /10000 • % 80 hafif , % 20 ciddi • Malnütrisyon oranı %30 • En sık nedenleri: – Alkol – safra taşları – Obesite – Bazı ilaçlar ( valproik asit, sülfonilüreler, tiyazid grubu diüretikler) – viral enfeksiyonlar (hepatit) Meier R, Beglinger C, Layer P, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr 2002; 21:173-83.
  • 3. Patofizyoloji • Proteolitik enzimlerin (tripsinojen, kimotripsin ve tripsin) intestinal lümen yerine pankreasta aktivasyonu • Pankreas ve peripankreatik dokular sindirilir • Zincirleme daha fazla enzim aktive olup ödem / hemoraji ve proteolizise neden olur Otosindirim
  • 4. Patofizyoloji • Hafif olgular (%80) kendilerini sınırlarken ciddi olgular SIRS’a neden olular • SIRS ≈ Hipermetabolizma + Hiperkatobolizma • Erken enerji+protein desteğine gereksinim
  • 5. Bulgular • Hafif ateş • Taşikardi • Hipotansiyon • Bulantı-kusma • Barsak seslerinin azalması yada yokluğu • Epigastriuma lokalize, sırta doğru yayılan öne doğru eğilme ile azalan ağrı
  • 6. Laboratuvar Bulguları • Serum amilaz ↑ • Lipaz ↑ • Hiperglisemi • Hipokalsemi • Lökositoz • CRP ↑  Nekroz Albumin ↓ ERCP Tomografi
  • 7. Tedavi • Ağrı için narkotik • Hidrasyon için IV sıvılar • Hafif olgularda dinlendirme • BESLENME
  • 8. Feeding Analjezi Sedasyon Thromboemboli ted Head of the bed elevated (Yatak başının yükseltilmesi) Ülser proflaksisi Glikoz kontrolu
  • 10. 2000’ lere Kadar Beslenme Stratejileri • Oral alımın yasaklanması • IV sıvılar • TPN • Pankreasın uyarılmasınınn engellenmesi • Hafif olgularda 3-4 gün içinde oral alıma geçilmesi • Gastrik dekompresyon • Mide içeriğinin uzaklaştırılması ve jejenuma geçişinin engellenmesi 2000’ lerde Paradigma sifti Ciddi olgularda erken enteral nütrisyon
  • 11. Akut pankreatit Ciddi Form Hafif Form Ranson Belirtileri ≤ 3 CRP < 120 mg/dl APACHE II Skoru ≤ 8 Balthazar’s CT Skoru ≤ 3 Ranson Belirtileri > 3 CRP > 120 mg/dl APACHE II Skoru > 8 Balthazar’s CT Skoru > 3 % 80 % 20 Abou-Assi S, O’Keefe SJ. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition 2002; 18:938-43. mortalite %50-90
  • 12. RANSON KRİTERLERİ APACHE II SKORLARI MONİTÖRİZASYON
  • 13. Ranson Kriteleri Yaş >65 BK >16000 Glukoz > 200 mg/dl LDH > 350 ITJ/L AST > 250 U/L Hct > % 10 ↑ Ca < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Base açığı >4 seq 3.Boş. kayıp > 6 L KABULDE 48.SAATTE R<3
  • 16. Protein • Artmış protein katabolizması • Enerji ve protein gereksinimi sepsis’e benzer • Total serbest aminoasit havuzu NORMALİN %40’ ı glutaminin NORMALİN %15’ i Ciddi AA açığı
  • 17. Karbonhidrat (KH) • Enteralde KH oranı yüksek (>%60) • Bu hastalarda düşük glikoz toleransı • Hasar nedeniyle insülin sekresyonunda bozulma ve insülin duyarlılığında azalma • TPN’de hiperglisemi ve hiperkapni riski • Aşırı beslenmeden özellikle TPN’de yüksek KH’dan kaçınılmalı
  • 18. Lipid • Akut pankreatitte genellikle hiperlipidemi görülür • Yüksek trigliserid düzeyleri etyolojik bir faktör olabilirse de, pankreatik hastalığın bir sonucu olarak ortaya çıkar • Formülasyonundaki oranı azaltılarak (<%30) eksokrin sekresyonu uyarmadan ve hastalığın şiddetinide artırmadan lipid kullanmak olasıdır.
  • 19. Vitamin ve mineraller • Vitamin ve eser element yetersizlikleri görülebilir • Hipokalsemi akut pankreatitte en sık rastlanan (%40- 60) mineral yetersizliğidir Parathormon sekresyonunun azalması Kalsitonin uyarımının artması Nekrozlu alanda kalsiyum birikmesi Hipoalbuminemi Hipomagnazemi BAĞLI gelişebilir
  • 20. Vitamin ve Mineraller • İdrarda atılıma bağlı hipomagnezemi • Böbrek yetmezliği geliştiğinde hipermagnezemi • Yetersiz alım yada idrarda atılıma bağlı çinko düzeyinde azalma • Alkole bağlı tiamin ve folik asit yetersizliği • Günlük solüsyona gözleme dayalı olarak “recommended daily allowances (RDA)” dozlarında eklenmesi yeterli olup aşırı doz tehlikesi yoktur
  • 21. Nütrisyonun Amacı • Negatif enerji balansını engellemek • Barsakların morfofonksiyonel özelliklerini korumak • Bakteriyel translokasyonu ve SIRS’ ı önlemek
  • 22. Kalori ihtiyaçları: 25-30 kcal/kg/gün %40-60 karbohidrat % 20-30 lipid 1.0-1.5 g/kg/gün protein . McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Mar-Apr;30(2):143-56 Hastalığın seyri uzun ve ciddiyeti daha yüksekse erken nütrisyon önerilir Kalori ihtiyaçları
  • 23. Enteral besi maddelerinin distal jejenumun altından gönderilmemesi ile pankreatik enzim salgılarının uyarılması PANKREASIN DİNLENDİRİLMESİ
  • 24. ‘Pancreatic rest’ • ‘Pankreas sıvısını total hacmini ve onun bikarbonat konsantrasyonunu azaltmadan sadece proteolitik enzim salınımı azaltılması • Düşük osmolaliteli, MCT ve basit proteinler içeren beslenme formülü • Yangısal aktivitenin remisyonunda önemli etmen • Enteral infüzyonu distal jejenuma erken gönderilerek birçok inhibitör peptidlerin salınımının uyarılması JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390
  • 26. Akut Pankretitte Beslenme Nasıl Olmalı? Enteral Parenteral Gastral Jejunal Enteral + Parenteral Beslenmeye ne zaman başlanmalı ? Beslenme solusyonlarının içeriği ne olmalı ?
  • 27. Hangi Hastalar Beslenmeli ? 1. Hafif olgular (R <2, APACHE II <7) BEKLE (7 gün) 2. Şiddetli olgular (R >3, APACHE II >8) EN (12-24 saat) 3. Enteral tolore edemeyenler TPN (5-7 gün) Olgu bazında değerlendirerek;
  • 29. • TPN komplikasyonlarını engeller (kateter sepsisi) • Luminal nutrisyon intestinal sağlığı sürdürülmesini sağlar • Splaknik protein sentezini desteklemede enteral AA.ler daha etkin • Enteral beslenme MOF progresyonunu engelleyebilir Orestis Ioannidis JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390. Niçin Enteral ?
  • 31. EN vs PN EN N=18 PN N=20 Hastanede kalış süresi (Gün) 40 (25-83) 39 (22-73) YB’da kalış süresi (Gün) 10 (5-21) 12 (5-24) Komplikasyon •Septik 5 10 •Hiperglisemi 4 9 •Pakreas nekrozu 1 4 •Pnömoni 2 4 •Maliyet $ 3 kat fazla Kalfarentzos ve ark.,J Surg, 1997 Ciddi dereceli Akut Pankreatit EN (Semi-elementer Diet, NJ) vs PN Prospektif Randomize Kontrollü Çalışma
  • 32. EN vs PN Sonuç Mortalite RR 0.40 (CI: 0.2- 0.8) Enfekte Nekroz RR 0.43 (CI:0.2-0.9) Toplam enfeksiyon RR 0.48 (CI:0.3-0.8) MODS RR 0.44 (CI:0.3-0.7) Cerrahi gereklilik RR 0.37 (CI:0.2-0.6) Jafri ve ark.,Gastroentrology, 2008 Ciddi dereceli Akut Pankreatit Erken EN vs PN (Meta-Analiz) 7 Çalışma, 146 hasta EN,167 PN
  • 33. EN vs PN Komplikasyonlar EN N=35 PN N=35 P değeri Pankreas enfeksiyonu 7 16 0.02 Ekstrapankreatik enfeksiyon 4 11 0.04 Tek organ yetmezliği 4 10 0.08 Multipl Organ Yetmezliği 7 12 0.02 Ölüm 2 12 0.01 Petrov ve ark.,Dig Surg, 2006 Ciddi dereceli Akut Pankreatit EN (Semi-elementer Diet, NJ) vs PN Prospektif Randomize Kontrollü Çalışma 466 Hasta, Ciddi pankreatit =70
  • 34. Yazar, yıl Sonuç Marik PE ve ark., 2004 EN infeksiyonel komplikasyonları açısından üstün Meier R ve ark, 2006 ESPEN bu hastalarda yüksek enerjili (25-35 kcal/kg), bol proteinli (1-1.5 g/kg), az yağlı (total enerjinin < %30 yağdan gelecek) bir beslenme tedavisini önermektedir. Karbonhidrat miktarı arttırılmakla gerekirse dışarıdan insülin verilmesi ve aşırı beslenmeden kaçınılmasının uygun olacağı belirtilmiştir. EN vs PN
  • 35. EN vs PN Yazar, yıl Sonuç Açıklama Abou-Assi 2002 EN ‘de süre daha kısa, maliyet daha ucuz, komplikasyonlar daha az Akut pankreatitte EN daha ucuz ve daha güvenli Winsdor AC, 1998 EN’de ciddiyet skorları anlamlı şekilde düzeldi, BT skorları değişmedi. PN grubunda bu parametreler değişmedi EN hastalığın ciddiyetini ve klinik sonuçları düzeltir
  • 36. EN vs PN Yazar, yıl Sonuç Açıklama Luie BE ve ark, 2005 CRP seviyeleri EN grubunda daha hızlı azalır. maliyeti daha düşüktür. EN grubunda inflamasyon daha hızlı azalır, daha az komplikasyon Gupta R ve ark, 2003 Halsizliğin düzelmesi En grubunda daha hızlıdır. Oksidatif stres ve Komplikasyon oranları aynı Hastanede kalış süresi daha kısadır Ciddi AP’te EN güvenlidir. PN kadar efektiftir ve hastalığın klinik seyrinde yararlı
  • 37. TPN ve Enteral Beslenmenin Karşılaştırılması Morbidite Mortalite -Hastanede Kalış Cochrane Review.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD002837. doi: 10.1002/14651858.CD002837.pub2. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al- Ansary LA.Intern Med. 2012;51(6):523-30. Epub 2012 Mar 15. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Yi F, e L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, Zhu Y, Xia • 8 Trial toplam 348 hasta • Mortalite • MOF • Sepsis • Hastanede kalış • Cerrahi gereksinimi ENTERAL daha üstün
  • 38. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis Scott Tenner , MD, MPH, FACG , John Baillie , MB, ChB, FRCP, FACG , John DeWitt , MD, FACG and Santhi Swaroop Vege , MD, FACG Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–1415 Hafif olgularda B/K yoksa düşük lipit içerikli ORAL alım Ciddi olgularda ENTERAL Zorunluluk yoksa Parenteral yok EN vs PN
  • 40. TPN’DE GLUTAMİN İLAVESİNİN ETKİLERİ Yazar, yıl Sonuç Ockenga ve ark., 2002 Glutaminli TPN alanlarda albumin, transferrin, total protein artarken, CRP konsantrasyonu azalmıştır (p< 0.05). İnfeksiyonel komplikasyon glutaminli TPN alan grupta %29, standart TPN alan grupta %36 Beslenme süresi GEREKSİNİMİ çalışma grubunda 10, kontrol grubunda 16 ve yatış süresi çalışma grubunda 21, kontrol grubunda 25 gün (p< 0.05). Hastane maliyeti açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0.05).
  • 42. Rutin önerilmesi için yeterli veri olmamasına karşın nazogastrik emniyetli ve iyi tolere edilmektedir NJ vs NG Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. JOP. 2008 Jul 10;9(4):440-8.
  • 43. Nasogastric or nasointestinal feeding in severeacute pancreatitis. Piciucchi M, Merola E, Marignani M, Signoretti M, Valente R, Cocomello L, Baccini F, Panzuto F, Capurso G, Delle Fave G.World J Gastroenterol. 2010 Aug 7;16(29):3692-6. Anlamlı farklıklar saptanmadı N/G yoluyla Enteral pragmatik alternatif yaklaşım olarak gözükmekte NJ vs NG
  • 44. Toleransı Etkiliyen Etmenler  İnfüzyon seviyesi aşağıda olmalı  Beslenme solüsyonunun içeriği  Elementer / MCT  İleus süresi  Ters orantı  Hastanenin deneyimi  Bireysel varyasyon
  • 46. Cravo M, Camillo ME, Marques A, et al. Early tube feeding in acute pancreatitis: a prospective study. Clin Nutr. 1989;8:14 4 gün gecikirse PN’a olan avantajı kaybolmakta EN en geç 2.gün içinde başlamalı EN’de Zamanlama TOLERANS 2. gün %92 5. gün %50 6. gün %0
  • 47. Erken EN vs Geç EN Yazar, yıl Nutrisyona başlama süresi Sonuç Açıklama Oláh et al, 2002 PN erken EN (semptomlardan itibaren 72 saat)ile karşılaştırılması Septik komplikasyonlar En grubunda daha az Erken EN ciidi komplikasyonlardan koruyabilir Kalfarentzos, 1991 Erken(İlk 72 Saatte) başlanaa grup ile geç başlanan grup Erken başlanan grupta mortalite %13 ve komplikasyon %23, diğer grupta mortalite %38 ve komlikasyon %95 Erken enteral başlanması AP mortalitesini ve komplikasyonlarını azaltır
  • 49. Enteral İçeriklerin Karşılaştırılması Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama Tigeou IE, 2006 Randomize Prospektif kontrollü çalışma Semi elementer ve polimerik formül İki gruptada tolerans iyi. Steatore iki gruptada normalden az. Semi elementer grupta hastanede kalma ve kilo kaybı daha az İki formülde hastalarda iyi tolere edilir. Semi-elementer formillerinin klinik kullanımı daha uygundur Windsor ACJ, 1998 Randomize Klinik çalışma Polimerik formül “osmolite” “fresubin” Enteral beslenmeyi izleyen 7 gün içinde CRP ve APACHE II skorları olumlanmıştır AP’li hastalar NJ tüp ile polimerik formül içeren nutrisyonlarla beslenebilir.
  • 50. Özel Beslenme Formüllerinin Karşılaştırılması Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama Pearce CB ve ark, 2006 Glutamin, arginini, tributrin ve antioksidanlar 3 günlük beslenme sonucunda CRP seviyelerinde artma vardı Bu yüksek CRP değerleri açıklanamadı Olah A ve ark., 2002 Grup 1: laktobasilus plantarum ile birlikte yulaf lifi Grup 2 (kontrol): İnfekte pankreatik nekroz çalışma grubunda 1/22, kontrol grubunda 7/23. hastanede kalış süresi çalışma grubunda 13.kontrol grubunda 21 L.Plantarum eklenmesi pankreatik abseleri azaltmada etkiliydi.
  • 51. Özel Beslenme Formüllerinin Karşılaştırılması Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama Lastitiy, 2005 O-3 PUFA (balık yağı) enteral yol O-3 ve O-6 LCPUFA hastaların lipitlerinde anlamlı bir aıtış sağladı AP tedavisinde N-3 PUFA içeren enteral formülün hastanede kalış sürelerini kısaltıcı yararları vardır Kuklinski B ve ark, 1995 Sodyum selenit antioksidan tedavisi Erken selenyum tedavisi mortaliteyi ve komplikasyonları anlamalı azaltı. selenyum tedavisinin başlangıçta yapılması ile kazanç sağlanabilir. PUFA = Poli ansatüre yağ asidi
  • 52. İmmunomodulan vs Standart Hastanede Kalma YB’da Kalma Mortali te Sayı 1 EN (Arg/Glu) vs EN (Standart) 27.2 38.4 8.6 34.8 % 22.2 % 28.6 16 2 EN (O-3-FA) vs EN (Standart) 13.1 19.3 % 7.1 % 14.2 28 1. Halley ve ark, Hepatogastroentrology, 2001 2. Lasztity ve ark, Clin Nutr, 2005
  • 53. Enteral Formül için algoritma Ciddi Akut Pankreatit GI fonksiyon normal GI fonksiyon Bozulmuş Polimerik Diet Elementer, semi-elementer diet GI fonksiyon Bozulmuş GI fonksiyon normal Polimerik Diet Elementer, semi-elementer diet
  • 54. Probiyotik Probiyotik Kontrol p Enfekte nekroz ve abse insidansı 4.5 % 30.4 < 0.02 Hastanede Kalış Süresi 13.7 21.4 Ns Tekrar cerrahi gerekliliği 1 7 <0.02 Olah ve ark.,Br J Surg, 2002 Ciddi dereceli Akut Pankreatit EN 10 g yulaf yağı (β Glukan) ve Laktabasilus plantarum 299,109
  • 55. Ekolojik Probiyotik N=152 Kontrol N=144 İnfeksiyon Komplikasyonu % 30 % 28 Kolon İskemisi 9 0 Mortalite 24 (% 16) 9 (% 6) Besselin ve ark.,Lancet, 2008 Ciddi dereceli Akut Pankreatit EN Multifibre diet plus ve cornstarch, maltodekstrin ve 4 Laktabasili, 2 Bifidobakteri 1010 , günde 2 kez ↑Fermantasyon ↑ Distansiyon İskemi ?
  • 56. Ahmad Al Samaraee, Iain J.D. McCallum, Peter E. Coyne Keith Seymour The Surgeon; Volume 8, Issue 2 , Pages 105-110, April 2010 ANLAMLI KATKILARI YOKTUR Prokinetikler Probiyotikler İmmunomodülatörler
  • 57. l
  • 59. 1. Pankreatitli hastalar nütrisyon açısından taranmalıdır (Grad B) 2. Hafif ve orta şiddetli olgularda hidrasyon,analjezik ve oral alımın kısıtlanması ve kademeli beslenme (3.günden sonra) (Grad C) 3. Hafif olgularda nütrisyon tedavisi gerekmez (Grad A) 4. Açlık süresi > 5-7 ise nütrisyon tedavisine başlanılmalı Grad:B
  • 60. 5. Şiddetli formunda erken entereal nütrisyon yararlı Grad: A 6. Cerrahi komplikasyon gelişen olgularda beslenme yararlı Grad: B 7. Enteral parenterale tercih edilir en azından uygunsa Grad: A 8. Enteral beslenme fistül gibi komplikasyon gelişen olgulardada endike Grad: C
  • 61. 9. Bolus yerine infüzyon tarzı enteral tercih edilir grad: B 10. NG yeterli NJ mutlak şart değil Grad: B 11. Enteral toleransı artırmak için MCT yağlar tercih edilmeli Grad: B 12. EN Kontrendike ise TPN tercih edilir Grad: A
  • 62. 13. KH kaynağı olarak glikoz ideal Grad: C 14. TPN’e 0.3 mg / kg glutamin eklenilmeli Grad: C 15. TPN’e özgül komplikasyonlardan ve aşırı beslenmeden kaçın Grad: C 16. Kalori: 25–35 kcal/kg/g Protein: 1.2–1.5 g/kg karşılanmalı Grad: B
  • 63. Çıkarım  Akut pankreatit hipermetabolik ve hiperkatabolik bir durum  Nütrisyon akut pankreatit tedavisinin en önemli komponentlerinden birisidir  Hastalığın şiddeti Ranson ve APACHE II, CRP düzeyi ile izlenmeli  Ciddi olgularda Enteral tercih edilmeli (24-48 saat)  Malnütrisyonlu ciddi olgularda daha erken başlanılmalı NJ’nin / NG’ye anlamlı üstünlük yok  TPN, enteral intoleransında veya kombinasyonda seçenek oluşturmalıdır.